季 翔，張 霞，馮慧俊

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241001)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)是免疫性炎癥性疾病，可影響全身多個(gè)器官，其中心血管最常受累[1]。肺動(dòng)脈高壓(pulmonary hypertension,PH)是SLE心臟受累常見的并發(fā)癥[2],是否合并PH是影響其病死率的主要因素。研究表明右心室功能決定疾病的預(yù)后，因此早期準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)右心功能的改變，有利于疾病的及時(shí)治療。二維斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(two-dimensional speckle-tracking imaging,2D-STI)通過追蹤超聲波反射和散射產(chǎn)生的斑點(diǎn)回聲，提取心肌變形的相關(guān)信息，可早期準(zhǔn)確評(píng)價(jià)右心室功能。因此本研究通過2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)SLE患者的右心室收縮功能。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月～2020年3月在弋磯山醫(yī)院診斷為SLE的患者79例及健康志愿者39例,共118例。所有患者臨床診斷均滿足SLE國際臨床協(xié)作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],PH診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年英國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(BSE)超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)PH指南[4],即當(dāng)肺動(dòng)脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)≥35 mmHg時(shí)診斷為PH。排除標(biāo)準(zhǔn):①左心室擴(kuò)大(男性左心室內(nèi)徑>55 mm,女性左心室內(nèi)徑>52 mm)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%;②其他心臟疾病如心肌病、冠心病等;③影響心肌收縮功能的心外疾病,如高血壓、糖尿病等;④不能配合檢查;⑤超聲圖像欠佳患者。

將SLE患者分為兩組:A組為SLE無PH者36例，其中男4例，女32例,年齡26～59歲，平均年齡(42.67±8.58)歲；B組為SLE合并PH者43例,其中男4例,女39例，年齡24～58歲，平均年齡(41.49±8.28)歲。39例健康志愿者為對(duì)照組C組，性別、年齡與SLE組相匹配，男4例，女35例，年齡26～57歲，平均年齡(41.72±8.11)歲。

1.2 儀器與方法 采用Philips EPIQ 7C超聲診斷儀，S5-1 探頭，頻率 1～5 MHz；配備 Qlab 10.5工作站。受檢者為左側(cè)臥位,并同時(shí)記錄胸導(dǎo)聯(lián)心電圖。采用美國超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)(ASE)2018年推薦的右心室常規(guī)超聲測(cè)量指標(biāo)[5]:在左心室長軸觀測(cè)量右心室舒張末期前壁厚度(RVWT)，右心室舒張末期橫徑(RVEDD)、右心室舒張末期面積(RVEDA)、右心室收縮末期面積(RVESA)在心尖四腔觀測(cè)量，右心室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC)=(RVEDA-RVESA)/RVEDA×100%，根據(jù)身高、體質(zhì)量計(jì)算出體表面積(BSA)，BSA計(jì)算公式:BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+ 0.0128×體質(zhì)量(kg)-0.1529，并將右心室常規(guī)指標(biāo)通過BSA標(biāo)化，獲得標(biāo)化后指標(biāo)右心室舒張末期橫徑指數(shù)(RVEDDI)；組織多普勒測(cè)量三尖瓣環(huán)收縮期峰值速度(S′)；三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE)通過M超測(cè)量；PASP通過三尖瓣返流峰值流速及壓差來估算。

2D-STI指標(biāo):獲取以右心室為主的心尖四腔觀二維動(dòng)態(tài)圖像，取3個(gè)連續(xù)的心動(dòng)周期,用QLAB工作站中的aCMQ分析,手動(dòng)描繪右心室壁區(qū)域,軟件自動(dòng)獲得右心室縱向應(yīng)變曲線,得到右心室整體縱向應(yīng)變(RVGLS)值。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料比較

2.2 超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)比較 A組RVGLS絕對(duì)值較C組減小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他指標(biāo)在兩組的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組RVWT、RVEDDI及PASP值較C組增大，B組S′、TAPSE、FAC及RVGLS絕對(duì)值較C組減小，B組RVWT、PASP較A組增大，B組TAPSE、RVGLS絕對(duì)值較A組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2、圖1。

表2 各組超聲心動(dòng)圖數(shù)據(jù)比較

A：C組的心尖四腔心切面縱向應(yīng)變曲線；B：A組的心尖四腔心切面縱向應(yīng)變曲線；C：B組的心尖四腔心切面縱向應(yīng)變曲線。

2.3 相關(guān)性分析 SLE患者的RVGLS絕對(duì)值與PASP呈負(fù)相關(guān)(r=-0.765)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

SLE是一種多發(fā)于青年女性的自身免疫性疾病,其心臟受累起病隱匿，早期診斷困難。PH是SLE患者的常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致心臟右心功能受損加重的重要因素，研究表明合并PH的SLE患者的兩年病死率超過50%，且病程越長，患者合并PH的可能性越大[6],嚴(yán)重危及著人類的身體健康。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)無PH的SLE患者右心收縮功能常規(guī)指標(biāo)變化不明顯，是由于早期SLE患者右心構(gòu)型無明顯變化，常規(guī)超聲心動(dòng)圖不能發(fā)現(xiàn)細(xì)小變化；然而合并PH的SLE患者右心收縮功能常規(guī)指標(biāo)減退，和既往研究結(jié)果[1,6-7]一致，SLE并發(fā)PH時(shí)，肺動(dòng)脈的持續(xù)性收縮、重構(gòu),導(dǎo)致右心室代償性擴(kuò)大、右心室游離壁增厚，當(dāng)PASP繼續(xù)增高，最終導(dǎo)致常規(guī)超聲指標(biāo)S′、TAPSE及FAC下降，即右心室整體收縮功能下降。右心室形態(tài)不規(guī)則，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,常規(guī)二維超聲不能較早發(fā)現(xiàn)右心功能異常。既往研究表明[8]右心功能與疾病的嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，故早期發(fā)現(xiàn)SLE患者右心功能的變化具有重要臨床意義。

2D-STI技術(shù)通過追蹤感興趣區(qū)域內(nèi)心肌聲學(xué)斑點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)反映心肌的應(yīng)變和應(yīng)變率來評(píng)價(jià)心臟功能,無角度依賴性，重復(fù)性較高,可以更加早期、精確地對(duì)心室功能進(jìn)行定量評(píng)價(jià)[9]，并且2D-STI的縱向應(yīng)變作為左心室收縮功能評(píng)價(jià)指標(biāo)已經(jīng)納入2015年ASE指南[10]。既往有學(xué)者應(yīng)用2D-STI評(píng)價(jià)SLE患者的左心室收縮功能變化情況[11-12]，也均能較早期、可靠地反映左心室收縮功能的變化情況。由于右心室心肌長軸收縮對(duì)總的右心室射血能力的貢獻(xiàn)占到80%,右心室游離壁的縱向應(yīng)變較心肌其他方向的應(yīng)變更加敏感地反映心血管疾病發(fā)病早期心內(nèi)膜下微循環(huán)改變，故2D-STI的定量指標(biāo)RVGLS可以作為評(píng)價(jià)右心室收縮功能的早期可靠指標(biāo)[13]。因此本研究通過2D-STI技術(shù)評(píng)價(jià)了SLE患者的右心室收縮功能指標(biāo)RVGLS的變化情況。研究結(jié)果顯示合并PH的SLE組患者RVGLS絕對(duì)值較對(duì)照組及無PH的SLE組患者減小，無PH的SLE組患者RVGLS絕對(duì)值較對(duì)照組減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。表明SLE組患者在無PH時(shí)即出現(xiàn)右心室收縮功能減退，由于SLE患者免疫與炎癥反應(yīng)引起免疫復(fù)合物的沉積,激活補(bǔ)體產(chǎn)生全身周圍血管炎，故早期SLE患者已經(jīng)影響心內(nèi)膜下微循環(huán)供血，導(dǎo)致RVGLS絕對(duì)值減小，右心室收縮功能受損；而隨著病程的進(jìn)展，PASP逐漸增高,右心室后負(fù)荷隨之加重,肺血管順應(yīng)性降低，右心室擴(kuò)大、右心室壁增厚,導(dǎo)致右心室心肌缺血加重，RVGLS絕對(duì)值進(jìn)一步減小，而PASP與RVGLS絕對(duì)值呈中度負(fù)相關(guān)(r=-0.76)，與張賀彬等研究結(jié)果一致[14]。

由于本次研究病例數(shù)有限，未將SLE患者病程納入?yún)⒖贾笜?biāo)，故將在后續(xù)加大樣本量，以便更好地指導(dǎo)臨床治療。

綜上所述，未合并PH的SLE患者右心室收縮功能已經(jīng)受損，合并PH會(huì)加重SLE患者右心室收縮功能受損程度，2D-STI可以早期、準(zhǔn)確、定量評(píng)價(jià)SLE患者右心室收縮功能，可為臨床早期診治提供依據(jù)，值得推廣。