戴曉英，馬紅梅，倪 玲，宋小玲，李玉娟，劉金花，許亞軍

(1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是以多種自身抗體導(dǎo)致靶器官損害為特點(diǎn)的累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)、心肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等多個(gè)臟器和系統(tǒng)的自身免疫性炎癥性結(jié)締組織病[1]，多發(fā)于中青年女性[2]，我國SLE發(fā)病率約為79/10萬[3]。SLE的治療與認(rèn)知因素相關(guān)，教育及自我管理對該病的治療和降低復(fù)發(fā)率具有重要意義[4]，故本研究主要探討認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy，CBT)聯(lián)合聚焦解決模式(solution focused approach，SFA)對女性SLE的疾病活動(dòng)度改善狀況，為SLE的臨床治療和護(hù)理提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，選取2017～2019年在弋磯山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科進(jìn)行治療的SLE女性住院患者，共計(jì)140例，按照隨機(jī)對照原則分為對照組和研究組，每組各70例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)的《SLE診斷及治療指南》。②患者或家屬對治療方案知情同意并簽字；③資料完整，患者檢查治療配合。

1.2 分組 依據(jù)世界衛(wèi)生組織的年齡劃分新標(biāo)準(zhǔn)，對照組和研究組分別分為青少年(44歲及以下)、中年(45～59歲)、老年(60歲以上)，對照組各亞組人數(shù)分別為35、26和9例，研究組各亞組人數(shù)分別為40、22和8例。依據(jù)住院日期對照組和研究組分別分為≤7 d、8～14 d及≥15 d，對照組各亞組人數(shù)分別為10、29和31例，研究組各亞組人數(shù)分別為11、40和19例。

1.3 干預(yù)方法 成立專項(xiàng)護(hù)理小組，包括主治醫(yī)師以上2名、心理咨詢師1名、護(hù)士長1名和責(zé)任護(hù)士9名，成員具備5年及以上風(fēng)濕免疫科相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。對照組進(jìn)行SLE的常規(guī)治療和護(hù)理，研究組在此基礎(chǔ)上實(shí)施CBT聯(lián)合SFA。干預(yù)時(shí)間為入院后第1天開始，每日探望患者時(shí)進(jìn)行有針對性的CBT聯(lián)合SFA，每次30～60 min，每周3次，重復(fù)上述干預(yù)模式直至患者出院。

CBT的實(shí)施內(nèi)容[5-6]：①了解焦點(diǎn)問題的治療方法；②識別自動(dòng)思維與放松訓(xùn)練；③對抗歪曲認(rèn)知與焦慮/抑郁分級；④改變歸因方式與任務(wù)分解；⑤發(fā)現(xiàn)核心信念與積極意向；⑥復(fù)習(xí)、目標(biāo)和計(jì)劃、應(yīng)對挫折和預(yù)防復(fù)發(fā)。SFA包含以下步驟[7]：①描述問題。與患者建立良好關(guān)系，引導(dǎo)講述心理感受及焦點(diǎn)問題，回憶處理應(yīng)對方法及體驗(yàn)。②構(gòu)建目標(biāo)。明確自己最想解決的問題及目標(biāo)。③探查例外。探討成功體驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)解決問題的優(yōu)勢資源以及有效方法。④給予反饋。給予激勵(lì)，引導(dǎo)前進(jìn)。⑤評價(jià)進(jìn)步。給予肯定和表揚(yáng)，制定新目標(biāo)。本研究干預(yù)方法是聯(lián)合CBT與SFA，以CBT的6個(gè)階段為實(shí)施內(nèi)容，借助SFA的5大步驟，形成干預(yù)模型，逐步干預(yù)女性SLE患者的主要癥狀及問題，每次干預(yù)前，重點(diǎn)檢驗(yàn)上輪的干預(yù)效果。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 采用SLE疾病活動(dòng)度評分2000(systemic lupus erythematosus disease activity index 2000,SLEDAI-2000)評估疾病的活動(dòng)性[8]。對照組和研究組在入院和出院時(shí)均進(jìn)行SLEDAI評分評價(jià)SLE的活動(dòng)度，分析SLEDAI評分在對照組和研究組間以及亞組間的變化。

2 結(jié)果

2.1 對照組與研究組一般情況比較 140例SLE患者平均年齡為(43.14±14.06)歲，病程長為(13.55±5.51)d，入院時(shí)SLEDAI總均分為(11.80±6.13)分。結(jié)果顯示，對照組與研究組在年齡(包括青少年、中年及老年)、受教育程度、是否首診及住院時(shí)間(包括≤7 d、8～14 d及≥15 d)上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 對照組和研究組一般情況比較

2.2 不同年齡段及受教育程度患者入院與出院時(shí)SLEDAI評分比較 對照組和研究組出院時(shí)SLEDAI總均分分別低于入院時(shí)(P<0.05)，但兩組間SLEDAI總均分變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組和研究組不同年齡段患者出院時(shí)SLEDAI得分均低于入院時(shí)(P<0.05)，但研究組中年患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組不同受教育程度患者入院時(shí)SLEDAI得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同受教育程度患者出院時(shí)SLEDAI得分均低于入院時(shí)(P<0.05)，但受教育程度為初中的患者SLEDAI得分下降幅度高于受教育程度為高中以上(P<0.05)；研究組不同受教育程度患者出院時(shí)SLEDAI得分均低于入院時(shí)(P<0.05)，但不同受教育程度患者SLEDAI得分下降幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組受教育程度為高中以上患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同年齡段及受教育程度患者入院與出院時(shí)SLEDAI評分比較

2.3 是否首診及不同住院時(shí)間患者入院與出院時(shí)SLEDAI評分比較 結(jié)果顯示，對照組和研究組是否首診患者出院時(shí)SLEDAI得分均低于入院時(shí)(P<0.05)，但研究組首診患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對照組不同住院時(shí)間患者出院時(shí)SLEDAI得分均低于入院時(shí)(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組不同住院時(shí)間患者入院時(shí)SLEDAI得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不同住院時(shí)間患者出院時(shí)SLEDAI得分均低于入院時(shí)(P<0.05)，但住院時(shí)間≤7 d和≥15 d患者SLEDAI得分下降幅度高于住院時(shí)間8～14 d患者(P<0.05)。研究組住院時(shí)間≤7 d患者SLEDAI得分下降幅度高于對照組(P<0.05)，其他組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 是否首診及不同住院時(shí)間患者入院與出院時(shí)SLEDAI評分比較

3 討論

SLE的活動(dòng)度主要從臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果兩個(gè)方面進(jìn)行判斷，SLEDAI由9個(gè)系統(tǒng)的24項(xiàng)指標(biāo)組成，其中16項(xiàng)是臨床指標(biāo)，9項(xiàng)是實(shí)驗(yàn)室結(jié)果指標(biāo)，目前臨床已廣泛使用，能較為完整和準(zhǔn)確地反映SLE的活動(dòng)度及治療效果，故本研究選用SLEDAI作為衡量女性SLE患者疾病活動(dòng)度和治療效果的評價(jià)指標(biāo)。CBT對很多疾病具備治療效果，目前研究發(fā)現(xiàn)CBT對SLE患者的心理狀況、健康行為等具備改善作用[9]，但這些研究未聚焦在CBT對SLE疾病活動(dòng)度的改善。研究證實(shí)SFA對各類人群心理健康存在積極作用[10]，其與CBT一樣，研究未聚焦對SLE疾病活動(dòng)度的改善。本研究聯(lián)合CBT與SFA，并對干預(yù)方法進(jìn)行相關(guān)設(shè)計(jì)，優(yōu)劣互補(bǔ)，從而達(dá)到對女性SLE患者疾病活動(dòng)度的改善。

在年齡、受教育程度、是否首診、住院時(shí)間以及入院SLEDAI評分上，對照組與研究組無差異，故對照組與研究組出院SLEDAI評分的差異可以作為衡量SLE活動(dòng)度和治療效果的評價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示CBT聯(lián)合SFA對整體女性SLE患者的疾病活動(dòng)度改善效果不明顯，SLE與很多心身疾病較為相似，心理干預(yù)對包括SLE在內(nèi)的很多心身疾病的存在一定治療作用，其治療結(jié)果多局限在對某些心理癥狀的改善，而對疾病的活動(dòng)度和某些軀體癥狀的改善作用多不明確[11]。表2結(jié)果顯示CBT聯(lián)合SFA對中年或高中以上女性SLE患者疾病活動(dòng)度的改善效果比常規(guī)治療和護(hù)理效果好，而對其他年齡段或受教育程度水平低的女性SLE患者的疾病活動(dòng)度的改善效果不明顯。可能因中年或受教育程度高的女性知識、領(lǐng)悟、言語理解、表達(dá)、概念形成等認(rèn)知功能較為完善，更易接受科學(xué)觀念改善自身癥狀或/及情緒，從而達(dá)到治療目的[12]。

表3結(jié)果說明CBT聯(lián)合SFA對首診女性SLE患者疾病活動(dòng)度的改善比常規(guī)治療和護(hù)理效果好，而對非首診患者效果不明顯。其原因主要可能為：①首診患者疾病的活動(dòng)度較非首診患者輕，較易通過相關(guān)治療進(jìn)行改善；②首診患者的某些心理癥狀(抑郁、焦慮、強(qiáng)迫等)與認(rèn)知功能關(guān)系密切，較易被改善[13]，而非首診的SLE患者經(jīng)過多次治療，疾病遷延不愈乃至疾病的活動(dòng)度增加，喪失治療信心，治療依從性較低，觀念固化，因此心理干預(yù)對其疾病的活動(dòng)度改善效果不明顯。同時(shí)CBT聯(lián)合SFA對住院時(shí)間≤7 d女性SLE患者的改善效果比常規(guī)治療和護(hù)理效果好，而對住院時(shí)間≥8 d的患者效果不明顯，可能因?yàn)樽≡簳r(shí)間≤7 d SLE患者的疾病活動(dòng)度低，因此臨床的治療效果較好，CBT聯(lián)合SFA較易治改善SLE患者的疾病活動(dòng)度。

SLE的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，目前普遍認(rèn)為是在遺傳、免疫、感染、環(huán)境等多種因素的共同作用下，組織細(xì)胞的結(jié)構(gòu)改變，或者免疫活性細(xì)胞突變導(dǎo)致自身耐受性喪失及機(jī)體免疫平衡破壞，CBT聯(lián)合SFA對部分女性SLE患者(中年、高中以上、首診以及住院時(shí)間≤7 d的患者)疾病活動(dòng)度的改善可能為心理干預(yù)改善了該類患者的認(rèn)知及心理狀態(tài)，進(jìn)一步幫助機(jī)體的重建自身耐受性及免疫平衡[14]，因而改善了SLE患者的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果[15]。而CBT聯(lián)合SFA對整體女性SLE患者的自身耐受性及機(jī)體免疫平衡重建是有限的，因而對整體女性SLE患者的疾病活動(dòng)度改善效果不明顯。

綜上所述，CBT聯(lián)合SFA對整體女性SLE患者疾病活動(dòng)度改善效果不明顯，而對中年、高中以上、首診以及住院時(shí)間≤7 d的女性SLE患者的疾病活動(dòng)度有明顯的改善作用，其具體作用機(jī)制尚待進(jìn)一步研究，尤其心理作用的中介機(jī)制將作為后續(xù)研究的重點(diǎn)。