梁才干 莫 泉 覃華強(qiáng) 阮 響 李寶嘉 林子同

(廣東省懷集縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 肇慶 526400)

重型顱腦損傷的死亡率高達(dá)30%～40%，是神經(jīng)外科常見(jiàn)創(chuàng)傷性疾病，盡管臨床醫(yī)療水平有了很大的提高，但重型顱腦損傷的治療效果仍不能令人滿(mǎn)意，大多預(yù)后不良，且有較多長(zhǎng)期處于植物生存狀態(tài)。本病由外傷所致顱內(nèi)血腫，常因繼發(fā)顱內(nèi)壓升高、腦能量代謝紊亂、腦組織腫脹等，導(dǎo)致殘疾或死亡[1]。因此，早期的病情評(píng)估及針對(duì)性治療至關(guān)重要，及時(shí)解除血腫壓迫，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦生理病理變化，抑制繼發(fā)病變的發(fā)生，是改善預(yù)后的重要手段。當(dāng)前臨床對(duì)重型顱腦損傷監(jiān)測(cè)以體格檢查結(jié)合影像學(xué)檢查為主，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性腦損傷的病理生理變化[2]。多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測(cè)平臺(tái)是近年來(lái)神經(jīng)外科ICU使用的新型監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，結(jié)合了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)、腦血流監(jiān)測(cè)、腦微透析及腦電圖監(jiān)測(cè)等多種手段，能夠從多角度、多層次評(píng)估顱內(nèi)壓、腦血流、腦代謝等指標(biāo)，指導(dǎo)臨床的治療和預(yù)后評(píng)估[3]。本研究進(jìn)一步分析多模態(tài)監(jiān)測(cè)治療重型顱腦損傷效果，現(xiàn)具體匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月～2019年1月在我院ICU治療的70例重型顱腦損傷患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各35例。觀察組男19例，女16例；年齡24～68歲，平均年齡(41.5±11.2)歲；受傷至入院時(shí)間(1.5±0.8)h；GCS評(píng)分(6.4±1.2)分；ISS評(píng)分(26.7±9.0)分。對(duì)照組男20例，女15例；年齡23～65歲，平均年齡(40.9±10.7)歲；受傷至入院時(shí)間(1.4±0.9)h；GCS評(píng)分(6.2±1.1)分；ISS評(píng)分(26.5±9.3)分。所有患者均經(jīng)頭顱CT檢查確診為重型顱腦損傷，2005版損傷嚴(yán)重評(píng)分(AIS2005-ISS)>16分；損傷類(lèi)型：?jiǎn)伟l(fā)腦挫裂傷7例，多發(fā)腦挫裂傷11例，彌漫性軸索損傷14例，腦室出血6例，硬腦膜下血腫15例，硬腦膜外血腫13例，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血14例；排除雙側(cè)瞳孔散大頻死者、有嚴(yán)重心肺肝腎病史者。比較兩組患者的年齡、性別、入院時(shí)間、GCS評(píng)分及ISS評(píng)分等無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

兩組入院后均根據(jù)常規(guī)診療程序進(jìn)行處理，即按照CRASH PLAN的順序進(jìn)行檢查，創(chuàng)建綠色通道，行一體化急救，保持呼吸道暢通，輸液輸血，監(jiān)測(cè)心功能，控制出血，并根據(jù)顱腦創(chuàng)傷治療指南和高級(jí)生命支持指南進(jìn)行復(fù)蘇處理，早期診斷后去除顱內(nèi)血腫、氣管插管機(jī)械通氣、維持PaO2在80～100mmHg，SaO2>93%，PaCO2在34～40mmHg；抬高床頭30°，控制體溫在35℃～37℃，早期24h內(nèi)使用瑞芬太尼鎮(zhèn)靜，使用丙戊酸鈉預(yù)防癲癇治療1周，維持有效血容量，若Hb<100mg/L則輸注濃縮紅細(xì)胞[4]。對(duì)照組常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，包括監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、尿量、體溫等，每日抽血監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治?、肝腎功能以及尿常規(guī)等。觀察組給予多模態(tài)監(jiān)測(cè)：(1)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：選擇額角側(cè)腦室穿刺部位，顱骨鉆孔，挑開(kāi)硬腦膜，在腦室內(nèi)置入顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)探頭，開(kāi)顱手術(shù)者直接在硬腦膜下放置探頭[5]；(2)腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)：在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的同樣位置，置入導(dǎo)絲及導(dǎo)管鞘至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，拔出導(dǎo)絲，置入腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)探頭，待探頭參數(shù)穩(wěn)定1h后開(kāi)始持續(xù)監(jiān)測(cè)[6]；(3)腦血流監(jiān)測(cè)：使用選擇TCD儀在顳窗和枕窗位置分別探測(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、大腦中動(dòng)脈(MCA)、大腦后動(dòng)脈(PCA)、基底動(dòng)脈(BA)、椎動(dòng)脈(VA)血流速度，每日測(cè)量1次。

1.3 觀察指標(biāo)

測(cè)定治療前及治療72h后的腦氧分壓值和顱內(nèi)壓值；統(tǒng)計(jì)治療1周后的甘露醇用量；測(cè)定治療1周后的腦血流速度變化，包括MCA、PCA、ACA、VA、BA[7]。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治療后6個(gè)月根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)判定療效，死亡1分，植物生存2分，重殘3分，中殘4分，良好5分，GOS評(píng)分≥3分為預(yù)后良好，反之為預(yù)后差[8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及治療后72h的腦氧分壓值和顱內(nèi)壓值變化

表1 兩組患者治療前及治療后72h的腦氧分壓值和顱內(nèi)壓值變化

2.2 兩組患者治療后1周的甘露醇用量比較

觀察組為(144.2±33.8)g，明顯低于對(duì)照組的(246.5±43.6)g，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者治療后1周的腦血流速度比較

表2 兩組患者治療后1周的腦血流速度比較

2.4 兩組患者療效比較

表3 兩組患者療效比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷常因顱內(nèi)血腫及繼發(fā)腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而影響腦血流的調(diào)節(jié)功能，造成腦血流動(dòng)力學(xué)障礙，腦組織缺血缺氧，可繼發(fā)腦細(xì)胞凋亡、腦腫脹，甚至腦疝，導(dǎo)致患者死亡。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)是重要的病情評(píng)估手段，但僅能反映顱內(nèi)容積的平衡情況，無(wú)法反映腦代謝、腦血流情況，尤其是去骨瓣減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓大多不高，對(duì)于診斷有無(wú)繼發(fā)性損傷的效果較差，因此需要整合其他監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[9]。

多模態(tài)監(jiān)測(cè)結(jié)合了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦組織氧監(jiān)測(cè)、腦血流監(jiān)測(cè)、腦電監(jiān)測(cè)等，能夠從多角度、多層面監(jiān)測(cè)顱腦功能狀態(tài)變化，反映病理生理的動(dòng)態(tài)變化，從而準(zhǔn)確評(píng)估療效、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)能夠直接反映局部腦氧水平，間接評(píng)估腦組織代謝情況。當(dāng)腦組織氧分壓<15 mmHg時(shí)提示腦缺血缺氧，若處于10～15mmHg則病死率較高[10]。經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測(cè)腦血流具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，能提供腦血流速度、腦血流方向、腦血流阻力、腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能等腦血流動(dòng)力學(xué)信息，能夠判斷有無(wú)腦血管狹窄、痙攣，判斷腦充血、腦死亡等。因此，通過(guò)多模態(tài)監(jiān)測(cè)能夠動(dòng)態(tài)反映重型顱腦損傷的病情變化，及時(shí)調(diào)整臨床治療方案，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向治療，有助于病情的早期緩解，改善預(yù)后。

綜上所述，多模態(tài)監(jiān)測(cè)治療重型顱腦損傷效果確切，能準(zhǔn)確反映腦組織壓力、血流、代謝等變化，為臨床治療提供了準(zhǔn)確信息，促進(jìn)預(yù)后的改善，值得在臨床推廣使用。