馮 鈺,饒 琳，喬 潔*

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院護(hù)理部，上海 200030)

新藥臨床試驗(yàn)驗(yàn)證藥品的安全性和有效性，是藥品研發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其結(jié)果決定了新藥是否能通過(guò)監(jiān)管部門(mén)的審查并順利上市。臨床試驗(yàn)是一個(gè)復(fù)雜的工程，需要各關(guān)聯(lián)組織的積極配合才能高效地完成。臨床研究協(xié)調(diào)員(clinical research coordinator,CRC)作為申辦方和研究機(jī)構(gòu)的協(xié)助者，在臨床試驗(yàn)的整個(gè)運(yùn)行過(guò)程中起著重要的橋梁作用[1]。

CRC這一職業(yè)最早出現(xiàn)于20世紀(jì)80年代的美國(guó)，主要負(fù)責(zé)對(duì)臨床試驗(yàn)進(jìn)行全過(guò)程協(xié)調(diào)[2]。中國(guó)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟2015年制訂的《臨床研究協(xié)調(diào)員(CRC)行業(yè)指南(試行)》，將CRC定義為：經(jīng)主要研究者授權(quán)，在臨床試驗(yàn)中協(xié)助研究者進(jìn)行非醫(yī)學(xué)性判斷的相關(guān)事務(wù)性工作的人員，是臨床試驗(yàn)的參與者、協(xié)調(diào)者[3]。CRC作為申辦者、研究者、受試者三者的聯(lián)絡(luò)中心[4]，協(xié)助申辦者進(jìn)行質(zhì)量控制，輔助研究者確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，保護(hù)受試者權(quán)益不受損害[5]。在歐美一些發(fā)達(dá)國(guó)家，CRC早已成為高質(zhì)量臨床試驗(yàn)不可或缺的一部分[6]，近年來(lái)我國(guó)臨床試驗(yàn)中配備CRC的情況也越來(lái)越普遍。因此，CRC隊(duì)伍的工作狀態(tài)對(duì)臨床試驗(yàn)的成敗有著舉足輕重的影響。作者擬通過(guò)對(duì)復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院CRC進(jìn)行調(diào)查，分析CRC工作中存在的問(wèn)題，探索CRC管理模式的優(yōu)化方案，為提高CRC隊(duì)伍的整體素質(zhì)和工作效率提出可行的建議。

1 資料和方法

1.1 基本情況 本院是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)直屬的，集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，是我國(guó)成立最早的腫瘤?？漆t(yī)院之一。本院醫(yī)師除完成日常診療、教學(xué)、科研任務(wù)外，還需承擔(dān)有關(guān)藥物臨床試驗(yàn)的工作，這也是研究型醫(yī)院的重要任務(wù)之一。本院2018年度新增臨床試驗(yàn)200多項(xiàng)，范圍涵蓋Ⅰ期～Ⅳ期臨床研究，各個(gè)試驗(yàn)均配備專職CRC。

1.2 藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)現(xiàn)行CRC管理模式 本院藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱機(jī)構(gòu))一直在探索對(duì)CRC的管理模式，近年來(lái)主要成效有：(1)建立制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序(standard operation procedure,SOP)；(2)建立現(xiàn)場(chǎng)管理組織(site management organization，SMO)優(yōu)選制度，以公開(kāi)招標(biāo)的形式擇優(yōu)任用，并與優(yōu)選 SMO 簽署 1 年期的合作框架協(xié)議，根據(jù)承接項(xiàng)目數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量及培訓(xùn)任務(wù)完成情況每年更新優(yōu)選合作SMO；(3)CRC的具體任用由機(jī)構(gòu)協(xié)同主要研究者與申辦方共同商議決定，并簽署三方協(xié)議，獲聘的 CRC 需將個(gè)人資料提交機(jī)構(gòu)審查備案，由保障中心發(fā)放院內(nèi)統(tǒng)一形式的工作牌；(4)主要研究者授權(quán)CRC的工作內(nèi)容，由本院分管科研的護(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理，并結(jié)合機(jī)構(gòu)對(duì)其所負(fù)責(zé)項(xiàng)目的質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行考核，對(duì)于不稱職者及時(shí)反饋給SMO進(jìn)行整改或更換；(5)定期邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外臨床試驗(yàn)方面的專家舉辦各種形式的培訓(xùn)，提高CRC的理論水平和實(shí)踐技能。

1.3 調(diào)查方法 參照《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》以及中國(guó)藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)聯(lián)盟2015年制訂的《臨床研究協(xié)調(diào)員(CRC)行業(yè)指南(試行)》，按調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，并根據(jù)專家意見(jiàn)修改后發(fā)放給本院CRC填寫(xiě)。本院目前履職的CRC有104名，共發(fā)放問(wèn)卷104份，有效回收問(wèn)卷94份，有效回收率為90.4%。本次問(wèn)卷采用電子問(wèn)卷的形式發(fā)放，無(wú)記名填寫(xiě)，遵循自愿參加的原則。問(wèn)卷發(fā)放日期為2019-01-05，回收日期為2019-01-08。問(wèn)卷設(shè)計(jì)包括三方面內(nèi)容：CRC的職業(yè)背景(單選)、CRC在現(xiàn)履職醫(yī)院工作中面臨的問(wèn)題(多選)、CRC對(duì)現(xiàn)行管理模式的意見(jiàn)和建議(開(kāi)放式)。

1.4 數(shù)據(jù)處理 回收調(diào)查問(wèn)卷，以頻數(shù)和百分比的形式進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)，并對(duì)開(kāi)放性問(wèn)題進(jìn)行歸納，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié) 果

2.1 CRC的職業(yè)背景 教育背景方面，90%以上的CRC為醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)畢業(yè)，大部分具有大專及以上學(xué)歷，且超過(guò)70%的人員獲得了大學(xué)英語(yǔ)等級(jí)證書(shū)。從工作背景方面看，大多數(shù)CRC入職前都接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，并且所屬的SMO也能做到定期培訓(xùn)。超過(guò)80%的CRC工作年限在3年以下。在本院履職以前，獨(dú)立承接過(guò)臨床試驗(yàn)的CRC不到50%。絕大多數(shù)的CRC都對(duì)自己的職責(zé)有著充分的認(rèn)知，熱愛(ài)自己所從事的行業(yè)并能從中獲得成就感的CRC占比較高，但僅有20%的CRC認(rèn)為能夠獲得較高的歸屬感和被認(rèn)同感。CRC普遍存在加班頻率高、對(duì)薪資滿意度低等問(wèn)題。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 CRC在工作中面臨的問(wèn)題 CRC在工作中，合作對(duì)象不配合的情況時(shí)有發(fā)生。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不配合CRC工作的對(duì)象中，受試者和靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service，PIVAS)占到了23.31%和21.47%，與CRC工作的不配合度較高。對(duì)于通過(guò)有效溝通能夠促進(jìn)臨床試驗(yàn)質(zhì)量的角色，CRC認(rèn)同度最高的是研究者(24.4%)，其次為研究護(hù)士(20.91%)。CRC認(rèn)為臨床試驗(yàn)中有三個(gè)重要的方面亟需改進(jìn)，分別為試驗(yàn)科室硬件條件(30.22%)、監(jiān)查員的專業(yè)度(28.57%)以及研究者的重視程度(25.27%)。調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 CRC的意見(jiàn)和建議 CRC對(duì)醫(yī)院現(xiàn)行管理模式的意見(jiàn)和建議主要為以下幾點(diǎn)：(1)增加CRC在醫(yī)院內(nèi)接受培訓(xùn)的頻率， 豐富培訓(xùn)的形式，如小組分享、案例討論、知識(shí)問(wèn)答等。(2) 提高院內(nèi)員工對(duì)CRC的尊重度和認(rèn)同度。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層面首先應(yīng)重視CRC的地位，認(rèn)可CRC的工作，才能普及到各個(gè)職能部門(mén)，宣傳臨床試驗(yàn)和CRC的重要性。(3)雖然機(jī)構(gòu)為CRC配備了工作牌，但仍然建議統(tǒng)一著裝，這不僅能夠加強(qiáng)CRC隊(duì)伍的規(guī)范管理，還能對(duì)CRC可能的職業(yè)暴露進(jìn)行保護(hù)，同時(shí)也能增強(qiáng)CRC的歸屬感和榮譽(yù)感。(4)機(jī)構(gòu)可定期統(tǒng)計(jì)CRC的工作量，并進(jìn)行合理分配。對(duì)于已經(jīng)超負(fù)荷工作的CRC，盡量避免再增加新的任務(wù)，并建議研究者適當(dāng)減緩入組進(jìn)度；對(duì)于工作量不夠的CRC，可視情況安排新的試驗(yàn)任務(wù)，確保工作效率。

表1 CRC的職業(yè)背景調(diào)查結(jié)果Table 1 Investigation results of occupational background of clinical research coordinators

表2 CRC在工作中面臨的問(wèn)題調(diào)查結(jié)果Table 2 Investigation results of the problems clinical research coordinators faced in work

3 討 論

3.1 針對(duì)CRC職業(yè)背景的分析 本院大部分CRC具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)本科學(xué)歷，具備一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)和專業(yè)技能，較無(wú)醫(yī)學(xué)背景的從業(yè)人員有更強(qiáng)的執(zhí)行力。絕大多數(shù)CRC接受過(guò)入職培訓(xùn)，既能節(jié)約科室的培訓(xùn)成本，又能在短期內(nèi)熟悉工作，提高工作效率。CRC普遍具備良好的英文水平，能夠保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確率。在看到上述優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也不能忽略潛在的風(fēng)險(xiǎn)。CRC工作強(qiáng)度大、對(duì)薪資不滿，容易造成人員流失。CRC離職在本院時(shí)有發(fā)生，試驗(yàn)進(jìn)行中的人員更替，會(huì)導(dǎo)致工作銜接、新員工培訓(xùn)等一系列的問(wèn)題，最終影響臨床試驗(yàn)的進(jìn)度和質(zhì)量。另外，很多CRC此前并未系統(tǒng)地負(fù)責(zé)過(guò)一項(xiàng)完整的臨床試驗(yàn)，仍然需要科研護(hù)士帶教，缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。超過(guò)50%的CRC承擔(dān)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)，接觸諸多保密信息，如試驗(yàn)方案、合作協(xié)議等，如不加約束，有泄露商業(yè)機(jī)密的風(fēng)險(xiǎn)。這些潛在的風(fēng)險(xiǎn)都應(yīng)該引起足夠的重視。

3.2 針對(duì)CRC在工作中面臨的問(wèn)題的分析 CRC的職責(zé)貫穿臨床試驗(yàn)的前期準(zhǔn)備、進(jìn)行及完成階段。CRC在試驗(yàn)進(jìn)行階段協(xié)助研究者進(jìn)行受試者管理，包括與各方聯(lián)絡(luò)協(xié)調(diào)、協(xié)助收集知情同意書(shū)、安排受試者用藥、監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)、整理文件、錄入病例報(bào)告表數(shù)據(jù)、接受申辦方監(jiān)查或稽查等[3]。在這個(gè)階段，與受試者的交流溝通成為了CRC一項(xiàng)十分重要的任務(wù)。造成CRC與受試者溝通困難的原因主要有兩方面：(1)CRC不屬于醫(yī)院系統(tǒng)，受試者很難真正地產(chǎn)生信任感；(2)受試者缺少對(duì)CRC的認(rèn)識(shí)，不能正確理解CRC的職業(yè)定位，不能給予其充分的尊重。如果不能與受試者很好地進(jìn)行溝通和協(xié)作，將會(huì)給CRC的工作帶來(lái)極大的阻力，并且不利于后續(xù)試驗(yàn)流程的開(kāi)展。

由于醫(yī)院條件有限，有的科室不能給予CRC良好的工作環(huán)境。隨著臨床試驗(yàn)數(shù)量的增加，辦公場(chǎng)所變得越來(lái)越擁擠。而大部分科室連醫(yī)師的工位問(wèn)題尚不能解決，更無(wú)暇顧及CRC了。沒(méi)有穩(wěn)定的工作環(huán)境，一方面會(huì)打擊CRC對(duì)工作的熱情和積極性，另一方面也會(huì)降低CRC的歸屬感，造成工作倦怠，對(duì)CRC隊(duì)伍的穩(wěn)定性產(chǎn)生不利影響。

目前，本院PIVAS實(shí)行預(yù)約制，規(guī)定提前一周預(yù)約細(xì)胞毒藥物的沖配。這種預(yù)約制度缺乏靈活性和機(jī)動(dòng)性，為研究者安排床位帶來(lái)不便。此外，PIVAS采用紙質(zhì)化預(yù)約，設(shè)定有限的沖配名額和時(shí)間段。CRC為了配合床位安排，只能早早地排隊(duì)等候，以致耗費(fèi)時(shí)間，降低工作效率。

3.3 建議 據(jù)臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站 ClinicalTrials.gov數(shù)據(jù)記錄，在我國(guó)開(kāi)展的國(guó)際多中心藥物臨床試驗(yàn)數(shù)量，從2005年的38項(xiàng)激增到2016年的652項(xiàng)[7]。我國(guó)的臨床試驗(yàn)在數(shù)量上增長(zhǎng)迅速，但隨之而來(lái)的是潛在的試驗(yàn)質(zhì)量問(wèn)題逐漸浮現(xiàn)，尤其是在國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展藥物臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)自查核查工作的公告(2015 年第117 號(hào))》之后，截至2016-02-22，有79%的申報(bào)項(xiàng)目被企業(yè)撤回[8]。其中雖然有很多原因，但CRC管理體系的缺失也是不可忽視的一環(huán)。

鑒于此次對(duì)本院CRC的調(diào)查結(jié)果，提出以下幾點(diǎn)建議。(1)設(shè)立單獨(dú)承接臨床試驗(yàn)的CRC準(zhǔn)入門(mén)檻。應(yīng)該避免新手或缺乏經(jīng)驗(yàn)的CRC直接負(fù)責(zé)臨床試驗(yàn)。機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)篩選SMO，而主要研究者應(yīng)該嚴(yán)格把控CRC的甄選，尤其是對(duì)于需要申報(bào)注冊(cè)的臨床試驗(yàn)。應(yīng)當(dāng)要求單獨(dú)承接臨床試驗(yàn)的CRC必須有一年以上工作經(jīng)驗(yàn)，如不滿一年的，需要由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的CRC帶教，經(jīng)研究者、帶教人員和監(jiān)查員共同評(píng)審合格后，該人員方可開(kāi)始獨(dú)立工作。(2)提高CRC的薪酬待遇。機(jī)構(gòu)可與申辦方、SMO共同協(xié)商探討提高CRC待遇的方案，如設(shè)立項(xiàng)目獎(jiǎng)金，將CRC的院內(nèi)考評(píng)納入CRC薪酬管理體制等，使CRC的薪酬受其所負(fù)責(zé)的試驗(yàn)質(zhì)量影響，這樣將有助于提高CRC的工作積極性和工作效率。(3)豐富院內(nèi)CRC的培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)CRC的培訓(xùn)應(yīng)有針對(duì)性，除了藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)培訓(xùn)，還應(yīng)對(duì)新入職的CRC進(jìn)行醫(yī)院流程SOP培訓(xùn)，熟悉醫(yī)院的工作流程，避免不必要的錯(cuò)誤，提高工作效率。此外，要加強(qiáng)實(shí)際操作技能和溝通技能培訓(xùn)，也可定期組織CRC分享工作心得，分析工作重點(diǎn)和遇到的難點(diǎn)，討論解決方案，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(4)改革PIVAS的工作制度。如今電子信息化發(fā)展迅速，PIVAS可改變傳統(tǒng)的紙質(zhì)化辦公，嘗試線上預(yù)約，這樣既能方便、快捷地收集到所有CRC的預(yù)約信息，又能節(jié)省CRC的時(shí)間，讓他們能全身心地投入到工作中去。同時(shí)，機(jī)構(gòu)也要與PIVAS做好協(xié)調(diào)工作，根據(jù)實(shí)際工作量安排配藥份額，縮短預(yù)約周期。(5)提高研究者的責(zé)任意識(shí)。研究者應(yīng)明確，CRC作為協(xié)助者，是研究者的好幫手，但不能完全替代研究者。研究者在招募患者時(shí)，應(yīng)做好宣教工作，向患者充分介紹CRC的角色定位，強(qiáng)調(diào)患者積極配合CRC工作的重要性和意義，以增強(qiáng)患者對(duì)CRC的依從性，減少CRC工作中的阻力。(6)定期舉行CRC座談會(huì)。機(jī)構(gòu)應(yīng)該定期了解CRC工作中取得的成績(jī)和存在的困難，在提高他們業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，幫助他們解決一些切實(shí)存在的問(wèn)題。部分監(jiān)查員、研究者和職能部門(mén)也應(yīng)認(rèn)識(shí)到平時(shí)工作中存在的疏漏，給予CRC更多的尊重，積極配合CRC的工作，多聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和建議，提高自身工作效率，盡可能地滿足臨床試驗(yàn)的需求。(7)CRC在承接臨床試驗(yàn)前應(yīng)與申辦者及院方簽訂保密協(xié)議。(8)機(jī)構(gòu)應(yīng)積極改善CRC的工作環(huán)境，逐步實(shí)現(xiàn)CRC固定場(chǎng)所辦公，從而增強(qiáng)其歸屬感。

CRC作為研究團(tuán)隊(duì)中的一員，在確保臨床試驗(yàn)質(zhì)量中發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。本次調(diào)查結(jié)果顯示， CRC隊(duì)伍的工作狀態(tài)受多種因素制約，這些因素決定了CRC對(duì)工作的滿意度和積極性，進(jìn)而影響主觀能動(dòng)性。臨床試驗(yàn)的順利開(kāi)展和質(zhì)量保障離不開(kāi)一支高滿意度、低流動(dòng)性的CRC團(tuán)隊(duì)[9]，而構(gòu)建這樣的團(tuán)隊(duì)需要一個(gè)完善的管理模式。我國(guó)CRC行業(yè)的發(fā)展目前還處于初級(jí)階段，在行業(yè)認(rèn)知、規(guī)范和管理方面亟待完善[10]。本次調(diào)查有一定的局限性，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題只針對(duì)其中的一些重點(diǎn)進(jìn)行討論，CRC管理工作仍需更加全面、深入地剖析。