陳 莉 馮世艷 王福祥 江 曉 陳楚明 吳偉波

深圳市第三人民醫(yī)院 (廣東 深圳518000)

流行性感冒(influenza)簡稱流感，是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。流感病毒特別是甲型流感病毒易發(fā)生變異，而使人群普遍易感[1]。從1999年西班牙流感大流行以來，100年歷史中有六次流感大的暴發(fā)流行，最近一次是2009年4月25日WHO正式確認(rèn)新型甲型H1N1流感暴發(fā)醫(yī)療，美國和中國等國家和地區(qū)暴發(fā)了疫情，截至2009年12月7日，中國累計(jì)報告病例102641例，7.5%為孕婦，死亡病例中孕婦占13.7%[2]。孕婦作為特殊人群，感染后病情進(jìn)展快，容易發(fā)展為重癥。研究顯示，孕婦患流感可對胎兒和新生兒產(chǎn)生影響，出現(xiàn)死產(chǎn)、嬰兒死亡、早產(chǎn)、出生低體重等[3]。深圳市第三人民醫(yī)院作為深圳市定點(diǎn)收治傳染病的醫(yī)院，感染病屬國家重點(diǎn)?？疲磕晔罩未罅苛鞲谢颊?，其中孕婦作為特殊人群徐引起關(guān)注，現(xiàn)將我院感染科2018年-2019年收治的17例妊娠合并流感病例的臨床特點(diǎn)及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，為以后臨床工作提供診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1一般資料 17例妊娠合并流感患者其中有15例甲型流感，另外兩例為乙型流感，均未接種流感疫苗。年齡為17～33歲，平均年齡為28歲。4例有流感患者接觸史，其中2名為護(hù)士。早期妊娠2人；中期妊娠8人；晚期妊娠7人，有1例雙胎妊娠，其余均為單胎妊娠。1例既往有慢性乙肝病史，1例既往甲狀腺功能減退及缺鐵性貧血病史，其它病例既往無肺部疾病史、無糖尿病及高血壓病史。流感診斷標(biāo)準(zhǔn)均按照參照文獻(xiàn)[4]，所有病例均有發(fā)熱、咳嗽、流涕等癥狀，起病后第2～6天入院。出現(xiàn)危重癥3人(占18%)，均有肺部感染，1例合并妊娠高血壓，重度子癇前期，重度肥胖，另 2例出現(xiàn)呼吸衰竭。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查 所有患者取咽拭子查流感PCR，15例查甲型流感陽性，2例查乙型流感陽性。15例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，3例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L。血培養(yǎng)及痰培養(yǎng)結(jié)果陰性。肺炎支原體、衣原體IgM抗體陰性。血?dú)夥治?例患者提示I型呼吸衰竭，其他正常。3例危重癥患者行胸部CT檢查提示1例為磨玻璃影型，表現(xiàn)為兩肺多葉多段呈磨玻璃樣密度影，病變分布不均且境界模糊；另2例為實(shí)變型，表現(xiàn)為兩肺小片狀實(shí)變影，實(shí)變內(nèi)可見充氣支氣管征，均在雙肺下葉。

1.3治療

1.3.1 抗病毒治療 所有均給予“奧司他韋膠囊 75mg 口服2次/日”治療，2例早期妊娠患者簽署知情同意書后使用，開始抗病毒治療時間在起病1～4天內(nèi)，12例(71%)在48小時內(nèi)開始治療，治療時間4～11天不等，待咽拭子甲型流感PCR轉(zhuǎn)陰后停用。

1.3.2 及時機(jī)械通氣和終止妊娠 2例危重癥患者均出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，例①孕單胎17周給予無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療2天。例②孕雙胎29周因病情迅速加重，凌晨3時緊急全市專家會診討論后，送手術(shù)室氣管插管行剖宮產(chǎn)終止妊娠，后轉(zhuǎn)入ICU有創(chuàng)呼吸機(jī)治療1天，后無創(chuàng)呼吸機(jī)3天。

1.3.3 處理合并癥 3例危重癥均合并肺部感染，例①合并肝功異常(ALT65U/L，AST35U/L)，無慢性肝病史，給予頭孢曲松靜滴、美能片等口服治療；例②合并重癥肺炎，終止妊娠后給予莫西沙星抗感染、沐舒坦祛痰等治療；例③孕單胎30周合并妊娠高血壓、重度子癇前期，給予頭孢曲松抗感染、硫酸鎂解痙、地塞米松5mg靜推治療3天后緩解。

1.3.4 監(jiān)測孕婦及胎兒 住院期間密切監(jiān)測患者的體溫、呼吸、心率、血壓、血糖，并給予胎心監(jiān)測。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)積極治療后均康復(fù)出院，平均住院時間5.47天。僅3例危重癥患者出現(xiàn)肺部感染，例②患者兩名新生兒(1男1女)因29周早產(chǎn)轉(zhuǎn)入深圳市婦幼保健院治療，后隨訪發(fā)育正常，出院時病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)。其它未終止妊娠患者定期產(chǎn)檢正常后分娩胎兒正常。

3 討論

作為常見的一種傳染疾病，流感可以分為三種類型，分別為甲型流感病毒、乙型流感病毒、丙型流感病毒，目前，以甲型流感病毒最常見，主要與其易導(dǎo)致抗原變異有關(guān)，所以常常出現(xiàn)反復(fù)流行，其中甲型流感流行發(fā)生最頻繁，曾多次造成全球性大流行。[6-7]本病的發(fā)生以年老體弱群體為主，如老年人、兒童等人群，可能與其機(jī)體免疫系統(tǒng)低下有關(guān)。另外，作為特殊人群，孕婦發(fā)生流感的幾率明顯高于普通成年人，雖然臨床尚未闡明發(fā)生機(jī)制，但普遍認(rèn)為與孕婦機(jī)體免疫系統(tǒng)功能存在聯(lián)系，即母體在妊娠時會出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)，為了適應(yīng)與胎兒共存，部分免疫功能將下調(diào)，從而保證胎兒存活，以及正常成長發(fā)育。另外，部分細(xì)胞因子、胎盤屏障能夠共同保護(hù)胎兒，一旦母體受到感染，便可以預(yù)防病原體侵入體內(nèi)，危及胎兒健康。所以，認(rèn)為孕婦免疫系統(tǒng)功能具有一定的特殊平衡，如果這種平衡被打破，將會影響胎兒健康，甚至危及孕婦生命安全，主要是因妊娠女性機(jī)體抵抗力低下易感染，并發(fā)展至肺炎型流感，或是中毒型流感，一旦感染甲流肺部出現(xiàn)炎癥，便會表現(xiàn)出一系列臨床表現(xiàn)，如胸式呼吸弱、腹式呼吸受限、肺功能減低等，最終造成病情進(jìn)一步發(fā)展[8]。再加上孕婦為了保證胎兒健康，而拒絕影像學(xué)檢查、用藥，造成病情延誤，錯過最佳治療時機(jī)，誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥、多臟器衰竭等，損害健康安全[9]。本組患者恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，主要與采取了相應(yīng)的干預(yù)治療措施有關(guān)。

接種疫苗，仍是目前預(yù)防流感的最有效手段?；颊呔唇臃N流感疫苗，其中2例在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事護(hù)理工作，醫(yī)務(wù)人員在日常診療活動中接觸流感患者機(jī)會較多，因而感染流感病毒的風(fēng)險高于普通人群，特別懷孕期間更易感染，醫(yī)護(hù)人員接種流感疫苗可保護(hù)自身健康。世界衛(wèi)生組織將孕婦列為流感疫苗的重點(diǎn)推薦人群，美國等發(fā)達(dá)國家，孕婦的流感疫苗接種率已超過50%[10]。在我國流感疫苗為第二類疫苗，即為自費(fèi)、自愿接種疫苗，高危人群和普通人群的接種率均很低[11]。深圳作為中國一線城市，市民受教育程度比較高，加上之前國內(nèi)一些例如“狂犬疫苗”等事件影響，主要擔(dān)心疫苗的不良反應(yīng)，對胎兒是否造成先天畸形及引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等風(fēng)險，對下一代的擔(dān)憂多于自身健康[12]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明接種疫苗和未接種疫苗母親的胎兒出現(xiàn)先天性畸形的風(fēng)險相似。2015年一項(xiàng)系統(tǒng)綜述總結(jié)的7項(xiàng)觀察性研究中，未報告與流感疫苗接種相關(guān)的自然流產(chǎn)風(fēng)險增加[13]。孕婦接種流感疫苗不僅可以 在流感流行季節(jié)有效預(yù)防孕產(chǎn)婦流感，而且產(chǎn)生的保護(hù)性抗體可以通過胎盤屏障，有效預(yù)防 6 月齡以下不適宜接種流感疫苗的嬰兒罹患流感[14]。

綜上所述，孕婦是流感發(fā)生的易感人群，建議接種疫苗，尤其是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的育齡期婦女或孕婦更應(yīng)重視，積極接種疫苗，提高機(jī)體免疫功能，防治疾病，保證自身健康，以及促使胎兒健康生長發(fā)育，同時可以減少將流感病毒傳染給高危人群的機(jī)會。另外，這組病例預(yù)后好與大部分在發(fā)病后48h內(nèi)抗病毒治療有關(guān)。因此，認(rèn)為在冬春流感高發(fā)季節(jié)，孕婦出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、咳嗽、鼻塞、呼吸困難等表現(xiàn)，應(yīng)警惕流行性感冒病毒感染，取鼻咽拭子檢查甲型及乙型流感RNA或抗原檢測，減少誤診、漏診，防治并發(fā)癥，以降低孕婦及胎兒的健康風(fēng)險[15]。做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。