邵冬冬 周建平 盛偉偉 高 威

中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(遼寧 沈陽 110000)

近年來，隨著外科手術(shù)器械的改進(jìn)、全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision TME)理念的普及以及術(shù)前新輔助放化療的應(yīng)用，使越來越多的中低位直腸癌，甚至是超低位直腸癌患者得以保肛。但低位直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率仍然很高[1]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，直腸癌術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率可達(dá)1%～21%，而吻合口漏引起的死亡風(fēng)險(xiǎn)則在6%～22%[2,3]。肛管減壓能否降低低位直腸癌術(shù)后吻合口漏發(fā)生率尚存在爭議。本研究采用氣囊型氣管插管替代傳統(tǒng)的經(jīng)肛減壓管，探討其預(yù)防TME術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)病人康復(fù)的作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年5月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科收治100例低位直腸癌病人的臨床資料。本研究已通過中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有手術(shù)均由專門從事結(jié)直腸手術(shù)的外科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。其中男性56例，女性44例，年齡43～88(64.24±10.62)歲。術(shù)前經(jīng)纖維結(jié)直腸鏡檢查病理已證實(shí)為腺癌，腫瘤下緣距肛門的距離為4.00～9.00(7.28±1.27)cm，腫瘤直徑為2.00～10.00(3.82±1.24)cm。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：行Hartmann或miles術(shù)式的直腸癌患者，術(shù)前患有完全性腸梗阻、腫瘤穿孔或破裂以及患有嚴(yán)重的糖尿病、肝腎功能不全等并發(fā)疾病的患者、行預(yù)防性腸造口的患者、行新輔助治療患者。根據(jù)術(shù)中是否放置氣囊型氣管插管將患者分為觀察組(49 例)和對照組(51例)。兩組病人的術(shù)前一般資料參見表1。

表1 觀察組和對照組病人一般資料比較

1.2手術(shù)方法 所有患者均按我院標(biāo)準(zhǔn)治療方案完善術(shù)前檢查及化驗(yàn)，如術(shù)前檢查或化驗(yàn)指標(biāo)異常請相關(guān)科室會診，予以對應(yīng)處理，使患者一般情況達(dá)到手術(shù)要求。所有患者術(shù)前3天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1天晚上口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)均由胃腸外科?？漆t(yī)師主刀，按TME原則行直腸癌根治術(shù)，消化道重建方式為端端吻合。經(jīng)肛門置入大小合適的吻合器，在主刀醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行腸道的端端吻合，并確認(rèn)吻合口血運(yùn)良好、吻合口無張力、測漏實(shí)驗(yàn)為陰性。完成消化道重建后，觀察組患者經(jīng)肛門置入氣囊型氣管插管，將其放置在距吻合口上方3～5cm，并固定于肛周皮膚，末端接引流袋，在術(shù)后5～7天拔出。所有患者均常規(guī)放置1～2枚盆腔引流管。術(shù)后給予禁食水，預(yù)防性使用抗生素，靜脈營養(yǎng)支持及對癥處理。

1.3觀察指標(biāo) 觀察病人術(shù)后吻合口漏、出血、腹瀉、術(shù)后早期腸梗阻相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況；以及吻合口漏患者的再次手術(shù)情況。

1.4吻合口漏的診斷 吻合口漏主要通過以下幾點(diǎn)診斷：(1)局部癥狀及體征，突發(fā)性的下腹及肛門附近陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛、肛門墜脹感，進(jìn)而出現(xiàn)局部腹膜炎體征；(2)不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞升高；(3)糞渣樣物質(zhì)及氣體從引流管流出，出現(xiàn)或不出現(xiàn)敗血癥甚至感染中毒性休克的癥狀；(4)CT或MRI檢查腸壁和吻合口附近出現(xiàn)積氣；(5)直腸指檢觸及漏口。吻合口漏的嚴(yán)重程度按照2010年國際直腸癌研究組提出的是否需要積極的治療干預(yù)或者手術(shù)治療等進(jìn)一步將直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏分為A、B、C 三級:A級不需要特別干預(yù);B級需要積極的治療干預(yù),但無需再手術(shù);C級需要手術(shù)處理[ 4]。本研究中，兩組病人術(shù)后出現(xiàn)的吻合口漏均為B級或C級。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人的一般資料對比如表1所示。對于年齡、性別、體重指數(shù)、腫瘤直徑、腫瘤距肛緣的距離等臨床數(shù)據(jù)，兩組病人沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

兩組病人術(shù)后臨床觀察指標(biāo)的比較見表2。與對照組相比，觀察組患者的吻合口漏的發(fā)生率和術(shù)后住院時(shí)間均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03；P=0.048)。術(shù)后共12例病人發(fā)生吻合口漏，其中觀察組2例，在充分引流、禁食及對癥治療后治愈出院；對照組10例，5例經(jīng)保守治療后治愈，另外5例行腹腔沖洗、腸造口手術(shù)后治愈出院。兩組吻合口漏患者的再次手術(shù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.47)。其他并發(fā)癥如術(shù)后出血(P=1.00)、腹瀉(P=1.00)及術(shù)后早期腸梗阻(P=0.61)兩組病人之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 觀察組與對照組術(shù)后臨床觀察指標(biāo)的比較

3 討論

吻合口漏目前仍是直腸癌術(shù)后的最嚴(yán)重并發(fā)癥。盡管近二十年來，直腸癌的外科治療有了很大的發(fā)展，但無論是傳統(tǒng)開腹還是腹腔鏡直腸癌根治性手術(shù)，吻合口漏的發(fā)生率都沒有明顯的降低。吻合口漏導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用和病死率增加[5]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，25%～37%的結(jié)直腸癌病人的術(shù)后死亡與吻合口漏有關(guān)[6]。吻合口漏還可以導(dǎo)致不良的腫瘤學(xué)結(jié)果，會降低患者的長期生存率,增加直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[2]。如何降低吻合口漏也是所有外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。雖然經(jīng)過多年研究，但對其危險(xiǎn)因素的認(rèn)識上仍未完全統(tǒng)一，也缺乏確切有效的預(yù)防方法。近年來大多數(shù)外科醫(yī)師采用回腸或近端結(jié)腸造口來預(yù)防吻合口漏，相關(guān)文獻(xiàn)和基于隨機(jī)對照研究的薈萃分析也證實(shí)了預(yù)防性造口能降低吻合口漏的發(fā)生率[7-9]。然而，與造口相關(guān)的并發(fā)癥和對患者生活質(zhì)量的影響，以及需要額外的二次手術(shù)進(jìn)行還納,爭議較多[10-11]。Wang等人[12]通過對預(yù)防性造口和預(yù)置肛管的對比研究也建議使用肛管來降低吻合口漏。

低位直腸癌吻合口漏的危險(xiǎn)因素有很多,公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡、男性,術(shù)前放化療、腫瘤的位置低、體積大、分期晚、分化程度低等。吻合口血運(yùn)、吻合口張力以及吻合方式都是吻合口漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而這些因素又與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)，文獻(xiàn)也證實(shí)了胃腸?？漆t(yī)生比非?？漆t(yī)生吻合口漏發(fā)生率低[13]。另外也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前腸道準(zhǔn)備較差，吻合口壓力過高，術(shù)后盆腔引流不暢，導(dǎo)致盆腔積液、感染會影響吻合口的愈合。腸腔內(nèi)壓力過高被認(rèn)為是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后吻合口漏的危險(xiǎn)因素之一[14]。在術(shù)后早期，肛門括約肌多處于痙攣狀態(tài)，導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力較高。經(jīng)肛門引流管可以通過排出近端腸腔內(nèi)的氣體和水樣糞便來降低腸腔內(nèi)壓力。Xiao等人[14]通過研究也證實(shí)放置肛管組患者在術(shù)后第三天及術(shù)后第五天的直腸靜息壓力要低于對照組，分別為(4.0±2.2) vs (5.0±2.2) kPa;(P<0.001)和(4.3±2.3) vs (5.6±2.3)kPa(P<0.001)，并且放置肛管可以加速恢復(fù)胃腸蠕動功能，這兩者可能與觀察組的吻合口漏發(fā)生率較低有關(guān)。近年來多數(shù)的研究也證實(shí)了經(jīng)肛門放置引流管在預(yù)防吻合口漏方面的有效性并能降低吻合口漏患者的再次手術(shù)率[15,16]，同時(shí)放置肛管能安全有效地治療吻合口漏[17]。

本研究中所使用均為7.5號的氣囊型氣管插管，相較于其他肛管具有以下優(yōu)勢：(1)管徑粗不易阻塞，末端有側(cè)孔，可以充分引流近端腸腔內(nèi)的氣體及糞便，避免了小口徑肛管只能引流氣體的弊端，減少了腸腔內(nèi)容物及細(xì)菌對吻合口的污染。研究也證實(shí)了相較于小口徑肛管，大口徑肛管有其獨(dú)特的優(yōu)勢[18]；(2)頂端氣囊充入空氣后可以起到支撐腸腔的作用，降低直腸靜息壓，有利于吻合口周圍的血運(yùn)循環(huán)，促進(jìn)吻合口的愈合；(3)便于觀察吻合口相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口出血、感染等。放置肛管時(shí)需要注意：由于本研究所使用的氣囊型氣管插管質(zhì)地相對乳膠管或硅膠管較硬，因此操作時(shí)必須輕柔，有相關(guān)研究術(shù)后出現(xiàn)腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]。本研究中未出現(xiàn)引流管相關(guān)并發(fā)癥；另外注入氣體時(shí)需要注意，一般30ml即可，注入過多可能會壓迫腸管，造成吻合口血運(yùn)障礙，注入過少則起不到支撐作用。

在本研究中，我們探討了低位直腸癌患者術(shù)后經(jīng)肛門放置氣囊型氣管插管對吻合口漏的預(yù)防作用，我們發(fā)現(xiàn)觀察組病人術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率要明顯低于對照組(P=0.03)，這說明經(jīng)肛門放置氣囊型氣管插管能安全有效地減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，但是對于吻合口漏患者的再次手術(shù)率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.47)，這可能是因?yàn)槲呛峡诼┌l(fā)生率低，病例樣本量少。然而本研究也存在一些不足之處，本研究為回顧性研究，入組標(biāo)準(zhǔn)可能會存在選擇偏倚；是否放置肛管主要是依據(jù)外科醫(yī)師的主觀判斷，選擇性的將一些高風(fēng)險(xiǎn)患者納入，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上所述，經(jīng)肛門放置氣囊型氣管插管可降低直腸前切除術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，并有可能降低吻合口漏患者的再手術(shù)率。期待未來實(shí)施大樣本的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，來探討預(yù)置氣囊型肛管對中低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口漏的預(yù)防作用。