張宇光, 朱曉芳

(1.大連醫(yī)科大學(xué)，遼寧 大連 116044；2.揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院皮膚科，江蘇 揚(yáng)州 225001)

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid, BP)是一種自身免疫性大皰性皮膚病。研究發(fā)現(xiàn)嗜酸性粒細(xì)胞是BP炎癥浸潤中的重要細(xì)胞，存在于水皰發(fā)育的早期階段，嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒蛋白在皮膚中沉積也是BP的主要特征[1]。嗜酸性粒細(xì)胞主要是骨髓造血干細(xì)胞受白介素-5(interleuking-5,IL-5)刺激分化的粒細(xì)胞，參與包括寄生蟲、細(xì)菌、病毒等感染，以及過敏反應(yīng)的發(fā)生。嗜酸性粒細(xì)胞含有許多細(xì)胞因子和趨化因子、顆粒蛋白等，其中細(xì)胞因子主要包括IL-2、IL-4、IL-5、IL-6、IL-31等;趨化因子主要包括 CCL11、CCL24和CCL26；顆粒蛋白主要有4種:嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein, ECP)、嗜酸性粒細(xì)胞衍生的神經(jīng)毒素(eosinophil derived neurotoxin, EDN)、嗜酸性粒細(xì)胞過氧化物酶(eosinophil peroxidase, EPX) 和主要堿性蛋白(major basic proteins, MBP)[2]。目前研究表明，這些嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)因子大多在BP患者的外周血和皰液中出現(xiàn)不同程度的升高，通過不同的機(jī)制參與BP的發(fā)病過程。

1 嗜酸性粒細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子與BP

1.1 IL-5

IL-5在大皰性類天皰瘡的血清和皰液中均升高，其水平可能與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[3]。Messingh等研究表明，僅用BP抗體激活的嗜酸性粒細(xì)胞不能誘導(dǎo)真皮-表皮分離，只有IL-5激活的嗜酸性粒細(xì)胞通過功能性FcγRs與自身抗體結(jié)合，介導(dǎo)真皮-表皮分離，并造成彌漫性組織損傷，從而促進(jìn)類天皰瘡水皰的形成[4-5]。目前已有針對(duì)IL-5及其受體的免疫療法用于高嗜酸性粒細(xì)胞類天皰瘡的治療，如針對(duì)IL-5的美波利珠單抗和瑞利珠單抗，以及針對(duì)IL-5Rα鏈的苯那利珠單抗[6]。

1.2 IL-31

IL-31主要來源于嗜酸性粒細(xì)胞，在BP患者的血清和皮損中均有升高，并與BP嗜酸性粒細(xì)胞增多和抗BP-180-IgE升高明顯相關(guān)[7-8]。目前已有人源化單克隆IgE抗體奧馬珠單抗成功治療BP的案例，且已證明奧馬珠單抗可以降低IL-31血清水平，進(jìn)一步支持IgE和IL-31之間的聯(lián)系[7]。IL-31通過激活內(nèi)皮素-1對(duì)神經(jīng)元的反應(yīng)，增加腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)的釋放，BNP是瘙癢的中樞介質(zhì),故IL-31可能與BP的瘙癢有關(guān)[9]。此外，Hashimoto等[8]研究發(fā)現(xiàn)，IL-31受體是由IL-31RA和OSMR-β組成的，它們?cè)贐P表皮中表達(dá)增強(qiáng)，且與瘙癢程度相關(guān)，靶向IL-31受體的藥物可能有助于治療BP相關(guān)性瘙癢,但這種假設(shè)有待于進(jìn)一步證實(shí)。

1.3 組織因子

組織因子是外源性凝血途徑的始動(dòng)者，研究發(fā)現(xiàn)組織因子與ECP在BP皮損中與浸潤的炎癥細(xì)胞中共定位，這提示嗜酸性粒細(xì)胞是BP中組織因子的主要來源[10]。有研究發(fā)現(xiàn)皰液中血栓前標(biāo)志物F1+2和D-二聚體濃度與ECP水平相關(guān)，提示皮膚水平的嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒和凝血級(jí)聯(lián)激活之間存在聯(lián)系。而凝血激活可能通過產(chǎn)生凝血酶促進(jìn)組織損傷和水皰形成[11]。因此BP患者可進(jìn)行常規(guī)凝血功能檢查，如患者存在高凝狀態(tài)，抗凝治療也許有助于病情緩解。

2 嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子與BP

2.1 CCL11和CCL26

CCR3 是重要的CC 型趨化因子受體，在慢性自發(fā)性蕁麻疹患者中嗜酸粒細(xì)胞活化趨化因子(eotaxin) 與CCR3相互作用可導(dǎo)致慢性自發(fā)性蕁麻疹患者皮損中嗜酸粒細(xì)胞聚集和激活，并且釋放炎癥介質(zhì)[12]。除了eotaxin外，其他CC型趨化因子也可通過該受體發(fā)揮作用，如CCL11和CCL26。研究發(fā)現(xiàn)CCL11和CCL26在BP患者皰液和血清中的濃度均有升高，在表皮和真皮中均有表達(dá)，CCL26介導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，激活后，嗜酸性粒細(xì)胞在VLA-4(CD49d)和MAC-1(CD11b)介導(dǎo)下進(jìn)行轉(zhuǎn)移，并遵循CCL11、CCL26的趨化梯度, 在CCL26和CCL11的作用下，誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞趨化和遷移，嗜酸性粒細(xì)胞能夠進(jìn)一步從血管遷移到基底膜，在基底膜上誘導(dǎo)水皰的形成[13]。因此，針對(duì)CC 型趨化因子及其受體，降低嗜酸性粒細(xì)胞的趨化性也不失為BP的一個(gè)有前景的治療策略。

2.2 CCL24

CCL24僅在BP患者皰液中升高而血清中未見升高。研究表明，CCR3的N-端肽中的酪氨酸殘基的硫酸化導(dǎo)致CCL24比CCL11、CCL26低，CCL24在BP 中的主要作用可能是影響嗜酸性粒細(xì)胞粘附分子從VCAM-1到ICAM-1的使用，但這些尚不能解釋CCL24在皰液和血清中的不同變化[13]。四環(huán)素是治療BP的有效藥物，Tanita等[14]研究發(fā)現(xiàn)，四環(huán)素可以降低CCL24、CCL26的濃度，可能正是通過CCL24和CCL26濃度的降低，從而減少對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞的募集作用而達(dá)到治療效果。

2.3 TARC/CCL17胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子

CCL17也稱胸腺和活化調(diào)節(jié)趨化因子(thymus and activation regulate chemokines，TARC)，是屬于CC趨化因子家族的小細(xì)胞因子，在BP 患者血清、皰液和皮損中水平升高，且血清 CCL17 水平與嗜酸性粒細(xì)胞水平及疾病活動(dòng)性呈正相關(guān)。正常人CCL17只在表皮基底細(xì)胞層中少量表達(dá),而BP患者主要表達(dá)于表皮基底細(xì)胞層和中上部棘細(xì)胞層等淋巴細(xì)胞主要浸潤的部位[15]。另有1例病例分析發(fā)現(xiàn)，血清TARC/CCL17水平在嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清IgE水平和抗BP180抗體水平下降之前先下降[16]。TARC/CCL17是否可以作為BP病情活動(dòng)的敏感指標(biāo)，還需要進(jìn)一步研究。

3 嗜酸性粒細(xì)胞蛋白衍生物與BP

3.1 ECP

目前已知ECP有促炎作用，可衍生神經(jīng)毒素核糖核酸酶，還可導(dǎo)致靶細(xì)胞膜電位不敏感、粒子非選擇性毒性通道開放，從而使其他有毒性的分子進(jìn)入[17]。BP患者的血清和皰液中ECP值升高，皰液中ECP濃度與血清中ECP濃度之間無相關(guān)性。在治療后60天，BP患者的血清ECP濃度降低，但隨后復(fù)發(fā)患者未降低，此結(jié)果表明ECP血清變化可能是一種有價(jià)值的生物標(biāo)志物，可判斷BP患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。

3.2 MBP

MBP可直接通過引起迷走神經(jīng)功能障礙的 M2 毒簟堿受體增加平滑肌反應(yīng)性，也觸發(fā)肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒[17]。BP患者血清MBP濃度明顯升高，但皰液中未檢測到MBP，MBP皮內(nèi)注射到豚鼠皮膚，不會(huì)產(chǎn)生皮膚潰瘍和結(jié)痂，但會(huì)導(dǎo)致紅斑和硬結(jié)，這可能表明MBP參與了BP水皰發(fā)生前的病理過程[18-19]。

3.3 EDN

EDN濃度在BP患者血清和皰液中明顯增高，且血清EDN濃度與皰液EDN濃度具有相關(guān)性,治療后EDN濃度并無明顯變化[18]。豚鼠皮膚皮內(nèi)注射EDN和ECP導(dǎo)致潰瘍或結(jié)痂病變，炎癥細(xì)胞浸潤明顯[19]。ECP、MBP和EDN濃度在皰液和血清中的變化各有不同，可能與其參與BP水皰形成的時(shí)期不同有關(guān)。

3.4 基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase 9，MMP-9)

MMP-9 是MMPs的明膠酶亞群，也稱為92-kDa明膠酶。MMP-9在BP患者的血清和皰液中升高。嗜酸性粒細(xì)胞在BP中形成水皰的部位產(chǎn)生92-kDa明膠酶切割重組180-kDa BP自身抗原的胞外區(qū)，MMP-9還可以降解 BMZ的主要成分——Ⅳ型膠原，在誘導(dǎo)水皰形成和降解BMZ中起重要作用[20]。只有同時(shí)存在IL-5和血小板激活因子的情況下MMP-9的釋放才會(huì)增加[21]。

4 IgE與BP

BP患者的血清IgE升高，血清IgE對(duì)抗原BP180和BP230都有特異性，循環(huán)中IgE與IgG具有相同的優(yōu)勢表位即胞外跨膜結(jié)構(gòu)域-非膠原16A結(jié)構(gòu)域(NC16A)。同時(shí)，BP患者皮損中也出現(xiàn)IgE,它主要和CD117+肥大細(xì)胞以及嗜酸性粒細(xì)胞的主要堿性蛋白(MBP)結(jié)合，皮損組織還發(fā)現(xiàn)MBP和高親和力IgE受體(FcεRI)共定位，揭示了BP患者中IgE主要和FcεRI結(jié)合。此外，在真皮中發(fā)現(xiàn)BP180的脫落片段與IgE共定位，IgE-BP180復(fù)合物能誘導(dǎo)嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒[22]。這種結(jié)合隨后促進(jìn)脫顆粒并引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致進(jìn)一步的組織損傷和水皰形成。有研究報(bào)道BP應(yīng)用奧馬珠單抗治療后發(fā)現(xiàn)血清IgE水平?jīng)]有降低，但真皮中表達(dá)IgE和FcεRI細(xì)胞明顯減少[23]，可能原因是奧馬珠單抗能夠隔離游離IgE并阻止其與 FcεRI的結(jié)合，而不結(jié)合IgE的FcεRI不穩(wěn)定，容易內(nèi)化降解，從而下調(diào)肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞FcεRI的表達(dá)[24]。這些結(jié)果都提示IgE與FcεRI的結(jié)合是BP的致病原因之一。

5 結(jié)語

大皰性類天皰瘡患者的受累皮膚、水皰和外周血中存在大量嗜酸性粒細(xì)胞以及調(diào)節(jié)其產(chǎn)生、募集和活化的細(xì)胞因子和趨化因子。盡管我們對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞在大皰性類天皰瘡發(fā)病中作用機(jī)制的認(rèn)識(shí)逐漸增多，但嗜酸性粒細(xì)胞及其相關(guān)的細(xì)胞因子、趨化因子、顆粒蛋白具體作用機(jī)制以及相互作用機(jī)制仍未十分明確。分析研究嗜酸性粒細(xì)胞在BP中的作用機(jī)制，將為靶向嗜酸性粒細(xì)胞治療BP提供思路，同時(shí)也可為評(píng)估BP病情活動(dòng)、治療的敏感性以及是否易復(fù)發(fā)尋找有效的生物學(xué)標(biāo)志。