張泳釗,麥楚婷

(廣東省佛山市中醫(yī)院,廣東 佛山528000)

腰椎間盤突出癥是指由于各種原因引起椎間盤纖維環(huán)破裂,壓迫脊髓、神經(jīng)、血管等引起的一系列臨床綜合征,是骨科常見病和多發(fā)病。流行病學調(diào)查顯示,腰椎間盤突出癥患者約占腰痛患者的37%[1]?；颊叱Ｒ蜻^度負重、用力不當、遭受外力等引起腰椎間盤突出癥急性發(fā)作,導致腰部劇烈疼痛和活動受限。目前臨床治療該病包括保守治療和手術治療,約90%的患者可通過保守治療改善腰痛癥狀[2]。本研究采用身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓練治療急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥,為臨床治療該病提供新思路,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年10月佛山市中醫(yī)院收治的120例急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者,按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組60例。對照組男31例,女29例;年齡18～59歲,平均(42.27±8.50)歲;病程1～7 d,平均(3.54±0.92)d;責任椎間盤節(jié)段:L4～L530例,L5～S121例,L3～S19例;突出類型:旁側(cè)型突出31例,中央型突出29例。觀察組男34例,女26例;年齡19～60歲,平均(41.28±8.46)歲;病程1～7 d,平均(3.32±0.84)d;責任椎間盤節(jié)段:L4～L529例,L5～S124例,L3～S17例;突出類型:旁側(cè)型突出33例,中央型突出27例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷標準:參考《實用骨科學》中腰椎間盤突出癥的診斷標準擬定[3],且腰椎CT或MRI均可見椎間盤突出征象。②中醫(yī)辨證標準:氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥的辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》擬定[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準,且病情處于急性期;年齡18～65歲;患者簽署知情同意書。

1.4 排除標準 具有明確手術指征者;由腹部、盆腔疾病引起的腰痛者;合并腰椎結核、腫瘤、骨折、滑脫者;伴有嚴重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾病者;妊娠期、哺乳期女性;精神障礙者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)治療。囑患者嚴格臥床休息,遵醫(yī)囑口服美洛昔康分散片(江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司,國藥準字H20010108,7.5 mg/片),每次7.5 mg,每日2次;復方甘露醇注射液(江蘇正大豐海制藥有限公司,國藥準字H20052312,250 m L/瓶)靜脈滴注,每次250 mL,每日2次;注射用腺苷鈷胺(華北制藥股份有限公司,國藥準字H13024485,1 mg/支)肌內(nèi)注射,每次1 mg,每日1次。治療10 d。

2.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓練治療。①身痛逐瘀湯方藥組成:桃仁、紅花、川芎、當歸、川牛膝各15g,醋沒藥、五靈脂(包煎)、地龍、甘草片各6 g,香附、秦艽、羌活各10 g。每日1劑,加600 m L水煎,早晚分服。②靜力收縮訓練內(nèi)容如下:首先,囑患者取仰臥位,抬頭將下頜靠近胸骨,以不產(chǎn)生疼痛為前提,維持該姿勢5～10 s后放松,連續(xù)重復20次;其次,為縮肛訓練,囑咐患者腹肌保持松弛狀態(tài),提醒患者做肛門收縮運動,以不產(chǎn)生疼痛為前提,維持肛門收縮5～10 s后放松,連續(xù)重復20次;然后保持脊柱中立位,嘗試抬起腰部(只產(chǎn)生靜力收縮,無實際動作),以患者不產(chǎn)生腰痛為前提,維持該姿勢5～10 s后放松,連續(xù)重復20次;最后,囑患者保持脊柱中立位,嘗試背伸腰部(只產(chǎn)生靜力收縮,無實際動作),以不產(chǎn)生腰痛為前提,維持該姿勢5～10 s,連續(xù)重復20次。每日訓練2次,治療10 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①視覺模擬評分法評分。采用視覺模擬評分法(VAS)評價疼痛程度,分值0～10分,分值越高表明疼痛越劇烈[5]。②日本骨科協(xié)會(JOA)評估治療分數(shù)。采用JOA評分評價腰椎動能,主要包括臨床癥狀、體征、日?；顒庸δ艿确矫?分值0～29分,分值越高表示腰椎功能越好[6]。③關節(jié)活動度(ROM)。采用關節(jié)活動度(ROM)評價腰椎活動度,患者站立位,以第5腰椎棘突為軸心,以地面垂直線為固定臂,第7頸椎棘突與第5腰椎棘突連線為活動臂,利用量角器測量腰椎前屈活動度。④臨床療效。參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》擬定[7]。治愈:癥狀及體征消失,可恢復正常工作;顯效:腰腿痛基本消失,勞累后反復,基本可恢復正常工作;有效:腰腿痛較前有所改善,直腿抬高稍受限,能恢復部分工作;無效:癥狀及體征未見明顯改善?？傆行剩?治愈＋顯效＋有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤復發(fā)情況。治療后電話隨訪3個月,記錄兩組腰痛的復發(fā)情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 結果

(1)VAS評分比較 治療前,兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組VAS評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

表1 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺模擬評分法評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 7.66±1.24 1.45±0.46△▲對照組 60 7.58±1.20 2.81±0.62△

(2)JOA評分比較 治療前,兩組JOA評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組JOA評分較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(JOA)評估治療分數(shù)比較(分,±s)

表2 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(JOA)評估治療分數(shù)比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 13.21±1.65 21.36±2.34△▲對照組 60 12.84±1.57 16.47±2.04△

(3)ROM比較 治療前,兩組ROM比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組ROM均較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后關節(jié)活動度比較(°,±s)

表3 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者治療前后關節(jié)活動度比較(°,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 60 44.57±1.54 78.92±2.75△▲對照組 60 43.64±1.60 70.24±2.68△

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為91.67%(55/60),高于對照組的76.67%(46/60),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較(例)

(5)復發(fā)情況比較 隨訪3個月,觀察組復發(fā)率為8.33%(5/60),低于對照組的31.67%(19/60),差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4 討論

腰椎間盤突出癥是臨床常見的疾病,隨著生活習慣的改變,發(fā)病率逐漸上升,且呈現(xiàn)年輕化趨勢。流行病學調(diào)查顯示,腰椎間盤突出癥的發(fā)病率男性為1.9%～7.6%,女性為2.2%～5.0%[8]。目前對于該病的發(fā)病機制尚未有統(tǒng)一定論,主要認為與機械壓迫、炎性反應、自身免疫反應等有關[9]。腰椎退行性改變引起脊柱生物力學改變,造成腰椎穩(wěn)定性下降、腰肌肌力減弱,是誘發(fā)腰椎間盤突出癥的主要因素。腰椎椎間盤從30歲開始出現(xiàn)退變,主要表現(xiàn)髓核組織逐漸被較粗的纖維組織代替,水分減少,張力降低,彈性下降。軟骨板也逐漸發(fā)生硬化變性,被骨組織代替,失去緩沖壓力、營養(yǎng)交換的作用。腰椎是人體主要的承重關節(jié),在退變基礎上,當遭受外力和姿勢不當?shù)那闆r下,負荷過重可引起纖維環(huán)破裂,髓核突出進入椎管,壓迫和刺激神經(jīng)根,造成神經(jīng)根微循環(huán)障礙和營養(yǎng)障礙。突出的椎間盤附近組織缺血缺氧后,易導致炎性物質(zhì)聚積,釋放的炎性因子如白細胞介素-1β(IL-1α)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子等刺激神經(jīng)根,是引起下肢放射痛的主要發(fā)生機制[10]。腰椎的穩(wěn)定性有賴于椎骨、椎間盤、韌帶等組成的被動支持亞系,核心肌群、肌腱組成的主動支持亞系,神經(jīng)回路控制肌肉活動的中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞系,即所謂腰椎穩(wěn)定性的三亞系模型[11]。三個亞系相互作用,相互影響,維持腰椎平衡,而其中只有主動支持亞系可通過肌力訓練恢復,提供脊柱外源性穩(wěn)定。

本研究采用的靜力收縮訓練主要訓練腰部核心肌。腰部核心肌主要由膈肌、腹肌、腰背肌、盆底肌及下肢肌肉組成,其組成的核心力量為人體重心的中間環(huán)節(jié),也是整體發(fā)力的主要環(huán)節(jié)[12],作為腰椎-骨盆-髖關節(jié)復雜運動的控制系統(tǒng),同時也是調(diào)節(jié)腰椎穩(wěn)定性的平衡系統(tǒng)。通過核心肌訓練不僅能夠改善局部循環(huán),有利于代謝產(chǎn)物排出,促進營養(yǎng)物質(zhì)吸收,同時減少神經(jīng)根粘連,有利于神經(jīng)遞質(zhì)修復。核心肌訓練能夠增強與脊柱相關肌肉、韌帶的協(xié)調(diào)性與柔韌性,從而增強腰椎整體運動性和局部穩(wěn)定性,成為核心肌訓練治療腰椎間盤突出癥的重要理論依據(jù)[13]。與傳統(tǒng)腰腹力量訓練相比,核心肌訓練涉及更廣,更注重深層肌肉的訓練,訓練的方式更注重兩端固定的靜力性收縮訓練,訓練方向上更偏向二維和三維的訓練。研究表明,靜力性姿勢能夠激活、募集軀干的深層肌肉,有利于腰椎穩(wěn)定性的重建和維持[14]。急性期腰椎間盤突出癥患者須嚴格臥床休息,靜力性收縮訓練在不增加患者病痛基礎上,有利于增強脊柱功能的穩(wěn)定性,提高康復治療效果,同時能夠避免早期單純臥床休息引起核心肌群失用性改變,強化核心肌群。

腰椎間盤突出癥屬于中醫(yī)“腰痛”“痹證”等范疇,中醫(yī)藥廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療中,且療效肯定[15]。腰椎間盤突出癥急性發(fā)病以實證居多,多因跌撲閃挫、負重過大、姿勢不當?shù)纫鸾?jīng)絡氣血運行不暢,經(jīng)脈阻滯,不通則痛,治療當以活血化瘀、通絡止痛為主。身痛逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》,具有活血行氣、祛瘀通絡、通痹止痛之功,其應用于腰椎間盤突出癥的療效已得到循證醫(yī)學的證實[16]。桃仁、紅花是活血化瘀的經(jīng)典藥對,桃仁質(zhì)重沉降,善入里,破瘀力勝;紅花質(zhì)輕,善外達,行血力強,二者相配,破瘀而利血行,行血而利瘀祛,增強活血化瘀之功?；诰W(wǎng)絡藥理學研究發(fā)現(xiàn),桃仁-紅花可通過多組分、多通路、多靶點,發(fā)揮改善血流動力學、抗凝血、抗炎、調(diào)控細胞凋亡和增殖的作用[17]。川芎活血行氣,性善走散,為“血中之氣藥”;當歸養(yǎng)血活血,為“氣中之血藥”,二者配伍,補中有動,行中有補,使祛瘀而不傷正。動物實驗表明,川芎-當歸能降低急性血瘀大鼠全血黏度、血漿黏度、血沉,改善血液流變學[18]。沒藥活血止痛祛瘀,五靈脂散瘀止痛,地龍通經(jīng)活絡,香附理氣止痛。牛膝性善下行,強筋舒筋,逐瘀通經(jīng)。秦艽、羌活祛風除濕,甘草調(diào)和諸藥。研究表明,身痛逐瘀湯能降低腫瘤壞死因子-α、IL-1α、IL-6等炎性因子表達[19],可通過抑制p38MAPK信號通路,抑制p-p38和NF-κB蛋白表達[20],延緩腰椎間盤變性、退變進程。

本研究結果顯示,身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓練治療急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥,不僅能降低VAS評分,還能提高JOA評分,增加ROM,提高臨床療效,降低復發(fā)率,表明身痛逐瘀湯配合靜力收縮訓練治療急性期氣滯血瘀型腰椎間盤突出癥能有效緩解腰痛,促進腰椎功能恢復,提高臨床療效。