王東君 白雨昕

【摘要】 目的：探討腔鏡下腹直肌后修補術(shù)治療中線腹壁疝患者的效果及對視覺模擬評分法（VAS）評分的影響。方法：選取2018年8月-2019年8月本院收治的中線腹壁疝患者62例。根據(jù)手術(shù)方法的不同分為對照組和研究組，每組31例。對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，研究組行腔鏡下腹直肌后修補術(shù)。比較兩組術(shù)后不同時間段的疼痛感、胃腸功能恢復(fù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、手術(shù)相關(guān)指標及住院時間。結(jié)果：術(shù)后1、2、3、15 d，研究組的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組術(shù)后首次進食時間、腸功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、下床活動時間、肛門排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，低于對照組的29.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腔鏡下腹直肌后修補術(shù)治療中線腹壁疝患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛感，且無特殊器械的使用要求，創(chuàng)傷少，安全可行，是一種很好的技術(shù)補充。

【關(guān)鍵詞】 中線腹壁疝 腔鏡下腹直肌后修補術(shù) 疼痛評分 胃腸功能 并發(fā)癥

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic posterior rectus repair on midline abdominal hernia and its influence on visual analogue scale （VAS） score. Method： Sixty-two patients with midline abdominal wall hernia admitted to our hospital from August 2018 to August 2019 were selected. According to different surgical methods， the patients were divided into the control group and the study group， 31 cases in each group. The control group underwent conventional open surgery， the study group underwent endoscopic posterior rectus abdominis repair. The postoperative pain at different time periods， gastrointestinal function recovery， complications， operation related indicators and hospital stay were compared between two groups. Result： At 1， 2， 3， 15 d after operation， the VAS scores of the study group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The first feeding time， intestinal function recovery time， bowel sounds recovery time， ambulation time and anal exhaust time of the study group were shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the study group was 6.5%， it was lower than 29.0% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the intraoperative blood loss was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Endoscopic posterior rectus abdominis repair in the treatment of midline abdominal wall hernia patients， can reduce postoperative complications， promote the recovery of gastrointestinal function， reduce postoperative pain， and no special equipment requirements， less trauma， safe and feasible， is a good technical supplement.

[Key words] Midline abdominal wall hernia Endoscopic posterior rectus abdominis repair Pain score Gastrointestinal function Complication

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.010

從物理角度看，腹直肌在腹腔壓力下能有效承托補片;從生理角度看，補片置入腹直肌后，因間隙血運良好可很好長入，這都是補片修復(fù)疝缺損的理想層面，腹直肌后修補術(shù)是治療中線腹壁缺損的經(jīng)典術(shù)式，一直沿用至今[1]。但腹直肌后修補術(shù)需使用中線大切口，極易引發(fā)傷口感染、術(shù)后疼痛、創(chuàng)傷大等諸多問題[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，諸多醫(yī)學(xué)者嘗試用微創(chuàng)的方法實現(xiàn)這種肌后修復(fù)，如內(nèi)鏡輔助的微小切口開放腹膜前手術(shù)、小切口開放式肌后修補術(shù)均是具有代表性的微創(chuàng)肌后修復(fù)方法[3]。但這些手術(shù)完成需要一些特殊器材輔助進行，是腔鏡輔助和小切口輔助的雜交手術(shù)，不利于推廣。本次研究對中線腹壁疝患者采用腔鏡下腹直肌后修補術(shù)進行治療，探討治療的效果及對患者疼痛的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月-2019年8月本院收治的中線腹壁疝患者62例。（1）納入標準：①均符合中線腹壁疝診斷標準，均為中上腹中線范圍原發(fā)及繼發(fā)性缺損，包括切口疝、中上腹白線疝、腹直肌分離、臍疝;②年齡30～65歲;③均無手術(shù)禁忌證，能耐受全麻、氣腹;④能配合完成各項檢測，依從性較好;⑤無認知功能障礙，可與醫(yī)護人員正常溝通、交流。（2）排除標準：①腔鏡下腹直肌后修補術(shù)中轉(zhuǎn)開腹;②疝環(huán)直徑>20 cm;③ASA分級>3級;④合并嚴重肝、腎、心、肺等重要器官疾病;⑤同時行闌尾、膽囊等其他臟器切除手術(shù);⑥單純縫合修補;⑦既往存在精神、神經(jīng)類疾病。根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組和研究組，每組31例。本次研究經(jīng)醫(yī)院論理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù) 患者取平臥位，氣管插管全麻，材料選取聚丙烯輕質(zhì)網(wǎng)片，采取Sub-lay術(shù)式修補。切除原手術(shù)瘢痕，找到疝囊，并將其游離，確保不打開疝囊，然后呈扇形游離腹膜前、疝環(huán)腹膜間隙至疝環(huán)邊緣5 cm，對疝環(huán)連續(xù)縫合并關(guān)閉。為避免對腸管造成損害，縫合時應(yīng)動作輕微、細致。根據(jù)具體尺寸預(yù)備補片，使用不可吸收線對四角和四邊進行縫合，同時體表標記清楚縫合點，以疝環(huán)為中心，在腹膜前間隙內(nèi)，將補片展平，在縫合點將補片進行固定，引流管放置在補片前方，最后逐層縫合腹壁。

1.2.2 研究組行腔鏡下腹直肌后修補術(shù) 患者取平臥分腿位，氣管插管全麻，留置導(dǎo)尿管。采取恥骨上直接建腔法，將腹直肌向兩側(cè)分離，腹膜前間隙置入套管針，初步分離Retzius間隙，采用鏡推法，操作孔分別于兩側(cè)達半月線和弓狀線處，建腔和布孔完成后，進行反向TEP操作。肌后間隙向頭側(cè)分離，辨認后鞘。連接左右肌后間隙，兩側(cè)后鞘內(nèi)緣向頭側(cè)縱向切開。中線切口疝需盡量靠近中線瘢痕切開;白線疝需還納內(nèi)容物。腹膜破損可在后續(xù)縫合關(guān)閉。缺損到達劍突下，分離需接近膈肌中心腱，越過劍突向上分離6～7 cm，到達胸骨后間隙。若缺損未到達劍突下，分離到達劍突附近即可，見后鞘邊緣之間是黃色脂肪墊即止。擴展肌后間隙，注意辨識保護血管神經(jīng)束。使用1-0免打結(jié)縫線重新連接兩側(cè)后鞘、關(guān)閉前筋膜破損，注意縫合技巧。準備一張（15～30）cm×15 cm的大網(wǎng)孔網(wǎng)片，左右向中心卷起并分別縫線固定，分離空間最上方與補片邊緣齊高，縫線剪開后，整個肌后間隙能夠被補片完整覆蓋。檢查創(chuàng)面，放置引流。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 兩組疼痛感變化情況比較 術(shù)后1、2、3、15 d兩組患者使用視覺模擬評分法（VAS）分別進行1次評分，分值0～10分，10分最痛，0分無痛，患者評分越高，疼痛感越強烈。

1.3.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察并記錄兩組術(shù)后首次進食時間、腸功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、下床活動時間、肛門排氣時間等情況。

1.3.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察并記錄血清腫、腸梗阻、腸瘺、尿潴留、切口感染等的發(fā)生情況。

1.3.4 兩組各臨床指標比較 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組31例，其中男17例，女14例;年齡34～63歲，平均（49.2±6.7）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（25.6±6.4）kg/m2;ASA分級：1級18例，2級13例;上腹部中線切口疝5例，上腹部白線疝5例，臍疝合并腹直肌分離14例，單純臍疝7例。研究組31例，其中男19例，女12例;年齡32～65歲，平均（50.8±6.3）歲;平均體質(zhì)量指數(shù)（25.4±5.5）kg/m2;ASA分級：1級20例，2級11例;上腹部中線切口疝6例，上腹部白線疝6例，臍疝合并腹直肌分離13例，單純臍疝6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組疼痛感變化情況比較 術(shù)后1、2、3、15 d，研究組的VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 研究組術(shù)后首次進食時間、腸功能恢復(fù)時間、腸鳴音恢復(fù)時間、下床活動時間、肛門排氣時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%，低于對照組的29.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.509，P<0.05），見表3。

2.5 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 研究組手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

能夠用于腹壁疝修補的層面有腹腔內(nèi)置片修補、腹膜前修補、肌后修補、肌間修補、肌前修補5層，使用較為廣泛是腹腔內(nèi)置片修補、肌后修補兩種[4-5]。20世紀90年代提出腹腔內(nèi)置片修補手術(shù)以來，全世界廣為流傳。雖然其微創(chuàng)及技術(shù)較為簡單，但使用該手術(shù)的同時還需使用昂貴的防粘連補片，患者經(jīng)濟負擔(dān)有所加重，加之因是腹腔內(nèi)操作，損傷腹腔內(nèi)血管、腸管、臟器等的風(fēng)險也有所提高[6-7]。此外，腹腔內(nèi)置入補片引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥也一直困擾醫(yī)患雙方。腹直肌后間隙是一個具有良好血運的層面，將補片放置在此層面，有利于組織長入，補片與前后方的腹直肌后鞘貼合良好，具有良好的強度和彈性，可形成血運良好的補片+組織修復(fù)的復(fù)合體[8-9]。肌后修補手術(shù)從物理學(xué)角度來說，補片與組織整合更好，符合帕斯卡力學(xué)原理，前方腹直肌發(fā)揮承托的作用，修補效果更確切[1，10]。既往臨床動物實驗表明，與肌前間隙相比，補片置于肌后間隙更有利于補片的穩(wěn)定性和傷口愈合。但是開放肌后修補手術(shù)存在諸多不良問題，采用微創(chuàng)實現(xiàn)肌后修補術(shù)又需要借助特殊器械，操作步驟相對繁瑣，所以，本次研究嘗試應(yīng)用完全內(nèi)鏡下操作腹直肌后修補術(shù)，去掉使用特殊器械，在全腔鏡下完成操作。

目前治療腹壁疝的首選方法是補片修補術(shù)，傳統(tǒng)開腹疝修補術(shù)是常見的手術(shù)方式，但傳統(tǒng)開腹疝修補術(shù)需切除原穩(wěn)定的切口瘢痕組織，手術(shù)過程中，還需大范圍游離肌后間隙、腹膜前隙，破壞的組織增多，創(chuàng)傷較大，且補片放置需要足夠大空間，腹壁切口較大，術(shù)中出血量增加，患者術(shù)后疼痛感、感染風(fēng)險顯著增加，限制了在臨床上的應(yīng)用[11-12]。

腔鏡下腹直肌后修補術(shù)仍在摸索階段，采用標準TEP操作方法建立腹膜前空間相對安全且易于學(xué)習(xí)。手術(shù)過程中無須前后搬動腔鏡，人力和時間都得到較大節(jié)省，縮短手術(shù)時間[13-14]。同時在恥骨上直接建腔法更加微創(chuàng)，減少創(chuàng)傷，降低出血量。前后鞘縫合問題應(yīng)視患者情況決定，若有明確白線缺損，是白線疝、切口疝、腹直肌分離，就需要先縫合前鞘，不困難在加縫后鞘;而單純臍疝只需要縫合其中一層即可[15-16]。整個肌后間隙完成縫合后是長條形空間，完整性得以建立，可放置大張網(wǎng)片加固。通常根據(jù)疝的情況決定補片的長度，長度在15～30 cm。疝為切口疝、上腹部白線疝、腹直肌分離，補片長度必須達到嵌入胸骨后間隙為宜;若單純?yōu)槟氿?，則補片長度超過缺損上下各5 cm為宜[17-18]。一般使用補片的寬度應(yīng)根據(jù)患者的體格差異進行剪裁，補片寬度應(yīng)同兩側(cè)半月線的寬度一樣。由于兩側(cè)半月線限制肌后間隙，腹腔壓力補片也不會移位，因此補片只要平整放置好，無須進行縫合、釘槍等固定操作[19]。

本次研究，行腔鏡下腹直肌后修補術(shù)治療的研究組患者，術(shù)后不同時段的疼痛感、胃腸功能恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。表明腔鏡下腹直肌后修補術(shù)治療效果更為顯著，患者術(shù)后恢復(fù)良好，降低術(shù)后疼痛感，造成的創(chuàng)傷較小，減少術(shù)中出血量。腔鏡下腹直肌后修補術(shù)采用恥骨上建腔法進入體內(nèi)，無須進入腹腔操作，對患者胃腸功能基本無影響，內(nèi)臟或腸管受到損傷的風(fēng)險極大減少。操作孔小，無須有創(chuàng)固定，患者疼痛感減少，應(yīng)激反應(yīng)小，機體免疫力增強，減少腸梗阻、腸瘺、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。腔鏡下手術(shù)操作創(chuàng)面小，顯著減少出血量。

綜上所述，使用腔鏡下腹直肌后修補術(shù)治療中線腹壁疝患者，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，促進胃腸功能恢復(fù)，降低術(shù)后疼痛感，且無特殊器械的使用要求，創(chuàng)傷少，安全可行，是一種很好的技術(shù)補充。

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（收稿日期：2020-03-13） （本文編輯：姬思雨）