王麗華 曾文泓 梅鷗 楊鳳云

【摘要】 目的：探討丁蘇熱桂外敷劑治療肩鎖關(guān)節(jié)炎（acromioclavicular joint ostesarthritis， ACJOA）的臨床療效。方法：選取2018年1月-2019年12月本院收治的60例ACJOA患者。采用隨機數(shù)字表法將就診患者分為對照組與觀察組，各30例。對照組采用口服塞來昔布膠囊治療，觀察組采用丁蘇熱桂外敷劑治療。治療2周后，觀察兩組的臨床療效，比較兩組治療前后視覺模擬評分（Visual Analogue Scale， VAS）、美國肩肘外科協(xié)會評分（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons， ASES）、Constant-Murley評分（CMS）的變化情況。結(jié)果：觀察組的總有效率為96.67%，高于對照組的83.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后，兩組的ASES、CMS評分均高于治療前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：丁蘇熱桂外敷劑能緩解肩鎖關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀，增加肩關(guān)節(jié)活動度。

【關(guān)鍵詞】 丁蘇熱桂外敷劑 肩鎖關(guān)節(jié)炎 VAS評分 ASES評分 Constant-Murley評分

[Abstract] Objective： To evaluate the clinical effects of Dingsuregui External Application on acromioclavicular joint osteoarthritis （ACJOA）. Method： A total of 60 ACJOA patients admitted to our hospital from January 2018 to December 2019 were selected. They were divided into control group and observation group by random number table method， 30 cases in each group. The control group was treated by oral Celecoxib Capsule， the observation group was treated by Dingsuregui External Application. After 2 weeks of treatment， the clinical efficacy of the two groups was observed. The changes of visual analogue scale （VAS）， rating scale of the American shoulder and elbow surgeons （ASES） and Constant-Murley score （CMS） were compared between the two groups before and after treatment. Result： The total effective rate of the observation group was 96.67%， which was higher than 83.33% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， VAS scores of the two groups were lower than before treatment， and the observation group was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， ASES and CMS scores of the two groups were higher than those before treatment， and the above scores of the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Dingsuregui External Application can relieve the pain symptoms of patients with acromioclavicular joint osteoarthritis and increase the range of motion of shoulder joint.

[Key words] Dingsuregui External Application Acromioclavicular joint osteoarthritis VAS score ASES score Constant-Murley score

First-authors address： Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.019

肩鎖關(guān)節(jié)炎（acromioclavicular joint ostesarthritis， ACJOA）是引起肩關(guān)節(jié)疼痛的重要原因之一[1]，此病容易與其他肩關(guān)節(jié)疾病同時發(fā)生，常以50歲以上的中老年人多見，臨床上多由于創(chuàng)傷、勞損或關(guān)節(jié)內(nèi)退變引發(fā)[2]，出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的增厚肥大，軟骨剝脫，關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)周緣可形成贅生物等關(guān)節(jié)退行性改變，從而引起局部疼痛、腫脹、活動障礙，影響患者生活質(zhì)量。肩鎖關(guān)節(jié)炎早期及病變輕微的患者臨床上主要采用非手術(shù)治療為主，其中非甾體消炎藥物在骨關(guān)節(jié)炎藥物治療中最為常用，主要用于緩解疼痛，但其出現(xiàn)的不良反應(yīng)也越來越受到重視。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對治療關(guān)節(jié)炎方面有很多特色療法，如中藥外敷、針灸、推拿、熱熨等。本文用丁蘇熱桂外敷劑治療肩鎖關(guān)節(jié)炎取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月-2019年12月本院收治的60例ACJOA患者。（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照洛克伍德主編的《肩關(guān)節(jié)外科學(xué)（第4版）》肩鎖關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①病史，肩鎖關(guān)節(jié)病變主要由創(chuàng)傷、慢性勞損以及退行性骨關(guān)節(jié)炎等累積性損傷引起，并可累及周圍軟組織;②主要臨床表現(xiàn)，肩部局限性疼痛，肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)壓痛、腫脹，上臂上舉超過150°以上時疼痛加劇，肩關(guān)節(jié)90°前屈位雙臂胸前交叉內(nèi)收及肩關(guān)節(jié)被動極度內(nèi)收時疼痛加劇伴明顯活動受限;③體征，受累側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)處可見明顯腫脹，不對稱的肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，跨胸內(nèi)收應(yīng)力試驗、Buchberger試驗、主動加壓試驗和Paxinos試驗均為陽性;④影像學(xué)檢查肩關(guān)節(jié)Zanca、腋位片、Y位片可見肩鎖關(guān)節(jié)骨贅形成。如MRI同時提示肩鎖關(guān)節(jié)積液可確診[3]。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國標(biāo)GB/T16751.1-1997《中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》肩痹制定，診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)辨證屬瘀滯型。臨床表現(xiàn)肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌質(zhì)暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn);②肩關(guān)節(jié)持續(xù)疼痛時間在3～8個月;③有獨立行為能力，能配合完成治療。（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩部骨折、肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤;②風(fēng)濕及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等其他疾病引起的肩關(guān)節(jié)疼痛;③膽道、肺部、心臟疾病、頸椎病引起的肩關(guān)節(jié)牽涉痛;④妊娠或哺乳期婦女;⑤合并嚴(yán)重肝腎功能不全;⑥用藥過敏;⑦嚴(yán)重的糖尿病等感覺神經(jīng)功能障礙，有出血傾向;⑧患處皮膚有炎癥、傷口及有皮膚病;⑨依從性差，影響療效。采用隨機數(shù)字表法將就診患者分為對照組與觀察組，各30例?；颊呔橥?，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均給予一般治療，如肩部保暖、改變活動方式。對照組予以塞來昔布膠囊（生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20120063，規(guī)格：200 mg/粒）1?？诜?次/d。觀察組以丁蘇熱桂外敷劑外敷患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)處，2次/d，約30 min/次;丁蘇熱桂外敷劑配方及用法如下，配方：蘇木30 g、麻黃10 g、艾葉15 g、肉桂10 g、白芥子15 g、透骨草10 g、細(xì)辛10 g、絡(luò)石藤15 g、制川烏10 g、公丁香6 g、腫節(jié)風(fēng)30 g、千年健30 g、漢防己10 g、全蝎6 g、皂角片10 g。用法：先將上述中藥放置于紗布藥袋內(nèi)，放入清水中浸泡10 min后瀝干，然后放置于蒸籠里蒸煮40 min后取出，外敷于患處，藥袋上蒙蓋塑料薄膜并加蓋毛巾，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整藥袋溫度，60 min/次，直至藥袋沒有熱力為止。兩組均治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）觀察比較兩組的臨床療效，療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，顯效：肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動功能大部分改善;有效：肩部疼痛有所減輕，肩關(guān)節(jié)活動功能部分改善;無效：癥狀無改善?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組治療前后疼痛情況，采用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）進行疼痛感評分，評分范圍0～10分，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛，得分越高說明疼痛感越強。（3）比較兩組治療前后美國肩肘外科協(xié)會評分（rating scale of the American shoulder and elbow surgeons， ASES），疼痛50分、生活能力50分，總分100分，總分越高肩關(guān)節(jié)功能越好[5]。（4）比較兩組治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分（CMS）評分，評分量表包括疼痛程度15分、日常生活20分、肩關(guān)節(jié)活動度40分、肌力25分，總分100分，總分越高表示肩關(guān)節(jié)的活動功能越好[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男12例，女18例;年齡52～67歲，平均（58.17±3.68）歲;病程3～6個月，平均（4.43±1.00）個月;右肩22例，左肩8例。觀察組男10例，女20例;年齡50～67歲，平均（57.83±4.09）歲;病程3～6個月，平均（3.97±1.07）個月;右肩21例，左肩9例。兩組性別、年齡、病程比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-3.856，P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 治療前，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組VAS評分均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后ASES評分比較 治療前，兩組ASES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組ASES評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后CMS評分比較 治療前，兩組CMS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組CMS評分均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

目前，肩鎖關(guān)節(jié)炎已成為肩關(guān)節(jié)最常見的病變之一，該病主要臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前方或上方出現(xiàn)局限性疼痛，肩鎖關(guān)節(jié)腫脹、壓痛[7-8]。疼痛發(fā)生與日常生活活動中涉及內(nèi)旋、內(nèi)收的動作有關(guān)[9]，由于肩鎖關(guān)節(jié)是平面微動關(guān)節(jié)，位置表淺，臨床上可見由外界暴力沖撞和過度使用導(dǎo)致的肩鎖關(guān)節(jié)急性損傷和慢性勞損，肩鎖關(guān)節(jié)的損傷會引起肩部活動受限、關(guān)節(jié)疼痛以及力量減弱等[10]。由于肩鎖關(guān)節(jié)炎易與其他肩關(guān)節(jié)疾病同時發(fā)生，臨床上多出現(xiàn)漏診和誤診，常被籠統(tǒng)診斷為肩周炎進行治療，導(dǎo)致療效欠佳[11]。依據(jù)Rockwood[3]分類系統(tǒng)，肩鎖關(guān)節(jié)RockwoodⅠ～Ⅱ型損傷患者應(yīng)采用保守治療方法，研究表明73%的肩鎖關(guān)節(jié)炎患者對保守治療有效[12-13]，即使患者具有手術(shù)指征，在手術(shù)干預(yù)前也應(yīng)行4～6個月的保守治療，且術(shù)后可能會發(fā)生疼痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥，術(shù)后遠(yuǎn)期療效并不優(yōu)于保守治療[14-18]。非手術(shù)的治療方法包括改變活動方式、口服對癥藥物、以類固醇進行局部注射、物理治療方法和中醫(yī)藥等。當(dāng)前，口服對癥藥物主要以非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物治療，物理治療方法包括熱療、超聲、粒子電滲透療法等。

根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)炎的癥狀和特點，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“肩痹”的范疇。中醫(yī)學(xué)對“肩痹”最早的認(rèn)識源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要是由于風(fēng)寒濕邪侵襲、過度勞累、跌打損傷，使邪氣侵襲肩部經(jīng)脈筋骨，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻不通，氣滯血瘀，不通則痛，或因為年邁體衰，肝腎虧虛，氣血不足，筋骨活動失調(diào)引發(fā)。故肩鎖關(guān)節(jié)炎病因病機多由肝腎不足、津血虧損為根本;復(fù)感風(fēng)、寒、濕熱，導(dǎo)致經(jīng)脈痹阻，氣血瘀滯漸發(fā)為標(biāo)，治療多從補益肝腎，填精補血，兼顧祛風(fēng)、寒、濕、熱，共奏活血化瘀之效。目前外敷劑熱罨包已運用于骨關(guān)節(jié)外科的相關(guān)疾病，并取得良好效果[19-20]。本文采用辨證施治配伍中藥，利用熱罨包技術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)炎患者，方中蘇木消散淤血，鎮(zhèn)靜止痛;肉桂為治痹癥之要藥，補元陽，除積冷，通血脈;制川烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛;公丁香入手太陰經(jīng)，調(diào)和筋脈;麻黃、細(xì)辛、白芥子、千年健具有消炎鎮(zhèn)痛之功效;漢防己通達(dá)腠理，溫筋利竅;腫節(jié)風(fēng)活血化瘀;全蝎熄風(fēng)止痛;透骨草祛風(fēng)散寒、舒筋活絡(luò);絡(luò)石藤，祛風(fēng)通絡(luò)，涼血消腫;皂角片散結(jié)消腫;全方配伍具有消腫止疼，活血化瘀、消腫利濕、通經(jīng)走絡(luò)的作用。通過熱罨包技術(shù)直接作用于患處，利用其溫?zé)徇_(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血、祛濕驅(qū)寒的目的。由于皮下血管豐富，熱罨包的溫?zé)峥墒垢采w部位皮膚局部的毛細(xì)血管擴張，血液循環(huán)加速，熱敷藥物成分透過皮膚直達(dá)病灶，兩者協(xié)同作用，加速局部血液和淋巴液的循環(huán)，使組胺等致痛因子代謝加快，清除氧自由基而抑制炎癥介質(zhì)，降低IL-1β、IL-6表達(dá)水平的作用[21-22]，減輕炎性水腫、緩解疼痛，進而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能活動的作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者VAS評分、ASES評分及CMS評分在治療后均明顯改善，并明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示丁蘇熱桂外敷劑能減輕患者的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)的活動功能，療效顯著。非甾體抗炎藥在臨床上主要應(yīng)用于疼痛癥狀的緩解，通過抑制環(huán)氧化酶來降低前列腺素的含量，以此來減弱前列腺素與致痛物質(zhì)的協(xié)同致痛作用，對關(guān)節(jié)炎早期患者有一定療效，與治療前比較，對照組患者VAS評分在治療后也有所改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但是長期服用非甾體抗炎藥會有副作用，且療效短暫[23]。

綜上所述，應(yīng)用丁蘇熱桂外敷劑中藥熱罨包治療肩鎖關(guān)節(jié)炎有利于緩解患者疼痛，保持和改善關(guān)節(jié)的活動度，從而提高患者的生活質(zhì)量，且方法簡便易行、經(jīng)濟實用，具有很好的發(fā)展推廣前景。

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