杜鳳蓮 謝蓮花 黃發(fā)飛 吳曉娟 黃小娥

【摘要】 目的：探討護(hù)理路徑管理對(duì)支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的干預(yù)效果。方法：選取本院2017年12月-2019年6月收治的急性缺血性腦卒中患者90例，根據(jù)住院先后順序分為對(duì)照組和觀察組，各45例。兩組均進(jìn)行支架取栓治療，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理路徑管理。比較兩組神經(jīng)功能、血管再通情況、生活質(zhì)量、殘疾程度及意識(shí)障礙情況。結(jié)果：治療后1、3、21 d，觀察組美國(guó)國(guó)衛(wèi)院腦卒中評(píng)估表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組血管再通率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）各維度評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后3個(gè)月，觀察組改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后3個(gè)月，觀察組格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：護(hù)理路徑管理有利于支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，改善預(yù)后，干預(yù)效果良好，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理路徑管理 支架取栓 急性缺血性腦卒中

[Abstract] Objective： To investigate the intervention effect of nursing path management in acute ischemic stroke patients with stent thrombectomy. Method： A total of 90 patients with acute ischemic stroke admitted to our hospital from December 2017 to June 2019 were selected. They were divided into control group and observation group according to the order of hospitalization， 45 cases in each group. Both groups were treated with stent thrombectomy， the control group was given routine nursing， and the observation group was given nursing path management on the basis of the control group. Neurological function， vascular recanalization， quality of life， degree of disability and cognitive impairment were compared between the two groups. Result： At 1， 3 and 21 d after treatment， the national institute of health stroke scale （NIHSS） scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the vascular recanalization rate between the two groups （P>0.05）. After intervention， all dimensions scores of the MOS item short from health survey （SF-36） in the observation group were higher than those in the control group （P<0.05）. 3 months after intervention， the score of modified Rankin scale （mRS） in the observation group was lower than that in the control group （P<0.05）. 3 months after intervention， Glasgow coma score （GCS） in the observation group was higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Nursing path management is conducive to the recovery of neurological function， improvement of quality of life， improvement of prognosis and intervention effect in patients with acute ischemic stroke treated by stent thrombectomy， which is worthy of further promotion and application in clinical practice.

[Key words] Nursing path management Stent thrombectomy Acute ischemic stroke

First-authors address： Zhanjiang Central Peoples Hospital， Zhanjiang 524045， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.27.025

缺血性腦卒中在臨床上比較常見(jiàn)，起病多較急，是指不同原因?qū)е碌哪X組織局部血液循環(huán)障礙，進(jìn)而引發(fā)局部氧供應(yīng)不足，神經(jīng)功能缺損。缺血性腦卒中是腦卒中的一個(gè)類(lèi)型，時(shí)間窗是急性缺血性腦卒中患者救治及預(yù)后的重要影響因素，而支架取栓是對(duì)時(shí)間窗依賴(lài)性較強(qiáng)的一種手術(shù)方案[1-2]。對(duì)于支架取栓方案而言，越早通暢血管開(kāi)展治療，預(yù)后可能越好。采取積極有效的護(hù)理方案，比如制定并應(yīng)用護(hù)理路徑表，有助于優(yōu)化護(hù)理配合度，提升搶救效率與護(hù)理工作質(zhì)量，利于改善預(yù)后[3-4]。本研究以2017年12月-2019年6月于本院就診的急性缺血性腦卒中患者90例為研究對(duì)象，分成組后分別予以不同的護(hù)理方案，對(duì)比分析護(hù)理路徑管理的干預(yù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2019年6月本院收治的急性缺血性腦卒中患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)及血液檢驗(yàn)指標(biāo)，符合急性缺血性腦卒中診斷[5-6];（2）前循環(huán)大血管發(fā)生閉塞，且發(fā)病至手術(shù)時(shí)間<8 h;（3）采取Solitaire AB型支架取栓進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）并發(fā)急性缺血性腦卒中以外其他顱內(nèi)疾病;（2）凝血障礙;（3）研究期間死亡。根據(jù)住院先后順序分為觀察組與對(duì)照組，各45例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均接受支架取栓方案進(jìn)行治療。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生命體征、神經(jīng)功能變化、穿刺部位護(hù)理、健康宣講，并發(fā)癥觀察與護(hù)理等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予護(hù)理路徑管理。（1）建立護(hù)理路徑表，并通過(guò)發(fā)放紙質(zhì)資料、實(shí)地培訓(xùn)等步驟，提升護(hù)理人員理論及專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)，以及對(duì)護(hù)理路徑表的熟練度;調(diào)整排班，按照性格、學(xué)習(xí)能力、個(gè)人能力等條件將護(hù)理人員按照老帶新原則分組，盡量固定搭配，培養(yǎng)默契。（2）加強(qiáng)人員、物資的管理。引入SBAR溝通模式，使得護(hù)理人員在交接班時(shí)實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙交接;建立24 h備班制，確保護(hù)理人員手機(jī)全天暢通，每組值班人員中選出一人負(fù)責(zé)與其他科室、其他醫(yī)療單位聯(lián)絡(luò);由專(zhuān)人負(fù)責(zé)物資管理，保證科室內(nèi)急救藥品充足，治療儀器定期清潔及保養(yǎng)，能夠隨時(shí)使用[7-8]。（3）建立綠色通道，保證患者在入院后盡快接受搶救;重點(diǎn)觀察造影劑輸注后反應(yīng)。（4）護(hù)理人員在術(shù)前及術(shù)后配合醫(yī)師予以患者抗血小板藥物，配合醫(yī)師開(kāi)展Solitaire AB 支架取栓術(shù)以及血管造影，并在術(shù)前安撫患者，提升患者的配合度[9-10]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)神經(jīng)功能。在治療前、治療后即刻，治療后1、3、21 d采用美國(guó)國(guó)衛(wèi)院腦卒中評(píng)估表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分評(píng)估兩組神經(jīng)功能，該量表包含11項(xiàng)內(nèi)容，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，評(píng)估項(xiàng)目包括意識(shí)水平：意識(shí)水平體溫，意識(shí)水平指令;凝視;視野;面癱;上肢運(yùn)動(dòng);下肢運(yùn)動(dòng);共濟(jì)失調(diào);感覺(jué);語(yǔ)言;構(gòu)音障礙;忽視癥。（2）比較兩組血管再通情況。利用TICI標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組治療后的血管再通情況，0級(jí)：閉塞血管遠(yuǎn)端未通，無(wú)血液灌注。1級(jí)：閉塞血管遠(yuǎn)端分支輕微緩解，僅有少許血液灌注。2級(jí)：2a級(jí)為閉塞動(dòng)脈血管段分布區(qū)域≤1/2有血液灌注;2b級(jí)為閉塞動(dòng)脈血管段分布區(qū)域>1/2有血液灌注。3級(jí)：閉塞動(dòng)脈血管分布區(qū)域完全再通，能夠完全血液灌注。1～3級(jí)為再通。（3）比較兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量。于干預(yù)前（入院后治療前）及干預(yù)后（出院時(shí)）采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）量表評(píng)估兩組生活質(zhì)量，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度，每個(gè)維度滿(mǎn)分100分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。（4）比較兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月殘疾程度。于干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月采用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)估兩組殘疾程度，評(píng)分范圍0～5分，若評(píng)分≤2分，提示情況良好，具備自理能力。（5）比較兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月意識(shí)障礙情況。于干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)估兩組意識(shí)及當(dāng)前病情狀態(tài)，評(píng)分范圍3～15分，分?jǐn)?shù)越低，提示意識(shí)障礙越嚴(yán)重[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男29例，女16例;年齡19～82歲，平均（46.10±2.80）歲，病程1～8 h，平均（4.60±1.30）h。對(duì)照組男23例，女22例，年齡18～80歲，年齡（45.30±2.60）歲，病程1～7 h，病程（4.50±1.20）h。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組均為同一批護(hù)理人員，在研究期間，未發(fā)生工作變動(dòng)。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS評(píng)分比較 治療前與治療后即刻，兩組NIHSS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1、3、21 d。觀察組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組血管再通情況比較 兩組血管再通率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.248，P=0.134），見(jiàn)表2。

2.4 兩組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組SF-36各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組SF-36各維度評(píng)分均高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)后，觀察組SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月mRS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組mRS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后3個(gè)月，兩組mRS評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組mRS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.6 兩組干預(yù)前與干預(yù)后3個(gè)月GCS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組GCS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后3個(gè)月，兩組GCS評(píng)分均高于干預(yù)前，且觀察組GCS評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

急性缺血性腦卒中是一種死亡率及致殘率較高的危重癥，多需盡早開(kāi)展治療，恢復(fù)局部血氧供應(yīng)，降低神經(jīng)系統(tǒng)組織損傷程度[12-13]。目前，普遍認(rèn)同靜脈溶栓是急性缺血性腦卒中超早期的有效方法之一，但存在比較嚴(yán)格的限制條件，比如治療時(shí)間窗，患者凝血情況等，這也是傳統(tǒng)的治療方案，常用的藥物包括尿激酶、rt-PA等[14-15]。但需要注意的是，靜脈和動(dòng)脈的血管溶栓后再通率之間也有所不同，且治療時(shí)間窗比較嚴(yán)格，故需對(duì)現(xiàn)有血栓治療方案基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化，以提升栓塞血管再通率[16-17]。手術(shù)支架取栓是近年來(lái)腦血管疾病治療的熱門(mén)課題，而Solitaire AB型支架具有良好的操控性及可塑性，能夠多次釋放及回收，且可縮短支架取栓手術(shù)時(shí)間，在回收血栓碎片方面的臨床效果也較好[18-20]。在Solitaire AB型支架取栓圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理配合度，有利于盡快疏通血管，提高搶救的成功率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后1、3、21 d的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組干預(yù)后SF-36各維度評(píng)分均高于對(duì)照組及干預(yù)前（P<0.05）;觀察組干預(yù)后3個(gè)月mRS評(píng)分低于對(duì)照組及干預(yù)前（P<0.05）;觀察組干預(yù)后GCS評(píng)分高于對(duì)照組及干預(yù)前（P<0.05）。

將護(hù)理路徑管理采取建立護(hù)理路徑表，開(kāi)展科室內(nèi)培訓(xùn)，調(diào)整排班，使用先進(jìn)溝通模式，專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)儀器及急救藥品，建立全天備班制，根據(jù)護(hù)理人員個(gè)人特質(zhì)，以老帶新原則調(diào)整排班，培養(yǎng)默契，并在治療過(guò)程中，配合醫(yī)師予以患者抗血小板等功效的藥物，安撫患者情緒，且開(kāi)展健康教育，提升患者、家屬對(duì)本病本身及相關(guān)的醫(yī)護(hù)知識(shí)了解程度，以此降低治療及護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，促使治療后神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，并提高治療后生活質(zhì)量，改善轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，護(hù)理路徑管理有利于支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)，提升生活質(zhì)量，改善預(yù)后，干預(yù)效果良好，值得臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]袁億里，唐莉莉，江薇.護(hù)理路徑管理在急性缺血性腦卒中患者支架取栓術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2019，38（12）：1843-1846.

[2]張勤，王艷，王加鳳，等.支架取栓治療急性缺血性腦卒中手術(shù)護(hù)理路徑管理[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016，23（9）：876-878.

[3]中國(guó)老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)卒中學(xué)組，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)急救醫(yī)學(xué)分會(huì).急性缺血性腦卒中急診急救中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2018[J].中國(guó)卒中雜志，2018，13（9）：956-967.

[4]李靜，陳松，呂傳柱，等.中國(guó)急性缺血性腦卒中急診診治專(zhuān)家共識(shí)院前急救解讀[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2018，38（11）：946-949.

[5]翁艷秋，張玲娟，李凱薇，等.國(guó)內(nèi)外急性缺血性腦卒中救治研究進(jìn)展及啟示[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（25）：3293-3295.

[6]張玲娟.腦卒中急救護(hù)士在急性缺血性腦卒中救治中的作用及思考[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（21）：2641-2644.

[7]孫若水，左萬(wàn)貴，劉頡.Solitaire AB型支架取栓治療急性缺血性腦卒中患者的效果[J].中華老年多器官疾病雜志，2018，17（6）：442-446.

[8]李紅霞，崔芳，孫殿敬.急性缺血性腦卒中介入取栓術(shù)中路徑化護(hù)理急救方案的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019，25（30）：3968-3971.

[9]吳敏.36例急性缺血性腦卒中支架機(jī)械取栓術(shù)的術(shù)中護(hù)理配合及觀察[J].全科護(hù)理，2016，14（19）：1990-1991.

[10]吳泳鈞，李記華，羅玲玲，等.急性缺血性腦卒中Solitaire AB支架取栓術(shù)中護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2014，11（3）：65-66.

[11]陳利芳，楊文才，陳健聰，等.急性缺血性腦卒中支架取栓術(shù)中應(yīng)用小劑量芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2018，34（16）：1222-1226.

[12]王鵬，徐程華，應(yīng)江鮮，等.抽吸取栓與支架取栓在急性缺血性卒中治療中的研究進(jìn)展[J].中國(guó)卒中雜志，2019，14（4）：381-384.

[13]屈洋，王君升，王智，等.Solitaire AB支架取栓治療急性缺血性腦卒中[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2016，21（4）：163-164.

[14]楊云娜，李彤，孫永全，等.Solitaire AB支架機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效觀察[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（6）：669-672.

[15]何子駿，羅永春，張振海，等.Solitaire AB支架機(jī)械取栓治療后循環(huán)急性缺血性卒中[J].中華外科雜志，2016，54（5）：340-345.

[16]任毅，張歡，周櫟，等.靜脈溶栓聯(lián)合Trevo支架取栓術(shù)治療急性缺血性腦卒中的臨床療效[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2017，33（11）：1611-1612.

[17]金玉娟，祝曉娟，柏慧華，等.Nutric評(píng)分在急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓術(shù)患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（22）：92-95.

[18]吳敏，陳真芳.標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理策略在急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓綠色通道中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2018，32（17）：149-151.

[19]劉暢，任俊翠，袁修銀，等.腦卒中患者延續(xù)性康復(fù)護(hù)理及效果研究[J].中華護(hù)理教育，2016，13（1）：57-59.

[20]朱炳蓉.臨床護(hù)理路徑在缺血性腦卒中康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2015，1（2）：11-12，15.

（收稿日期：2020-02-25） （本文編輯：田婧）