段志勝 劉子由 謝和平 陳志生 溫賢銘

【摘要】 目的：觀察體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)對(duì)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝指標(biāo)的影響。方法：選擇2017年8月-2019年6月于本院治療的ARDS患者82例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各41例。對(duì)照組接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，觀察組接受ECMO治療。比較兩組心臟指數(shù)（CI）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：治療前，兩組CI、PAP、PaCO2、PaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療24 h后，觀察組CI升高，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療24 h后，兩組PAP、PaCO2水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療24 h后，兩組PaO2水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組病死率為17.07%，低于對(duì)照組的39.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.88%，低于對(duì)照組的19.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：ARDS患者接受ECMO治療有助于改善氧代謝指標(biāo)，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率。

【關(guān)鍵詞】 呼吸窘迫綜合征 體外膜肺氧合技術(shù) 有創(chuàng)呼吸機(jī) 血流動(dòng)力學(xué) 氧代謝指標(biāo)

[Abstract] Objective： To observe the effect of extracorporeal membrane oxygenation （ECMO） on hemodynamics and oxygen metabolism in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Method： Eighty-two patients with ARDS treated in our hospital from August 2017 to June 2019 were selected. According to the random number table method， the patients were divided into observation group and control group， 41 cases in each group. The control group received invasive ventilator treatment， the observation group received ECMO treatment. Cardiac index （CI）， pulmonary artery pressure （PAP）， arterial partial carbon dioxide pressure （PaCO2）， arterial partial oxygen pressure （PaO2）， mortality and adverse reactions were compared between the two groups. Result： Before the treatment， the levels of CI， PAP， PaCO2 and PaO2 in the two groups were compared， the differences were not statistically significant （P>0.05）. After 24 hours of treatment， the CI of the observation group increased and was higher than that of the control group （P<0.05）. After 24 hours of treatment， PAP and PaCO2 levels in two groups were decreased， and the observation group was lower than the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After 24 hours of treatment， the levels of PaO2 in two groups were increased， and the observation group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The mortality rate in the observation group was 17.07%， it was lower than 39.02% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， the incidence of adverse reactions in the observation group was 4.88%， it was lower than 19.51% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： ECMO therapy can improve oxygen metabolism， regulate hemodynamics， and reduce the incidence of adverse reactions and mortality.

[Key words] Respiratory distress syndrome Extracorporeal membrane oxygenation technique Invasive ventilator Hemodynamics Oxygen metabolism index

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.21.033

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory dysfunction syndrome， ARDS）屬肺組織彌漫性損傷，多由于創(chuàng)傷或感染所致，以低氧血癥、呼吸窘迫表現(xiàn)為主，嚴(yán)重者將出現(xiàn)多臟器功能衰竭，危及患者生命安全[1-2]。呼吸機(jī)通氣是ARDS治療中使用最為普遍方法，可緩解患者癥狀，但重度ARDS患者仍有較高的病死率，整體治療效果有限[3]。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）技術(shù)作為一種改良人工心肺機(jī)，其中血泵、膜肺部件具有人工心、人工肺作用，可將二氧化碳排出、促進(jìn)氧的吸收，代替心臟泵血功能，近年來在ARDS治療中逐漸被使用[4]。鑒于此，本研究將觀察ECMO技術(shù)對(duì)ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝指標(biāo)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年8月-2019年6月于本院治療的ARDS患者82例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年于柏林修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，起病急促，病變?cè)缙谛仄瑱z查提示間質(zhì)性病變，或有實(shí)變、滲出，氧合指數(shù)≤50 mm Hg，肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mm Hg，未見左心房壓力增高，無特異性肺部體征，急性期雙肺聞及濕啰音;②可耐受呼吸機(jī)通氣、ARDS治療。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷者;②終末期疾病者;③存在多器官功能衰竭者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各41例?；颊呔炇鹬橥鈺?，研究獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組接受有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，29例患者實(shí)施氣管切開處理，將帶有氣囊的氣管套管置入，其余患者術(shù)后帶氣管插管實(shí)施呼吸機(jī)治療，于2～3 d后切開氣管，更換氣管套管，使用PB840呼吸機(jī)，設(shè)置為壓力支持通氣合并同步間歇指令性通氣（SIMV）、PEEP通氣模式，總呼吸控制18～25次/min，吸入氧濃度、潮氣量分別為40%～100%、5～10 mL/kg，控制SIMV機(jī)呼吸頻率0～10次/min，PEEP保持5～15 cm H2O，針對(duì)出現(xiàn)耐管差、嗆咳、煩躁、人機(jī)對(duì)抗者，給予冬眠合劑靜滴，向氣管定時(shí)滴入抗生素，并積極治療原發(fā)病，做好呼吸道護(hù)理管理。觀察組接受ECMO治療，于ECMO套管涂抹Cameda肝素，采用肝素（生產(chǎn)廠家：海南制藥廠有限公司制藥二廠，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41025473，規(guī)格：2 mL︰12 500單位）含量為0.5 mg/mL的0.9%氯化鈉溶液400 mL預(yù)充滿管路，選取靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流氧合模式，股靜脈-離心泵-膜肺-頸內(nèi)靜脈為轉(zhuǎn)流具體路徑，期間肝素持續(xù)使用，維持凝血時(shí)間160～200 s，血液溫度、血流量分別為36.5～37.5 ℃、2～4 L/min，共轉(zhuǎn)流4～7 d，期間對(duì)血紅蛋白、動(dòng)靜脈血?dú)狻⒀“逵?jì)數(shù)、出凝血指標(biāo)、紅細(xì)胞比容進(jìn)行定時(shí)監(jiān)測(cè)，以小板計(jì)數(shù)≥40×109/L、血紅蛋白≥100 g/L為宜，同時(shí)采用呼吸機(jī)通氣保護(hù)，選取SIMV呼吸機(jī)模式，吸入氧濃度、PEEP分別為40%～100%、5～18 cm H2O，轉(zhuǎn)流期間需對(duì)穿刺置管側(cè)下肢血運(yùn)進(jìn)行檢查，ECMO撤離后需輔以肺外器官功能支持綜合治療、機(jī)械通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組治療前后心臟指數(shù)（cardiac index， CI）、肺動(dòng)脈壓（pulmonary arterial pressure， PAP）水平，治療前、治療24 h后于左鎖骨下靜脈穿刺，將導(dǎo)管置入肺動(dòng)脈，通過心電監(jiān)護(hù)儀（MP60型，荷蘭飛利浦公司提供）測(cè)定PAP。CI=每分鐘心臟泵出的血容量/體表面積。（2）比較兩組治療前后動(dòng)脈二氧化碳分壓（pressure of arterialcarbon dioxide， PaCO2）、動(dòng)脈血氧分壓（partial pressure of oxygen， PaO2）水平，治療前、治療24 h后經(jīng)橈動(dòng)脈采集動(dòng)脈血，通過GEM3500血?dú)夥治鰞x測(cè)定。（3）比較兩組病死率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)治療3個(gè)月后兩組病死例數(shù)，計(jì)算病死率;不良反應(yīng)包括感染、敗血癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男25例，女16例;年齡28～64歲，平均（43.87±5.04）歲;急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評(píng)分16～41分，平均（27.15±2.68）分;原發(fā)?。褐匕Y胰腺炎10例，多發(fā)傷感染12例，重癥肺炎19例。對(duì)照組男23例，女18例;年齡30～64歲，平均（43.91±5.08）歲;APACHEⅡ評(píng)分16～42分，平均（27.18±2.71）分;原發(fā)病：重癥胰腺炎10例，多發(fā)傷感染11例，重癥肺炎20例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療前后CI、PAP水平比較 治療前，兩組CI、PAP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療24 h后，觀察組CI升高，且高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療24 h后，兩組PAP均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組治療前后PaCO2、PaO2水平比較 治療前，兩組PaCO2、PaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療24 h后，兩組PaCO2水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療24 h后，兩組PaO2水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組病死、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.895，P=0.027）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.100，P=0.043）。見表3。

3 討論

ARDS屬于呼吸系統(tǒng)危重癥，發(fā)病急促，將導(dǎo)致肺部氣體交換障礙，短時(shí)間內(nèi)損傷肺組織，誘發(fā)頑固性低氧血癥，損傷全身臟器，若未能及時(shí)有效診治，肺功能完全恢復(fù)難度較大[6]。目前維持組織灌注、糾正組織缺氧、改善全身氧輸送，以避免組織進(jìn)一步損傷為ARDS治療的重點(diǎn)，臨床在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上，輔以呼吸支持是ARDS治療中最有效方法，其中有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣作為常用呼吸支持技術(shù)，雖然可取得一定成效，但針對(duì)重癥ARDS患者而言，病死率卻居高不下[7-9]。

近年來體外生命支持技術(shù)在危重癥患者救治中逐漸被應(yīng)用，提升了救治成功率，其中ECMO作為一種簡(jiǎn)易人工心肺機(jī)，通過經(jīng)體外膜肺將自體引出血液轉(zhuǎn)流，有利于排出血液中過多CO2，并可將O2吸入，以代替病肺將氣體交換完成[10-11]。ECMO技術(shù)有助于促使氧合改善，排出CO2，緩解心臟負(fù)荷，且隨著ECMO技術(shù)的成熟，新型膜材料、離心式血泵管道內(nèi)壁肝素化的應(yīng)用，不僅可提升膜肺對(duì)CO2、O2通透性，還能降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者肺部氣體交換功能異常，導(dǎo)致CO2潴留或低氧血癥，有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療難以有效改善高碳酸血癥及氧合，極易加重患者多臟器功能損傷，甚至死亡，而ECMO技術(shù)的應(yīng)用將緩解缺氧癥狀，促使全身氧耗及氧供改善，待糾正機(jī)體缺氧后，進(jìn)而穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)ECMO治療有助于保障患者心肺功能得到休息，為恢復(fù)心肺功能提供時(shí)間，挽救患者生命，提升搶救成功率[13-15]。本次研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組CI、PaO2水平高于對(duì)照組，PAP、PaCO2水平及病死率、不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此可見，與傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療相比，ECMO技術(shù)在改善ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)及氧代謝指標(biāo)方面效果更佳，不良反應(yīng)少，且有利于降低病死率，改善預(yù)后。李建偉等[16]研究中證實(shí)，成人ARDS患者接受ECMO治療可為肺部原發(fā)病治療創(chuàng)造條件，糾正低氧血癥，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善氧代謝，與本次研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，ARDS患者接受ECMO治療有助于改善氧代謝指標(biāo)，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率和病死率。

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（收稿日期：2019-12-05） （本文編輯：姬思雨）