肖祖華　文雨　付萬(wàn)升　黃子祺

【摘要】 目的 探討抗生素降階梯治療對(duì)老年重癥肺炎的療效。方法 86例老年重癥肺炎患者， 根據(jù)治療方法的不同分為研究組與對(duì)照組， 各43例。對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)抗生素治療， 研究組應(yīng)用抗生素降階梯治療。對(duì)比兩組治療效果， D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、前清蛋白水平， 住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）住院時(shí)間、總住院時(shí)間。結(jié)果 研究組治療總有效率97.7%高于對(duì)照組的83.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 研究組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原分別為（0.78±0.24）μg/L、（15.88±5.63）mg/L、（1.17±0.04）ng/ml， 均低于對(duì)照組的（1.44±0.45）μg/L、（22.66±8.66）mg/L、（3.44±0.09）ng/ml， 前清蛋白（207.55±30.13）mg/L高于對(duì)照組的（173.35±28.78）mg/L， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院時(shí)間分別為（4.4±2.4）、（11.2±2.1）、（12.1±4.4）d， 均短于對(duì)照組的（6.8±2.8）、（14.4±9.4）、（15.6±3.6）d， 住院費(fèi)用（7922.4±2432.2）元低于對(duì)照組的（11885.2±2855.6）元， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年重癥肺炎的治療過(guò)程當(dāng)中， 抗生素降階梯治療效果比較理想， 可改善臨床指標(biāo)， 應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 老年重癥肺炎;抗生素降階梯治療;療效;前清蛋白

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.003

Efficacy evaluation of antibiotic step-down therapy for elderly patients with severe pneumonia? ?XIAO Zu-hua， WEN Yu， FU Wan-sheng， et al. Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Shaoguan Railway Hospital， Shaoguan 512023， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the efficacy of antibiotic step-down therapy for elderly patients with severe pneumonia. Methods? A total of 86 elderly patients with severe pneumonia were divided into research group and control group by different treatment methods， with 43 cases in each group. The control group was treated with conventional antibiotics， and the research group was treated with antibiotic step-down therapy. The therapeutic effect， D-dimer， C-reactive protein， procalcitonin， prealbumin levels， hospitalization expenses， antibiotic use time， intensive care unit （ICU） hospitalization time， total hospitalization time were compared between the two groups. Results? The total effective rate of treatment 97.7% of the research group was higher than 83.7% of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， D-dimer， C-reactive protein， procalcitonin， prealbumin of the research group were （0.78±0.24） μg/L， （15.88±5.63） mg/L and （1.17±0.04） ng/ml respectively， which were lower than （1.44±0.45） μg/L， （22.66±8.66） mg/L and （3.44±0.09） ng/ml of the control group， and prealbumin （207.55±30.13） mg/L was higher than （173.35±28.78） mg/L of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The ICU hospitalization time， antibiotic use time and total hospitalization time of the research group were （4.4±2.4）， （11.2±2.1） and （12.1±4.4） d respectively， which were shorter than （6.8±2.8）， （14.4±9.4） and （15.6±3.6） d of the control group， and hospitalization expenses （7922.4±2432.2） yuan was lower than （11885.2±2855.6） yuan of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Antibiotic step-down therapy shows ideal therapeutic effect in the treatment of senile severe pneumonia， and it can improve the clinical indicators and should be further promoted and applied.

【Key words】 Elderly severe pneumonia; Antibiotic step-down therapy; Efficacy; Prealbumin

在臨床中老年患者會(huì)發(fā)生呼吸系統(tǒng)的感染， 其中重癥肺炎比較常見(jiàn)， 這種疾病的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等現(xiàn)象， 導(dǎo)致老年患者的生命被威脅 [1]。老年患者常合并存在多種基礎(chǔ)疾病， 并且肺功能較差[2]。

難以找到較為準(zhǔn)確的治療方式[3]。合理、正確的使用抗生素或者有效的使用， 可以使治療方式發(fā)揮出較為重要的價(jià)值[4]。在本次研究中， 選擇2018年7月～2020年1月本院收治的老年重癥肺炎患者86例， 分別進(jìn)行常規(guī)抗生素治療以及抗生素降階梯治療， 對(duì)比患者的療效， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年7月～2020年1月收治的86例老年重癥肺炎患者為研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲;②符合2001年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）對(duì)重癥肺炎判定的新定義;③對(duì)本次研究使用的藥物不會(huì)產(chǎn)生過(guò)敏;④患者或家屬簽署自愿加入同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)所使用的藥物過(guò)敏者;②合并其他嚴(yán)重疾病者;③不配合此次研究者。根據(jù)治療方法的不同將患者分為研究組與對(duì)照組， 各43例。對(duì)照組男28例， 女15例;年齡60～87歲， 平均年齡（66.7±7.3）歲;病程11～73 h， 平均病程（40.5±10.9）h。研究組男24例， 女19例;年齡63～88歲， 平均年齡（65.4±7.63）歲;病程10～71 h， 平均病程（41.2±10.4）h。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 所有入組患者入院之后均完善病原學(xué)檢查， 如痰涂片革蘭染色、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)， 并常規(guī)給予綜合性治療措施， 如祛痰、平喘、強(qiáng)心、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、維持血壓等， 并且對(duì)有呼吸機(jī)治療指征的患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療。

1. 2. 1 對(duì)照組 根據(jù)本地重癥肺炎細(xì)菌流行病學(xué)資料， 經(jīng)驗(yàn)性使用3.0 g頭孢哌酮舒巴坦[輝瑞制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113， 規(guī)格：1.0 g（C25H27N9O8S2 0.5 g 與 C8H11NO5S 0.5 g）]， 加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中， 靜脈滴注， q.12 h.， 滴注時(shí)間至少15～60 min或者注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4∶1）[海南通用三洋藥業(yè)有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20110065， 規(guī)格：1.25 g（含哌拉西林1.0 g與他唑巴坦0.25 g）]2.5 g，?加入0.9%氯化鈉注射液100 ml中， 靜脈滴注， q.12 h.， 滴注時(shí)間應(yīng)>30 min+喹諾酮類(lèi)藥物進(jìn)行抗感染。治療3 d后根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果對(duì)藥物進(jìn)行調(diào)整。如果病原學(xué)檢查藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示是陰性， 繼續(xù)使用相同劑量的抗生素， 如果患者的病情有好轉(zhuǎn)， 可以降低藥物的用量[5]。

1. 2. 2 研究組 選擇碳青酶烯類(lèi)抗生素注射用比阿培南（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20090365， 規(guī)格：0.3 g）0.3 g/次， q.8 h.， 或者使用注射用亞胺培南西司他丁鈉（瀚暉制藥有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字H20067765， 規(guī)格：1.0 g）， 靜脈注射0.5 g， q.6 h.， 或1 g， q.8 h.， 對(duì)于腎功能障礙者用0.5 g， q.12 h.靜脈注射。實(shí)施藥敏試驗(yàn)以及細(xì)菌學(xué)檢查后， 在治療5 d后， 根據(jù)患者進(jìn)行的藥敏試驗(yàn)結(jié)果， 選擇窄譜抗生素治療[6]。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①觀察兩組治療效果。按照《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》實(shí)施。其中：無(wú)效：患者的癥狀沒(méi)有改善甚至出現(xiàn)加重;有效：相關(guān)癥狀有所改善， 咳嗽、發(fā)熱和氣促等減輕， 通過(guò)聽(tīng)診顯示干濕性啰音減少;顯效：患者干濕性啰音、咳嗽、氣促消失;治愈：所有癥狀均消失， 通過(guò)胸片檢查顯示恢復(fù)正常。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②觀察兩組治療前后的D-二聚體、前清蛋白、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原水平變化。③對(duì)比兩組住院費(fèi)用、抗生素使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組治療效果對(duì)比 研究組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、前清蛋白水平對(duì)比 治療前， 兩組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、前清蛋白水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 研究組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均低于對(duì)照組， 前清蛋白高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組住院費(fèi)用、ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院時(shí)間對(duì)比 研究組ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 住院費(fèi)用低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在醫(yī)院的ICU以及呼吸內(nèi)科， 重癥肺炎屬于較為常見(jiàn)的疾病， 患者常并發(fā)呼吸衰竭或其他器官功能損傷[7]。此類(lèi)疾病的患者常常需要?dú)夤懿骞苡袆?chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣及血管收縮劑等藥物治療[8]。而氣管插管開(kāi)放氣道進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)治療易并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎， 增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)生重癥肺炎患者多數(shù)為老年人， 常合并存在基礎(chǔ)疾病， 平素使用抗生素的概率高于其他人員， 更易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥[9]。重癥肺炎在臨床中有較高的病死率， 具有多方面的死亡危險(xiǎn)因素。對(duì)于老年患者而言， 降階梯治療可以有效的避免因?yàn)榧?xì)菌耐藥造成的抗生素不斷更換。同時(shí)降階梯治療可以保障抗生素效果更加明顯， 避免反復(fù)更換抗生素以及較多藥物共同使用產(chǎn)生的副作用。

降階梯治療的重點(diǎn)是早期及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素， 之后根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)的更換窄譜抗生素。老年患者肺功能較差， 部分患者存在支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病。發(fā)生肺部感染后會(huì)導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生， 甚至危及生命。所以早期合理使用抗生素治療更為迫切， 但是治療初期沒(méi)有細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果作為參考， 不合理使用抗生素會(huì)降低患者的生存率， 使用降階梯治療可以有效的避免使用抗生素不及時(shí)， 提高生存率。

臨床中重癥肺炎以細(xì)菌感染為主， 多數(shù)患者接受抗生素治療。在本次研究中， 對(duì)老年重癥肺炎患者實(shí)施抗生素降階梯治療， 可以早期更全面的覆蓋致病菌， 有效的控制感染情況[10]。在治療72 h左右時(shí)， 可以對(duì)患者的藥敏結(jié)果、微生物檢查結(jié)果分析， 對(duì)于感染的細(xì)菌類(lèi)別進(jìn)行分辨， 選擇相應(yīng)的抗生素治療， 并調(diào)整對(duì)應(yīng)的劑量[11]。通過(guò)對(duì)老年重癥肺炎患者實(shí)施抗生素降階梯治療， 可以有效的提高臨床療效， 同時(shí)改善臨床的指標(biāo)。研究結(jié)果顯示：研究組治療總有效率97.7%高于對(duì)照組的83.7%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組ICU住院時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 住院費(fèi)用低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后， 研究組D-二聚體、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原均低于對(duì)照組， 前清蛋白高于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。D-二聚體的水平是反映纖溶亢進(jìn)的分子、高凝狀態(tài)的標(biāo)志物之一， 前清蛋白屬于肝細(xì)胞合成分泌的快速運(yùn)轉(zhuǎn)蛋白， 可以將感染中的有毒代謝產(chǎn)物清除。所以前清蛋白增高， C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、D-二聚體下降， 代表患者經(jīng)過(guò)治療后病情正在好轉(zhuǎn)， 從而證明抗生素降階梯治療可以控制病情[12]。

綜上所述， 老年重癥肺炎的治療過(guò)程當(dāng)中， 抗生素降階梯治療效果比較理想， 可改善臨床指標(biāo)， 值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-04-13]