趙孟霞　林漢豐　林紹靜　姜義榮　祁妙華　陳建行　陳新岐

【摘要】 目的 采用血栓彈力圖評估腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者凝血狀態(tài)的影響。方法 43例行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者， 依據(jù)手術(shù)方式不同分為開放組（18例）及腹腔鏡組（25例）。對比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d的血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)， 包括凝血反應(yīng)時間（R）、凝血形成時間（K）、Angle角（α）、最大凝塊強(qiáng)度（MA）、凝血綜合指數(shù)（CI）。結(jié)果 術(shù)后1 d， 開放組患者血栓彈力圖的R時間（3.4±1.2）min、K時間（1.3±0.4）min短于術(shù)前1 d的（4.6±1.5）、（1.7±0.6）min， MA值（64.3±11.0）mm、CI值（2.9±0.8）大于術(shù)前1 d的（56.2±10.4）mm、（0.5±0.1）， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間（2.8±0.5）min、K時間（1.0±0.3）min短于術(shù)前1 d的（4.4±1.3）、（2.1±1.0）min， MA值（72.5±10.3）mm、CI值（4.8±1.6）、α角（79.8±11.2）°大于術(shù)前1 d的（57.1±11.8）mm、（0.7±0.6）、（69.7±12.4）°， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間（2.8±0.5）min、K時間（1.0±0.3）min短于開放組的（3.4±1.2）、（1.3±0.4）min， α角（79.8±11.2）°、MA值（72.5±10.3）mm、CI值（4.8±1.6）大于開放組的（72.6±10.9）°、（64.3±11.0）mm、（2.9±0.8）， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 開放及腹腔鏡手術(shù)均可使結(jié)直腸癌患者的血液凝固性升高， 而腹腔鏡手術(shù)更為顯著;腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后呈高凝狀態(tài)， 圍手術(shù)期應(yīng)預(yù)防血栓形成。

【關(guān)鍵詞】 血栓彈力圖;腹腔鏡;結(jié)直腸癌;凝血功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.28.002

Clinical study of thromboelastography in evaluating the effect of laparoscopic surgery on coagulation status of patients with colorectal cancer? ?ZHAO Meng-xia， LIN Han-feng， LIN Shao-jing， et al. Dongguan Peoples Hospital， Dongguan 523000， China

【Abstract】 Objective? ?To evaluate the effect of laparoscopic surgery on coagulation status in patients with colorectal cancer by thromboelastography. Methods? A total of 43 patients undergoing colorectal cancer surgery were divided into open group （18 cases） and laparoscopic group （25 cases） according to different surgical methods. The thromboelastography related indicators [coagulation reaction time （R）， clotting time （K）， Angle angle （α）， maxium amplitude （MA）， coagulation index （CI）] before operation and 1 d after operation were compared between the two groups. Results? In open group， R time and K time 1 d after operation were （3.4±1.2） and （1.3±0.4） min， which were shorter than （4.6±1.5） and （1.7±0.6） min 1 d before operation， and MA and CI were （64.3±11.0） mm and （2.9±0.8）， which were greater than （56.2±10.4） mm and （0.5±0.1） 1 d before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. In laparoscopic group， R time and K time 1 d after operation were （2.8±0.5） and （1.0±0.3） min， which were shorter than （4.4±1.3） and （2.1±1.0） min 1 d before operation， and MA， CI and α angle were （72.5±10.3） mm， （4.8±1.6） and （79.8±11.2）， which were greater than （57.1±11.8） mm， （0.7±0.6） and （69.7±12.4）° 1 d before operation， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 d after operation， R time， K time of laparoscopic group were （2.8±0.5）， （1.0±0.3） min， which were shorter than （3.4±1.2）， （1.3±0.4） min of open group， and α angle （79.8±11.2）°， MA （72.5±10.3） mm， CI （4.8±1.6） were greater than （72.6±10.9）°， （64.3±11.0） mm and （2.9±0.8） of open group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Both open and laparoscopic surgery can increase blood coagulation in patients with colorectal cancer， and laparoscopic surgery is more significant. Patients with laparoscopic colorectal cancer are in hypercoagulable state after operation， and thrombosis should be prevented during perioperative period.

【Key words】 Thromboelastography; Laparoscopic; Colorectal cancer; Coagulation function

隨著人們生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的變化， 結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展， 腹腔鏡應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者的治療越來越普及。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的手術(shù)效果已得到了患者和醫(yī)生的廣泛認(rèn)可， 但是其安全性， 尤其是對結(jié)直腸癌患者血凝狀態(tài)的影響， 文獻(xiàn)報道不一[1-3]。本研究采用血栓彈力圖（thrombelastography， TEG）評估腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者凝血狀態(tài)的影響， 從而為腹腔鏡結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的血栓預(yù)防提供一定的客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2017年2月～2019年6月43例行結(jié)直腸癌手術(shù)的患者， 依據(jù)手術(shù)方式不同分為開放組（18例）及腹腔鏡組（25例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者體質(zhì)量指數(shù)≤30 kg/m2、既往無深靜脈血栓或器官栓塞史、無凝血功能障礙性疾病、無糖尿病及嚴(yán)重的肝病;所有患者術(shù)前未使用任何抗凝及促凝藥物;術(shù)前檢查肝功能、凝血四項在正常范圍內(nèi);術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重感染或并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史、3個月內(nèi)行下肢手術(shù)、凝血功能異?；颊?、有嚴(yán)重的糖尿病、心肌梗死及腦梗死、6個月內(nèi)有服用雌激素或避孕藥類藥物、肝功能異常及圍手術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重感染異常者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)備案， 批準(zhǔn)文號：KYKT2019-006。開放組中， 男10例， 女8例;平均年齡（48.3±10.6）歲;體質(zhì)量指數(shù)（21.4±3.7）kg/m2;右半結(jié)腸腫瘤3例， 左半結(jié)腸腫瘤4例， 乙狀結(jié)腸腫瘤6例， 直腸腫瘤5例;手術(shù)時間（174±31.3）min;失血量（84.7±20.0）ml。腹腔鏡組中， 男14例， 女11例;平均年齡（47.9±11.2）歲;體質(zhì)量指數(shù)（22.1±4.5）kg/m2;右半結(jié)腸腫瘤6例， 左半結(jié)腸腫瘤2例， 乙狀結(jié)腸腫瘤10例， 直腸腫瘤7例;手術(shù)時間（181±29.7）min;失血量（76.3±18.8）ml。兩組患者的一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者手術(shù)前、后1 d抽取靜脈血3 ml送輸血科， 用血栓彈力圖儀（美國Haemonetics公司， 型號TEG 5000）嚴(yán)格按照機(jī)器使用說明進(jìn)行上杯操作， 檢測的指標(biāo)包括R、K、α、MA、CI， 記錄各項數(shù)值;其中CI值由R時間、K時間、α角及MA值計算得出， 具體計算公式[4]：CI=-0.6516R-0.3772K+0.1224MA+0.0759α-7.7922， CI<-3為低凝， -3≤CI≤3為正常， CI>3為高凝。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 開放組患者術(shù)前、后1 d血栓彈力圖結(jié)果對比 術(shù)后1 d， 開放組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術(shù)前1 d， MA值及CI值大于術(shù)前1 d， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)前、后1 dα角對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 腹腔鏡組患者術(shù)前、后1 d血栓彈力圖結(jié)果對比術(shù)后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術(shù)前1 d， MA值、CI值及α角大于術(shù)前1 d， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術(shù)前1 d血栓彈力圖結(jié)果對比 兩組患者術(shù)前1 d血栓彈力圖的R時間、K時間、MA值、CI值及α角對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者術(shù)后1 d血栓彈力圖結(jié)果對比 術(shù)后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于開放組， α角、MA值及CI值均大于開放組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

惡性腫瘤患者多伴隨凝血功能異常， 腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生和釋放多種凝血因子， 通過多種機(jī)制激活凝血系統(tǒng)， 從而使腫瘤患者的血液呈高凝狀態(tài)， 10%～15%的患者可檢測到血栓[5]。普遍認(rèn)為手術(shù)是靜脈血栓形成的危險因素之一， 手術(shù)損傷血管， 釋放內(nèi)皮下的組織因子激活凝血系統(tǒng)， 另外手術(shù)患者活動受限， 靜脈淤滯， 易發(fā)生血栓。血栓形成和血管栓塞是嚴(yán)重并發(fā)癥， 可促進(jìn)患者疾病進(jìn)展， 增加患者死亡率[6]。近年來， 惡性腫瘤患者圍術(shù)期凝血狀態(tài)的檢測是研究熱點之一。

結(jié)直腸癌是普通外科常見惡性腫瘤， 目前腹腔鏡手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方式。國內(nèi)有學(xué)者報道了腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者的影響， 但研究結(jié)果并不一致。張鵬軍等[2]報道了130例結(jié)直腸癌患者的凝血功能， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組與開腹組凝血功能并無明顯差異， 認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者凝血功能影響小。夏建福等[3]對80例直腸癌患者的凝血功能研究發(fā)現(xiàn)， 開放及腹腔鏡手術(shù)均可使患者呈高凝狀態(tài)， 而腹腔鏡手術(shù)對患者的凝血功能影響更大。上述研究觀察的臨床指標(biāo)均為傳統(tǒng)的凝血功能檢測項目， 包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原定量、D二聚體定量等。這些傳統(tǒng)凝血指標(biāo)只反映凝血過程中某一因素情況， 而不能顯示機(jī)體的整體凝血狀態(tài);血栓彈力圖通過對凝血過程的動態(tài)檢測， 可評估凝血、纖溶及血小板功能情況， 準(zhǔn)確反映機(jī)體凝血狀態(tài)， 已廣泛應(yīng)用于臨床[7]。本研究采用檢測血栓彈力圖的方法評估腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌患者凝血狀態(tài)影響， 結(jié)果顯示， 術(shù)后1 d， 開放組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術(shù)前1 d， MA值及CI值大于術(shù)前1 d， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;開放組患者α角術(shù)前1 d與術(shù)后1 d對比， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 考慮與樣本量小有關(guān)。術(shù)后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于術(shù)前1 d， MA值、CI值及α角大于術(shù)前1 d， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 提示腹腔鏡組患者血液凝固性較術(shù)前增高， 且CI值>3， 提示血液高凝狀態(tài)。術(shù)后1 d， 腹腔鏡組患者血栓彈力圖的R時間、K時間短于開放組， α角、MA值及CI值大于開放組， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 說明腹腔鏡手術(shù)對患者血液凝固性升高影響更顯著。這可能與腹壓導(dǎo)致下肢血管回流變慢有關(guān)， 所以術(shù)中間歇性充氣加壓（IPC）， 術(shù)后早期實用低分子肝素預(yù)防血栓有重要意義， 相關(guān)研究[8-10]也證實了這一點。

綜上所述， 開放及腹腔鏡手術(shù)均可使結(jié)直腸癌患者的血液凝固性升高， 而腹腔鏡手術(shù)更為顯著;腹腔鏡結(jié)直腸癌患者術(shù)后呈高凝狀態(tài)， 圍手術(shù)期應(yīng)做好預(yù)防措施， 避免血栓形成。

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[收稿日期：2020-04-09]