代勤韻 付宏 曾閩榕

[摘要]目的 探討情景模擬式崗前培訓(xùn)在提高實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)能力中的應(yīng)用效果。方法 通過方便抽樣法選取168例在江津區(qū)中心醫(yī)院實(shí)習(xí)的重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生為研究對(duì)象，2016 年4月～2017年3月實(shí)習(xí)的83例為觀察組，2015年4月～2016年3月實(shí)習(xí)的85例為對(duì)照組。觀察組采用情景模擬教學(xué)法崗前培訓(xùn)，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法。比較兩組崗前培訓(xùn)前后的血源性職業(yè)暴露防護(hù)理論知識(shí)與實(shí)踐操作能力，比較兩組對(duì)崗前培訓(xùn)的教學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果 觀察組的血源性職業(yè)暴露防護(hù)理論考核及技能考核成績高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組反饋教學(xué)效果滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過情景模擬式崗前培訓(xùn)，實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)能力有較大提高，值得在臨床帶教中推廣。

[關(guān)鍵詞]崗前培訓(xùn);教學(xué)方法;職業(yè)防護(hù);臨床實(shí)習(xí)

[中圖分類號(hào)] R474 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（c）-0176-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of scenario-simulated pre-service training in improving the blood-occupational exposure protection ability of interns. Methods A total of 168 undergraduate students who were internship in Jiangjin District Central Hospital majoring in clinical medicine at Chongqing Medical University were selected by convenient sampling method. The 83 interns from April 2016 to March 2017 were observation group. The 85 interns from April 2015 to March 2016 were the control group. The observation group used the scenario simulation teaching method for pre-job training， and the control group used the traditional teaching method. The theoretical knowledge and practical operation ability of blood-borne occupational exposure protection before and after the two groups of interns were compared， and the teaching evaluation of the two groups of interns on the pre-job training was compared. Results The theoretical assessment and skill assessment results of the observation group were higher than those of the control group， with statistical differences （P<0.05）. The satisfaction degree of interns in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Through the scenario simulation pre-job training， the interns′ blood-borne occupational exposure protection ability has been greatly improved， ?which is worthy of promotion in clinical teaching.

[Key words] Pre-service training; Teaching methods; Occupational protection; Clinical Practice

醫(yī)院是個(gè)特殊的職業(yè)場所，醫(yī)務(wù)人員有較高機(jī)會(huì)接觸被病原體污染的血液、體液、分泌物，有被針頭及其他銳器刺傷風(fēng)險(xiǎn)，是面臨職業(yè)暴露的高危人群[1]。多層面的職業(yè)安全防護(hù)教育培訓(xùn)使醫(yī)務(wù)人員樹立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，使各項(xiàng)操作制度及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施在臨床中落實(shí)到位是減少血源性病原體職業(yè)暴露感染的重要且有效的措施[2]。有研究表明，實(shí)習(xí)生作為醫(yī)療隊(duì)伍中的特殊人群，發(fā)生職業(yè)暴露特別是血源性暴露的高危人群。實(shí)習(xí)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)差，相關(guān)理論知識(shí)及技能不足容易造成職業(yè)暴露的主要原因[3]。本研究通過情景模擬式崗前培訓(xùn)方式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行血源性職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)知識(shí)及技能方面的培訓(xùn)取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

通過方便抽樣法選取2015年4月～2017年3月在我院實(shí)習(xí)的168例重慶醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生，2016 年4月～2017年3月實(shí)習(xí)的83例為觀察組，2015年4月～2016年3月實(shí)習(xí)的85例為對(duì)照組。對(duì)照組中，男40例，女45例;年齡21～24歲，平均（23.00±0.85）歲。觀察組中，男46例，女37例;年齡22～24歲，平均（23.00±0.89）歲。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2015年4月～2017年3月在我院實(shí)習(xí)的重慶醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)生;②專業(yè)是臨床專業(yè);③自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：未能全程完成崗前培訓(xùn)課程及評(píng)價(jià)者。

1.2方法

兩組崗前培訓(xùn)教師均具有中級(jí)以上職稱且經(jīng)教研室培訓(xùn)合格。兩組采用相同學(xué)時(shí)的崗前培訓(xùn)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)，帶教教師進(jìn)行理論講課，隨后進(jìn)行示范操作，學(xué)生分組練習(xí)，教師最后總結(jié)。觀察組采用情景模擬教學(xué)法教學(xué)，教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容模擬臨床實(shí)際工作場所，設(shè)立多種實(shí)習(xí)生發(fā)生血源性職業(yè)暴露情景：手術(shù)室針頭器械傳遞針刺傷;腰椎穿刺針刺傷;破損皮膚或黏膜接觸患者血液體液;手術(shù)操作中患者血液濺入眼內(nèi);發(fā)生血源性職業(yè)暴露后的緊急處理及上報(bào)。在模擬場景下教師進(jìn)行各臨床操作并模擬演示發(fā)生血源性職業(yè)暴露情景，備齊標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)的用品，提供職業(yè)暴露應(yīng)急處置必需物品，與學(xué)生一起分析發(fā)生血源性職業(yè)暴露的原因，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)操作及防護(hù)措施，組員間可相互討論點(diǎn)評(píng)。教師監(jiān)控學(xué)習(xí)進(jìn)程，把握方向，使實(shí)習(xí)生積極參與，并在知識(shí)及技能上給予指導(dǎo)，最后總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用實(shí)習(xí)生喜歡的教學(xué)模式、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣、參與度、培養(yǎng)合作能力、值得學(xué)習(xí)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)兩組的合格率進(jìn)行比較。對(duì)兩組血源性職業(yè)暴露防護(hù)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行理論和技能考核，并發(fā)放教學(xué)調(diào)查問卷。課程結(jié)束后，兩組均給予相同難度的血源性職業(yè)暴露防護(hù)理論閉卷測試，理論考試總分100分，合格為80分。內(nèi)容涉及職業(yè)暴露概念、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)概念、手衛(wèi)生規(guī)范、防護(hù)用具的種類及正確使用、梅毒、艾滋病、肝炎的傳播途徑、血源性暴露后的緊急處理及上報(bào)程序。由兩名教研室統(tǒng)一培訓(xùn)合格的高級(jí)職稱人員主持技能考核，總分為20分，合格為16分，內(nèi)容涉及手衛(wèi)生、穿脫隔離衣。培訓(xùn)及考核結(jié)束后，對(duì)兩組發(fā)放不記名調(diào)查問卷，了解實(shí)習(xí)生對(duì)不同教學(xué)方式的反饋意見。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué) 軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組血源性職業(yè)暴露防護(hù)能力教學(xué)效果的比較

培訓(xùn)及考核結(jié)束后，對(duì)兩組實(shí)習(xí)生發(fā)放不記名調(diào)查問卷，發(fā)放問卷168份，回收有效問卷168份。觀察組的反饋教學(xué)效果滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。情景模擬教學(xué)是實(shí)習(xí)生喜歡的教學(xué)模式，該模式對(duì)激發(fā)實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的興趣、參與度、培養(yǎng)合作能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力方面較對(duì)照組有明顯的提高，觀察組的培訓(xùn)后考核合格率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表1）。

2.2兩組培訓(xùn)前后血源性職業(yè)暴露防護(hù)理論考試及實(shí)踐技能考核成績的比較

兩組的培訓(xùn)前理論考試及實(shí)踐技能考試成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組培訓(xùn)后的理論考試及實(shí)踐技能考試成績高于培訓(xùn)前，且觀察組的情景模擬培訓(xùn)后理論考核和技能考核成績高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

3討論

在醫(yī)院特殊工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員擔(dān)負(fù)著救死扶傷職責(zé)，同時(shí)也不可避免地暴露于各種危險(xiǎn)因素中，尤其是血源性職業(yè)暴露的威脅。血源性職業(yè)暴露是指醫(yī)療單位或?qū)嶒?yàn)室工作人員由于接觸患者含有傳染性病原體的血液或其他體液而導(dǎo)致的暴露[4]。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)在全球疾病負(fù)擔(dān)中39%的乙型肝炎、7%丙型肝炎、4.4%的艾滋病病毒感染源于職業(yè)暴露，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露感染血源性傳播疾病的危險(xiǎn)性是普通人群的2～19倍，血源性職業(yè)暴露 80%以上是銳器傷感染，且90%發(fā)生在發(fā)展中國家[5]。血源性職業(yè)暴露嚴(yán)重威脅醫(yī)務(wù)人員的身心健康，不僅導(dǎo)致疾病感染，帶來恐懼、焦慮等心理困擾，造成巨大的衛(wèi)生資源浪費(fèi)、經(jīng)濟(jì)損失，帶來社會(huì)和公共衛(wèi)生問題。血源性職業(yè)暴露較多發(fā)生在急診室、婦產(chǎn)科、外科、重癥監(jiān)護(hù)室等臨床一線科室。研究表明目前尚不能徹底消除血源性職業(yè)暴露，但要提高認(rèn)識(shí)，安全教育措施得當(dāng)，就可預(yù)防控制血源性職業(yè)暴露發(fā)生[6]。醫(yī)療界已達(dá)成共識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)及職業(yè)健康教育，提高醫(yī)務(wù)人員血源性職業(yè)暴露的認(rèn)知水平，是降低血源性職業(yè)暴露發(fā)生的重要而有效的措施[7-9]。

多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，實(shí)習(xí)生存在職業(yè)安全防范意識(shí)差，職業(yè)暴露預(yù)防知識(shí)、能力及防護(hù)行為依從性差，職業(yè)暴露后處理不積極，防護(hù)流程不熟悉等諸多不足。實(shí)習(xí)生缺乏正規(guī)系統(tǒng)的職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)是造成實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露的重要原因[10-12]。

臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生成為合格醫(yī)務(wù)人員的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，規(guī)范化和制度化地對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)療操作規(guī)范的崗前培訓(xùn)課程有利于實(shí)習(xí)生更好地適應(yīng)實(shí)習(xí)生活[13-14]。實(shí)習(xí)生初入臨床，學(xué)習(xí)熱情高，臨床經(jīng)驗(yàn)及操作均不足，容易發(fā)生各種血源性職業(yè)暴露[15]。在崗前培訓(xùn)中增加職業(yè)防護(hù)的內(nèi)容有利于減少血源性職業(yè)暴露的發(fā)生[16]。

情景式模擬教學(xué)于1952年由Gagne用于軍事領(lǐng)域[17]。醫(yī)學(xué)中情景式模擬教學(xué)是以具體案例或場景為載體指導(dǎo)實(shí)習(xí)生進(jìn)行自主探究性學(xué)習(xí)，以提高實(shí)習(xí)生分析和解決實(shí)際問題的能力，充分開發(fā)實(shí)習(xí)生的主動(dòng)性和創(chuàng)造性的一種教學(xué)方法[18-19]。情景式模擬教學(xué)是可讓學(xué)生融入到特定情景中去思考問題、解決問題的教學(xué)方法，實(shí)施情景教學(xué)有助于增強(qiáng)技能教學(xué)吸引力，改變學(xué)生始終處于被動(dòng)的地位[20]。觀察組采用模擬實(shí)習(xí)生接觸患者血液體液工作場景及發(fā)生針刺傷后的情景，以直觀、形象、生動(dòng)的方式增強(qiáng)教學(xué)吸引力。實(shí)習(xí)生更加重視血源性職業(yè)暴露危害，提高職業(yè)防護(hù)意識(shí)，培養(yǎng)識(shí)別職業(yè)接觸風(fēng)險(xiǎn)的能力，掌握標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及應(yīng)急處置職業(yè)暴露的技能，順利完成角色轉(zhuǎn)換。

本研究將情景式模擬教學(xué)用于實(shí)習(xí)生接觸患者血液、體液工作場景及發(fā)生針刺傷后的情景，充分利用了情景模擬教學(xué)的優(yōu)勢，以實(shí)習(xí)生喜聞樂見的教學(xué)形式獲得較好的教學(xué)效果。本次情景模擬教學(xué)的實(shí)施前，教研室通過查詢檢索相關(guān)資料，廣泛咨詢?cè)焊小⒔虒W(xué)等多位專家后制定臨床模擬情景教案。實(shí)習(xí)生通過對(duì)情景模擬案例的學(xué)習(xí)、討論、學(xué)生點(diǎn)評(píng)、教師補(bǔ)充講解、總結(jié)等環(huán)節(jié)獲得教學(xué)目標(biāo)設(shè)定知識(shí)及技能。牢固的職業(yè)安全防護(hù)意識(shí)將影響實(shí)習(xí)生以后的職業(yè)生涯。通過對(duì)照組和觀察組的比較，實(shí)習(xí)生在血源性職業(yè)暴露的理論成績和技能操作成績高于對(duì)照組（P<0.05）。

觀察組大多認(rèn)為情景教學(xué)法比傳統(tǒng)教育方法的效果好，有利于培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣，順利掌握血源性職業(yè)暴露的相關(guān)知識(shí)。此外，情景模擬教學(xué)法通過模擬各種血源性職業(yè)暴露的真實(shí)情境，使實(shí)習(xí)生收獲在不同的情況下處理突發(fā)緊急情況等能力，為以后進(jìn)入臨床工作做好知識(shí)、技能及心理的充分準(zhǔn)備。

在情景模擬的教學(xué)實(shí)施中，課題組也意識(shí)到組織教學(xué)前應(yīng)認(rèn)真設(shè)計(jì)情景模擬場景。情景實(shí)施必須以問題為中心，依據(jù)教學(xué)目的設(shè)計(jì)問題，讓實(shí)習(xí)生帶著問題學(xué)習(xí)。實(shí)習(xí)生在課前得到案例，提前熟悉，提前討論，教學(xué)前作好充足準(zhǔn)備。教學(xué)完成后，教研室及時(shí)組織帶教教師討論分析教學(xué)過程，尋找不足持續(xù)改進(jìn)。本次研究顯示了情景模擬教學(xué)對(duì)提高實(shí)習(xí)生血源性職業(yè)暴露防護(hù)能力的優(yōu)勢，值得將實(shí)習(xí)生情景模擬式崗前培訓(xùn)常態(tài)化、制度化。但情景模擬教學(xué)也有其局限性，對(duì)臨床帶教教師的整體素質(zhì)和專業(yè)水平要求較高，帶教教師需要花大量時(shí)間和精力去設(shè)計(jì)情景模擬的場景，要實(shí)習(xí)醫(yī)院提供相應(yīng)的設(shè)備及場地，時(shí)間財(cái)力耗費(fèi)較多等。帶教教師運(yùn)用情景教學(xué)方法，強(qiáng)化情景模擬教學(xué)的過程管理可使情景模擬教學(xué)在實(shí)習(xí)帶教中發(fā)揮更大的作用，使實(shí)習(xí)帶教質(zhì)量持續(xù)提高。

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（收稿日期：2020-03-13）