蘭 雨，金 壯，張明博，宋 青，肖 靜，閻 琳，羅渝昆

1南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院影像醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)專業(yè)，天津 300071 2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲科，北京 100853

隨著影像技術(shù)敏感性的不斷提高，甲狀腺癌的檢出率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。在新診斷的病例中高達(dá)50%為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)，其被定義為最大徑線≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌，具有良好的預(yù)后及較長(zhǎng)的生存期，10年生存率可達(dá)90%[2- 4]。盡管PTMC經(jīng)常被稱為“惰性癌癥”，但與普通人群相比，PTMC患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量(health-related quality of life，HRQoL)常常因睡眠障礙、疲勞和有限的日常活動(dòng)而降低[5- 6]。有研究表明，甲狀腺癌幸存者的生活質(zhì)量在治療后長(zhǎng)達(dá)20年的時(shí)間里都會(huì)受到負(fù)面影響[7]，因此在選擇治療方式時(shí)，應(yīng)該更多的關(guān)注PTMC患者的HRQoL[8]。

最新版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association，ATA)指南也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師在為PTMC患者制定治療方案時(shí)充分考慮患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的重要性，并建議對(duì)于PTMC患者可進(jìn)行積極監(jiān)測(cè)[3]。但由于擔(dān)心未經(jīng)處理的腫瘤或擔(dān)心腫瘤轉(zhuǎn)移，患者可能承受巨大的心理壓力。雖然外科手術(shù)是目前PTMC普遍治療方式，但它可能引起一些并發(fā)癥而影響患者的心理健康和社會(huì)功能，從而降低了患者的生活質(zhì)量。

超聲引導(dǎo)下射頻消融治療(radiofrequency ablation，RFA)已成為除外科手術(shù)外治療PTMC一種新的治療策略，其安全性和有效性已在多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[9- 10]。但對(duì)于行RFA后患者生活質(zhì)量及其相關(guān)因素的評(píng)估，目前鮮有報(bào)道。本研究旨在通過(guò)SF- 36生活質(zhì)量量表，評(píng)估PTMC患者行RFA后的生活質(zhì)量情況，并廣泛采集PTMC患者的人口學(xué)特征，同時(shí)應(yīng)用甲狀腺癌特異性健康相關(guān)生活質(zhì)量量表(Thyroid Cancer-specific Health-related Quality of Life Questionnaire，THYCA-QoL)量表評(píng)估患者的甲狀腺相關(guān)特異性癥狀，以全面分析影響患者HRQoL的相關(guān)因素。

對(duì)象和方法

對(duì)象2019年10月至12月于中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院超聲診斷科行RFA術(shù)后而來(lái)院復(fù)查的PTMC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢證實(shí)的甲狀腺乳頭狀癌且最大徑線≤1 cm的單發(fā)病灶；(2)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯的影像學(xué)證據(jù)；(3)無(wú)頸部放射照射史；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間≥1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌侵襲性亞型[11](如高細(xì)胞亞型、鞋釘亞型、低分化亞型)；(2)難以控制的慢性疾病(如合并心功能衰竭、呼吸功能衰竭或腎功能衰竭等)；(3)無(wú)法理解或完成問(wèn)卷；(4)術(shù)前診斷合并有精神疾病(如抑郁癥、自閉癥等)。以口頭及書(shū)面的方式向患者說(shuō)明此次調(diào)查研究的目的，征得患者同意后，所有來(lái)院復(fù)查的RFA術(shù)后PTMC患者均簽署知情同意書(shū)并填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷。本研究獲得了中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院倫理審查委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理號(hào)為S2019- 211- 01)。

人口學(xué)及臨床信息采集收集患者的年齡、性別、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、教育程度、就業(yè)狀況、醫(yī)療費(fèi)用和居住地等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征；同時(shí)詢問(wèn)患者補(bǔ)充甲狀腺素(levothyroxine sodium，LT4)、合并癥及甲狀腺癌家族史等臨床特征。

問(wèn)卷調(diào)查采用中文版SF- 36量表評(píng)估RFA術(shù)后患者的生活質(zhì)量。SF- 36量表是一種多用途的簡(jiǎn)式問(wèn)卷調(diào)查表，已在多項(xiàng)研究中用來(lái)評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量[12- 13]，并被驗(yàn)證具有良好的信度和效度，總Cronbach’ α 為0.943[14]。SF- 36量表共包含36個(gè)問(wèn)題測(cè)量8個(gè)維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康?？捎?jì)算出兩項(xiàng)總分，分別代表軀體健康(physical component summary，PCS)和精神健康(mental component summary，MCS)。PCS=(生理功能+生理職能+軀體疼痛+一般健康狀況)/4；MCS=(活力+社會(huì)功能+情感職能+精神健康)/4；各維度分?jǐn)?shù)可進(jìn)行轉(zhuǎn)換，PCS和MCS評(píng)分范圍都為0～100分，得分越高代表受訪者生活質(zhì)量越好。

為分析影響患者術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)因素，采用THYCA-QoL評(píng)估患者術(shù)后甲狀腺相關(guān)特異性癥狀。中文版THYCA-QoL是由Liu等[15]于2019年翻譯形成并進(jìn)行了信效度評(píng)價(jià)后用來(lái)評(píng)估甲狀腺癌或其治療方式所帶來(lái)的相關(guān)癥狀，包括24個(gè)問(wèn)題，概括為7個(gè)癥狀維度(神經(jīng)肌肉、聲音、注意力、交感神經(jīng)癥狀、喉嚨或口腔、心理和感官問(wèn)題)和6個(gè)單一條目(瘢痕、感覺(jué)寒冷、手或腳刺痛感、體質(zhì)量增加、頭痛、性欲下降)。分值越高，表明患者對(duì)該癥狀的抱怨越多。

調(diào)查人員向患者說(shuō)明填表方法，并輔助受訪者理解問(wèn)卷，但不干預(yù)其對(duì)各問(wèn)題的回答。收集問(wèn)卷時(shí)研究人員檢查問(wèn)卷是否寫(xiě)錯(cuò)或遺漏，并囑患者及時(shí)更正或補(bǔ)充。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用曼-惠特尼U檢驗(yàn)分析各人口學(xué)特征不同水平對(duì)生活質(zhì)量PCS和MCS的影響，以P<0.1為標(biāo)準(zhǔn)篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的人口學(xué)變量；采用Spearman秩相關(guān)分析對(duì)甲狀腺癌特異性癥狀評(píng)分與生活質(zhì)量中的PCS和MCS評(píng)分進(jìn)行相關(guān)性分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的癥狀變量；對(duì)以上篩選出的人口學(xué)變量和癥狀變量進(jìn)行多因素線性回歸分析，綜合評(píng)估影響患者生活質(zhì)量PCS和MCS評(píng)分的因素；以雙側(cè)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的基本特征及生活質(zhì)量評(píng)分共納入100例在超聲診斷科行RFA的患者，其中，男19例，女81例，平均年齡(42.0±1.0)歲(21～64歲)；PTMC患者術(shù)后生活質(zhì)量PCS和MCS評(píng)分分別為(81.52±1.58)和(74.62±1.77)分。

影響RFA術(shù)后PTMC患者PCS和MCS得分的相關(guān)因素不同人口學(xué)特征和臨床特征的PTMC患者生活質(zhì)量得分比較顯示，性別是影響生活質(zhì)量中PCS的因素，但不是影響患者M(jìn)CS的因素，女性患者的PCS得分明顯低于男性患者(Z=-2.821，P=0.005)；文化程度(Z=8.089，P=0.044)和常住地(Z=-2.095，P=0.036)與患者的MCS得分相關(guān)，其他變量包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)、職業(yè)、婚姻狀況、慢性病、醫(yī)療費(fèi)用、甲狀腺癌家族史、服用優(yōu)甲樂(lè)情況、距離手術(shù)的時(shí)間均不影響患者的PCS及MCS評(píng)分(P均>0.1)(表1、2)。

表1 不同人口學(xué)特征的PTMC患者RFA后生活質(zhì)量單因素分析

表2 PTMC患者人口學(xué)特征變量賦值表

不同癥狀評(píng)分與患者生活質(zhì)量評(píng)分的相關(guān)性分析表明，THYCA-QoL中除體質(zhì)量增加及性欲下降的癥狀外，其他癥狀均與RFA術(shù)后PTMC患者的生活質(zhì)量有關(guān)(P均<0.05)，且均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(表3)。

表3 THYCA-QoL各維度評(píng)分與PTMC患者射頻消融術(shù)后生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

多因素線性回歸模型結(jié)果顯示，性別、心理、神經(jīng)肌肉及喉嚨和口腔的癥狀是影響軀體健康PCS得分下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；該模型擬合度良好，R2=0.468>0.4，4個(gè)自變量之間不存在多重共線性，方差膨脹因子(variance inflation factor，VIF)全部小于5，且4個(gè)自變量均可以顯著負(fù)向影響患者生活質(zhì)量(β均<0)；自變量與PCS的回歸方程是：PCS=110.367-8.025×性別-0.213×心理-0.280×神經(jīng)肌肉-0.278×喉嚨/口腔。自變量與MCS的回歸方程(R2=0.543>0.5)是：MCS=91.323-0.237×心理-0.437×喉嚨/口腔-0.304×注意力集中(表4)。

表4 PTMC患者RFA后生活質(zhì)量相關(guān)因素的多因素逐步回歸分析

討 論

HRQoL反映了個(gè)體對(duì)生活的滿意度和幸福感，在某種程度上，可能會(huì)影響患者的健康或被健康相關(guān)因素影響。隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，影響患者生活質(zhì)量的因素包括身體、情感和社會(huì)潛能等諸多方面，而不僅僅是沒(méi)有疾病[16]。HRQoL已成為評(píng)估個(gè)人健康狀況的重要指標(biāo)。最近ATA指南也強(qiáng)調(diào)了醫(yī)師在為甲狀腺癌患者選擇治療決策時(shí)，考慮患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量的重要性[3]。

超聲引導(dǎo)下RFA作為治療PTMC新的治療措施，其有效性和安全性已經(jīng)得到廣泛證實(shí)，但甲狀腺癌幸存者的生活質(zhì)量仍低于普通人群[17]。為進(jìn)一步提高PTMC患者治療后的生活質(zhì)量，本研究通過(guò)多因素線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，性別、心理、神經(jīng)肌肉痛、喉嚨/口腔不適及注意力不集中等癥狀是影響患者生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素。其中，女性患者的軀體健康總分低于男性患者，這與Aschebrook-Kilfoy等[18]一項(xiàng)基于人口學(xué)調(diào)查的研究結(jié)果相一致[18]。這種性別上的差異一方面可能由于本研究中納入的女性患者較多，暴露的問(wèn)題也隨之增加；另一方面可能由于女性患者的身體素質(zhì)及術(shù)后恢復(fù)能力都較男性差，進(jìn)而影響了軀體健康相關(guān)的生活質(zhì)量。

心理方面的抱怨同時(shí)影響著患者的軀體健康及精神健康。有研究表明，治療后的甲狀腺癌患者在長(zhǎng)期隨訪中不斷關(guān)注復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[19]。Hedman等[20]報(bào)道，只有7%的患者會(huì)真正出現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)，但高達(dá)48%的患者承受著擔(dān)心復(fù)發(fā)的壓力，這嚴(yán)重影響了他們的生活質(zhì)量。這可能是由于甲狀腺癌幸存者對(duì)疾病的看法往往是主觀且情緒化的，與該病的實(shí)際嚴(yán)重程度可能并不一致。有研究表明，通過(guò)內(nèi)觀洞悉療法引導(dǎo)患者進(jìn)入內(nèi)觀洞悉狀態(tài)，重新審視自己，拋開(kāi)過(guò)去消極和不切實(shí)際的想法，使患者心理處于相對(duì)平和的狀態(tài)，有助于樹(shù)立患者的治療信心，進(jìn)而提高治療效果和生活質(zhì)量[21- 22]。

癌痛是由于癌癥患者經(jīng)受疾病及疼痛的困擾，使其極易產(chǎn)生不良情緒，導(dǎo)致自我效能感下降，進(jìn)而影響生活質(zhì)量[23]，本研究中患者主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉痛。一方面由于患者焦慮情緒導(dǎo)致作息不規(guī)律，睡眠質(zhì)量不佳，產(chǎn)生神經(jīng)肌肉不適及注意力不集中的癥狀；另一方面由于本研究納入的患者隨訪時(shí)間均較短，神經(jīng)肌肉的不適可能由于消融術(shù)中患者始終保持頭頸部的過(guò)伸狀態(tài)，進(jìn)而術(shù)后出現(xiàn)肌肉酸痛等癥狀，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，這些癥狀可能會(huì)逐漸恢復(fù)。

喉嚨/口腔的不適癥狀一方面由于患者對(duì)疾病狀態(tài)的過(guò)度關(guān)注，產(chǎn)生緊張情緒，進(jìn)而引起頸部不適；另一方面，超聲引導(dǎo)下熱消融治療PTMC時(shí)，為了防止癌灶殘留導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，操作醫(yī)師會(huì)選擇大于病灶的范圍進(jìn)行擴(kuò)大消融，這使得消融后短期內(nèi)消融灶體積遠(yuǎn)大于消融前病灶的體積，因此術(shù)后患者喉嚨部位出現(xiàn)異物感及膨脹感，可能較術(shù)前癥狀更明顯。隨著時(shí)間推移，癥狀可能會(huì)逐漸減輕直至消失。若醫(yī)師在術(shù)前對(duì)這些可能出現(xiàn)的不適癥狀向患者加以說(shuō)明，讓患者做好足夠的心理準(zhǔn)備，可能會(huì)減輕患者術(shù)后的緊張情緒，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

本研究存在以下局限性：(1)樣本量偏少，不能代表所有經(jīng)歷RFA手術(shù)患者的術(shù)后生活質(zhì)量；(2)不能確定調(diào)查人員在解釋說(shuō)明問(wèn)卷期間是否影響了患者對(duì)問(wèn)卷量表真實(shí)情況的填寫(xiě)；(3)只調(diào)查了某一時(shí)間段PTMC患者RFA術(shù)后的生活質(zhì)量影響因素，患者術(shù)前生活質(zhì)量水平未知，這可能會(huì)影響本研究中對(duì)生活質(zhì)量影響因素結(jié)論的得出，因此還需大樣本的前瞻性研究。

綜上，本研究結(jié)果表明，影響PTMC患者RFA術(shù)后生活質(zhì)量的主要危險(xiǎn)因素是女性患者、心理負(fù)擔(dān)、注意力不集中、神經(jīng)肌肉及喉嚨口腔的相關(guān)癥狀。近年來(lái)，生活質(zhì)量的評(píng)估逐步受到重視，尤其是在腫瘤領(lǐng)域。甲狀腺癌由于具有較高的生存率及較長(zhǎng)的生存期，在其漫長(zhǎng)的無(wú)瘤生存期中，生活質(zhì)量更應(yīng)得到足夠重視。作為醫(yī)生，我們應(yīng)該理解癌癥診斷及治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)對(duì)患者情感及心理產(chǎn)生的不良影響，在充分了解患者生活質(zhì)量影響因素后，盡早進(jìn)行心理和行為干預(yù)能夠顯著提高治療效果及其生活質(zhì)量。