李濤，胡勝利，謝維，朱凌，吉璐宏，嚴(yán)浩，陳旺，陳祝江，高雪偉，楊波，鄧昶

（湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院 脊柱微創(chuàng)科，湖北 武漢430079）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）為臨床高發(fā)病和常見病，常引起老年患者腰腿痛。近年來，年輕患者的發(fā)病率逐漸上升。該病首選保守治療，療效不佳者應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。經(jīng)椎間孔腰椎椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF） 是治療腰椎退行性疾?。╨umbar degenerative disease，LDD）的經(jīng)典術(shù)式，被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TLIF 不再是LDD 的唯一選擇，更多患者選用階梯治療。本科采用經(jīng)皮椎間孔鏡（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD） 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)治療合并高信號(hào)區(qū)（high-intensity zone，HIZ）LDH 37例，療效確切。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月－2018年1月接受PELD聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)治療的患者55 例，其中18 例患者術(shù)后失去隨訪（失訪率32.73%），未獲得術(shù)后影像學(xué)資料、視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）或Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評(píng)分資料的患者剔除本研究，最終37例患者納入本研究。其中，男21 例，女16 例；年齡32～70歲，平均52.5歲。術(shù)前均完善腰椎正側(cè)位及功能位X線片、腰椎間盤CT 和腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查，術(shù)前對(duì)患者病史、癥狀、體征和影像學(xué)檢查綜合分析，明確診斷為一節(jié)段腰椎間盤突出致相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根受壓，同時(shí)合并有相鄰節(jié)段椎間盤后緣HIZ。37例患者中，5例為L(zhǎng)3/4節(jié)段椎間盤突出，L4/5節(jié)段HIZ；18例為L(zhǎng)4/5節(jié)段椎間盤突出，L5/S1節(jié)段HIZ；14 例為L(zhǎng)5/S1節(jié)段椎間盤突出，L4/5節(jié)段HIZ。

所有患者以患側(cè)下肢放射性疼痛為主訴，伴不同程度腰痛；股神經(jīng)受壓者5 例，表現(xiàn)為患側(cè)大腿前側(cè)、膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛和膝反射減弱或消失，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；坐骨神經(jīng)受壓者32 例，表現(xiàn)在患側(cè)臀部、大腿后外側(cè)、小腿后外側(cè)、足背或足底疼痛麻木及踝反射異常，直腿抬高試驗(yàn)陽性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)CT、MRI 診斷為一節(jié)段LDH，相鄰節(jié)段椎間盤存在HIZ；②病史、癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)相符；③經(jīng)嚴(yán)格保守治療或觀察期6周以上無效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腰椎功能位X線片顯示腰椎不穩(wěn)定；②多節(jié)段LDH或嚴(yán)重椎管狹窄者；③HIZ節(jié)段存在骨化者；④合并馬尾神經(jīng)損傷者；⑤存在凝血功能障礙等不能進(jìn)行手術(shù)者。

1.4 手術(shù)方法

患者俯臥于可折疊脊柱專用床，胸部和髂骨部墊枕，使腹部懸空、椎間孔充分?jǐn)U大，利于穿刺和置管操作。術(shù)前體表劃線定位，標(biāo)出髂骨輪廓，透視下確定手術(shù)節(jié)段，再依據(jù)患者體型胖瘦決定穿刺距離，在與椎間隙水平約呈30°角處標(biāo)記斜線，該線與距后正中線預(yù)定距離的平行線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，首先以1%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)皮膚及皮下筋膜行局部阻滯，穿刺主要責(zé)任節(jié)段，將18G 穿刺針穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部，然后更換0.5%利多卡因?qū)﹃P(guān)節(jié)突行關(guān)節(jié)麻醉，稍回退穿刺針，增大頭傾、加深經(jīng)Kambin 三角向椎管穿刺，透視正位穿刺針尖位于棘突中線，側(cè)位到達(dá)椎體后緣。切開皮膚約8 mm，沿穿刺針放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入四級(jí)套筒逐級(jí)擴(kuò)張撐開軟組織，再用四級(jí)環(huán)鋸逐級(jí)擴(kuò)大椎間孔（每一步操作均在透視下完成，環(huán)鋸不超過椎弓根內(nèi)緣），最后順利放置工作套筒，透視確認(rèn)其位于預(yù)定“靶點(diǎn)”位置。打開影像學(xué)系統(tǒng)，仔細(xì)辨別鏡下結(jié)構(gòu)后分離粘連，對(duì)突出髓核組織進(jìn)行摘除，圍繞神經(jīng)根進(jìn)行減壓，對(duì)行走神經(jīng)根全程進(jìn)行松解，直至鏡下可見硬膜囊和神經(jīng)隨患者呼吸搏動(dòng)，射頻熱凝對(duì)纖維環(huán)成形，仔細(xì)止血后，縫合皮膚。

采用相同方法用射頻穿刺針穿刺HIZ節(jié)段，有突破感后繼續(xù)進(jìn)針0.3 cm，靶點(diǎn)正位位于中線，側(cè)位位于椎間隙后象限1/4 的位置，進(jìn)行椎間盤造影。明確針尖位于椎間盤內(nèi)后，行椎間盤射頻消融，向穿刺針內(nèi)插入射頻電極，依次行射頻阻抗測(cè)試，刺激時(shí)無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)反應(yīng)、透視確定針尖位置安全后，依次給予60℃和70℃各治療60 s；患者無不適感，再給予80℃治療60 s；患者反饋腰部脹熱不適但能耐受，給予85℃、60 s治療兩次；如治療過程無四肢軀體過電麻木等異常感覺，再于椎間盤內(nèi)注射濃度55%的臭氧15～20 mL，拔出穿刺針，手術(shù)完畢。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后當(dāng)天和術(shù)后1 d 常規(guī)用二代頭孢預(yù)防感染和甘露醇脫水消腫等；臥床24 h后，可佩戴硬質(zhì)腰圍下地適度活動(dòng)，臥床時(shí)行直腿抬高鍛煉，防止術(shù)后神經(jīng)粘連，術(shù)后3～5 d視情況可安排出院；術(shù)后1個(gè)月囑患者參照“拱橋式”和“飛燕式”加強(qiáng)腰背肌功能，定期復(fù)查MRI 或CT，并按時(shí)反饋腰、腿痛VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分，末次隨訪時(shí)采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效。

1.6 療效評(píng)估

所有患者隨訪12～24 個(gè)月，平均16.8 個(gè)月。分別于術(shù)前、出院時(shí)和術(shù)后1個(gè)月、末次隨訪對(duì)患者進(jìn)行腰、腿痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分，末次隨訪采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示；手術(shù)前后腰、腿痛VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分比較采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

37 例LDH 患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間60～120 min，平均75 min；術(shù)中出血量5～10 mL，平均6 mL。術(shù)中無硬膜囊撕裂、腦脊液漏、椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后3 個(gè)月1 例患者同節(jié)段復(fù)發(fā)，予以椎間孔鏡翻修。

2.2 手術(shù)前后VAS和ODI評(píng)分比較

37例患者術(shù)前腰、腿痛VAS評(píng)分分別為（7.83±1.26）和（8.25±0.23）分、出院時(shí)為（2.80±1.34）和（3.07±1.25）分、術(shù)后1 個(gè)月為（2.14±1.15）和（2.38±1.27）分、末次隨訪為（2.05±0.79）和（1.64±0.52）分；術(shù)前ODI 評(píng)分為（75.31±15.34）分、出院時(shí)為（28.14±8.53） 分、術(shù)后1 個(gè)月為（16.16±7.58）分、末次隨訪為（11.42±4.13）分，術(shù)后術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表。

2.3 術(shù)后療效評(píng)估

改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效：優(yōu)30 例，良5例，可1例，差1例，優(yōu)良率為94.59%（35/37）。

2.4 典型病例

患者女，66 歲，因“腰痛及右下肢放射痛6 個(gè)月，加重半個(gè)月”入院，既往多次在外院行保守治療（具體不詳），半個(gè)月前腰腿痛癥狀加重，右下肢疼痛不能緩解，嚴(yán)重影響日常生活；入院后完善檢查，排除手術(shù)禁忌，順利完成手術(shù)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)資料見附圖。

附表 患者術(shù)前術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)腰、腿痛VAS和ODI評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS and ODI scores of patients with back and leg pain at different time points before and after operation （score，±s）

附表 患者術(shù)前術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)腰、腿痛VAS和ODI評(píng)分比較 （分，±s）Attached table Comparison of VAS and ODI scores of patients with back and leg pain at different time points before and after operation （score，±s）

時(shí)點(diǎn)術(shù)前腰痛VAS評(píng)分7.83±1.26腿痛VAS評(píng)分8.25±0.23 ODI評(píng)分75.31±15.34出院時(shí)術(shù)后1個(gè)月末次隨訪F值P值2.80±1.34 2.14±1.15 2.05±0.79 229.00 0.000 3.07±1.25 2.38±1.27 1.64±0.52 341.56 0.000 28.14±8.53 16.16±7.58 11.42±4.13 316.89 0.000

附圖 術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后影像學(xué)資料Attached fig.Imaging datas of before，during and after operation

3 討論

腰腿痛已成為引起中老年患者生活質(zhì)量下降的首要原因，常為L(zhǎng)DD 所致。典型病理表現(xiàn)為椎間盤突出和神經(jīng)根管狹窄，對(duì)于保守治療不能獲得滿意療效的LDH，需要采取手術(shù)干預(yù)，既往的手術(shù)方式大多選擇后路腰椎椎板開窗減壓髓核摘除術(shù)或TLIF，前者對(duì)脊柱的穩(wěn)定性會(huì)造成一定影響，后者遠(yuǎn)期隨訪提示會(huì)引起融合節(jié)段的臨近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD），兩者均存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、傷口感染和全麻對(duì)患者身體情況要求高[1]等缺點(diǎn)。近年來，脊柱微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展，PELD 在治療LDH中得到了廣泛運(yùn)用[2]，且適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。李冬月等[3]運(yùn)用PELD 治療老年性腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS），認(rèn)為對(duì)于存在內(nèi)科合并癥且全麻風(fēng)險(xiǎn)高危的老年LSS 患者，PELD 手術(shù)療效確切、優(yōu)勢(shì)突出。張同會(huì)等[4]通過改良PELD治療老年性LSS也得出相似的結(jié)論。付松等[5]采用PELD 治療腰椎融合術(shù)后ASD，結(jié)果顯示PELD 創(chuàng)傷小、臨床療效好。本研究中，PELD治療LDH的療效較好，末次隨訪改良MacNab評(píng)定優(yōu)良率為94.59%，與文獻(xiàn)[3-5]報(bào)道基本一致。

PELD 治療LDH，術(shù)后患者腰腿痛程度大幅減輕，滿意度高。本組37 例患者，術(shù)后腰腿痛VAS 評(píng)分和ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯降低，術(shù)前術(shù)后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。也有報(bào)道[6]顯示，PELD 術(shù)后患者腰痛癥狀持續(xù)出現(xiàn)，VAS 評(píng)分較術(shù)前高，MRI顯示存在HIZ的患者，術(shù)中神經(jīng)根得到有效減壓，下肢疼痛立刻減輕，腰痛癥狀凸顯，認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后腰痛的原因包括術(shù)后椎旁肌損傷、腰椎失穩(wěn)和術(shù)前合并LDD等。PELD通過逐級(jí)套筒擴(kuò)張軟組織，無需強(qiáng)力牽拉軟組織，對(duì)肌肉軟組織損傷非常小[7]。而存在腰椎不穩(wěn)的病例不是PELD的適應(yīng)證。因此，術(shù)前合并HIZ的LDH患者應(yīng)受到術(shù)者足夠的重視，選擇合理的治療手段。

HIZ是一種影像學(xué)表現(xiàn)，即矢狀位T2加權(quán)像位于腰椎間盤后方小而圓的局限性高信號(hào)區(qū)[8-9]，與髓核的顯像有區(qū)別且信號(hào)高于髓核[10]。彭寶淦等[11]對(duì)伴椎間盤后方HIZ 的患者在椎間盤造影術(shù)后行CT 檢查，顯示HIZ纖維環(huán)撕裂在組織學(xué)上是一片自髓核到纖維環(huán)后方的肉芽組織條帶區(qū)，其間有一條或多條裂隙。HIZ標(biāo)志著椎間盤纖維環(huán)破裂的存在，髓核沿裂隙流出[12]。HIZ 與腰背部疼痛明顯相關(guān)，尤以L4/5和L5/S1椎間隙多見[13]。有學(xué)者[14]認(rèn)為，由于炎性血管化的神經(jīng)纖維和肉芽組織分布于纖維環(huán)裂隙，會(huì)產(chǎn)生化學(xué)因子和炎性介質(zhì)，刺激纖維環(huán)表面的疼痛感受器，降低痛閾，從而引發(fā)腰痛。

椎間盤射頻消融術(shù)是一種區(qū)別于PELD的微創(chuàng)技術(shù)，處于階梯性治療的中間階段，介于保守治療與PELD 之間。它結(jié)合了PELD 的靶向穿刺技術(shù)，關(guān)鍵步驟仍是將射頻熱凝針穿刺至靶點(diǎn)，再將等離子刀頭插入穿刺針內(nèi)芯至髓核組織所在位置，對(duì)其進(jìn)行氣化和消融，降低椎間盤壓力[15]，并使椎間盤內(nèi)發(fā)生生化改變，以緩解疼痛。等離子氣化消融首先將射頻能量傳遞到導(dǎo)體，使電極周圍產(chǎn)生一個(gè)高度集中的等離子區(qū)，該區(qū)域由高度離子化微粒組成，組織分子間的化學(xué)鍵能夠被這些充滿能量的離子化微粒打斷，低溫加熱下催化的化學(xué)反應(yīng)結(jié)果是元素分子和低分子氣體（O2、N2、H2和CO2）等這些無害氣體排出體外，最終髓核組織在化學(xué)作用下得到消除，從而起到減容減壓和皺縮的作用[16]。盡管椎間盤射頻消融術(shù)對(duì)椎間盤的干預(yù)少、損傷小、術(shù)后恢復(fù)迅速，術(shù)后4 h 即可下床活動(dòng)[17]，但能消融的髓核組織有限，不能用于較大的椎間盤突出，其最佳適應(yīng)證仍是伴HIZ 的盤源性LDH。

臭氧是一種強(qiáng)氧化劑，在治療LDH 中能發(fā)揮解除壓迫、消除刺激和消炎止痛的效果[18]，因臭氧自身所具備的特異性氧化功能，能夠氧化髓核內(nèi)的蛋白及多糖聚合物，破壞其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，使髓核組織脫水和皺縮，從而解除對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫[19]。此外，臭氧具有滅活炎性物質(zhì)、抑制炎性因子釋放、減輕神經(jīng)根水腫和消除化學(xué)刺激的作用，可實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛與抗炎的功效。

PELD 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)前需行腰椎HIZ 節(jié)段CT 平掃，可以辨別是否存在鈣化。若后緣存在鈣化物，靶點(diǎn)需做相應(yīng)的調(diào)整，因?yàn)樯漕l能量尚不能對(duì)鈣化組織進(jìn)行有效消融；局麻下操作保證了手術(shù)的安全性，操作中需時(shí)刻關(guān)注患者下肢功能和感覺，防止漏電和溫度過高等情況發(fā)生，避免損傷神經(jīng)。本研究中，37例患者術(shù)前影像學(xué)檢查均存在HIZ節(jié)段，入院時(shí)腰痛VAS 評(píng)分較高，術(shù)后腰痛VAS 明顯降低，腰痛癥狀基本消失，表明PELD能有效處理壓迫神經(jīng)根的椎間盤突出節(jié)段，且術(shù)中可對(duì)HIZ節(jié)段進(jìn)行射頻消融和臭氧消融的處理，從根源上進(jìn)行治療。

綜上所述，在選擇合適的病例靶向穿刺下，PELD 聯(lián)合射頻臭氧消融術(shù)治療合并HIZ 的LDH 療效確切，患者腰腿痛癥狀均明顯改善，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少和安全性高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。