萬建杉，黃合飛，錢選昆，武成聰

[云南省曲靖市第一人民醫(yī)院（昆明醫(yī)科大學(xué)附屬曲靖醫(yī)院） 脊柱外科，云南 曲靖655000]

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）經(jīng)過二十余年的發(fā)展，已成為治療腰椎間盤突出癥（lumber disc herniation，LDH）的成熟脊柱微創(chuàng)技術(shù)[1-2]。周躍等[3]報(bào)道，該技術(shù)在我國發(fā)展較迅速。經(jīng)典的PELD 包括YESS 和TESSYS技術(shù)，兩種技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證，YESS技術(shù)的特點(diǎn)是間接減壓；而TESSYS 技術(shù)的特點(diǎn)是通過環(huán)鋸擴(kuò)大椎間孔后，進(jìn)入椎管內(nèi)將脫出髓核直接摘除，對神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓，適應(yīng)癥更廣泛[2-5]。李長青等[4]結(jié)合兩種技術(shù)的特點(diǎn)，提出了靶向穿刺技術(shù)，要求穿刺針準(zhǔn)確穿刺到達(dá)靶點(diǎn)。然而，精準(zhǔn)穿刺一直是PELD陡峭學(xué)習(xí)曲線的一部分。如何簡化和克服穿刺等技術(shù)難題，國內(nèi)有相關(guān)學(xué)者[6-9]進(jìn)行了研究。已有研究[6，10-11]報(bào)道，在導(dǎo)航引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺定位，可有效提高穿刺效率，并取得了一定成效。目前，關(guān)于徒手操作導(dǎo)桿引導(dǎo)的TESSYS 報(bào)道較少，筆者采用導(dǎo)桿漂移技術(shù)行PELD 治療LDH 患者25 例，未做椎間孔擴(kuò)大成形，療效滿意，并與早期行常規(guī)穿刺PELD 治療的23 例患者進(jìn)行了對比研究?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共納入患者48 例。其中，2017年10月－2018年3月采用常規(guī)穿刺法行PELD 治療的患者為常規(guī)組（n=23），2018年3月－2018年12月采用導(dǎo)桿漂移技術(shù)行PELD 治療的患者為導(dǎo)桿組（n=25），病程6～36 個(gè)月，平均19.3 個(gè)月。所有患者腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查均提示單純腰椎間盤突出，常規(guī)腰椎正側(cè)位X 線片及CT 檢查，均顯示無骨性神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄及腰椎滑脫或失穩(wěn)。根據(jù)LEE 等[10]的研究，將椎間盤突出位置分為3 區(qū)，其中2 例L5S1髓核脫垂并游離至S1弓根中部。兩組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①診斷與責(zé)任節(jié)段明確：單一節(jié)段單純LDH患者，且單側(cè)下肢痛者；②MRI、CT和X線片等影像資料無腰椎失穩(wěn)、腰椎側(cè)彎、椎間孔狹窄、骨性椎管狹窄、黃韌帶增生肥厚和髂骨高聳者；③保守治療3個(gè)月以上無效者；④無腰椎手術(shù)史。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果不一致，責(zé)任節(jié)段定位不確定；②極外側(cè)椎間盤突出、黃韌帶鈣化嚴(yán)重、側(cè)隱窩狹窄、中央椎管狹窄、腰椎節(jié)段性失穩(wěn)；③髂棘高度高于L4椎弓根下緣以上[12]；④年齡大于85 歲、聽力障礙、不能配合手術(shù)者；⑤有嚴(yán)重高血壓、糖尿病和呼吸系統(tǒng)等內(nèi)科疾病的不耐受手術(shù)者。

表1 兩組患者臨床基線資料比較Table1 Comparison of clinical baseline data between the two groups

1.2 手術(shù)方法

兩組前期步驟均一樣，采用改良側(cè)臥位[9-13]。健側(cè)在下，90°側(cè)臥，屈膝屈髖，患髖充分外展外旋。C臂X線機(jī)透視標(biāo)記穿刺點(diǎn)，旁開8～14 cm，目標(biāo)靶點(diǎn)定位于下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖或肩部，根據(jù)髓核脫出和游離的部位取合適的頭傾角。術(shù)前30 min開始微量泵入右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，0.67%鹽酸利多卡因做逐層及關(guān)節(jié)突局部浸潤麻醉。C 臂X 線機(jī)透視下，18G穿刺針向下位椎體上關(guān)節(jié)突尖端穿刺。常規(guī)組針尖需指向靶點(diǎn)向上關(guān)節(jié)突尖端或肩部穿刺，并進(jìn)入椎間孔抵達(dá)硬膜外間隙，然后置入導(dǎo)絲，逐級擴(kuò)張、安裝工作套管和內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，鏡下摘除突出的髓核組織，止血，在纖維環(huán)成形、手術(shù)結(jié)束前時(shí)，由助手輔助、行直腿抬高試驗(yàn)驗(yàn)證手術(shù)效果，同時(shí)鏡下觀察神經(jīng)根隨下肢活動而滑動的情況。導(dǎo)桿組穿刺擬定方向與常規(guī)組一致，但針尖僅需抵達(dá)上關(guān)節(jié)突（不需準(zhǔn)確抵達(dá)上關(guān)節(jié)突尖或肩部），即可拔出針芯插入導(dǎo)絲，穿刺針及導(dǎo)絲均不進(jìn)入椎管，穿刺點(diǎn)做7.0～8.0 mm皮膚切口，沿導(dǎo)絲置入紅色導(dǎo)桿觸及骨質(zhì)，根據(jù)髓核突出部位或手術(shù)靶點(diǎn)，以軟組織為支點(diǎn)，利用杠桿原理，通過硬質(zhì)導(dǎo)桿進(jìn)行腹背、頭尾側(cè)傾角的調(diào)整，輕敲使導(dǎo)桿沿上關(guān)節(jié)突腹側(cè)滑入椎間孔，在導(dǎo)桿進(jìn)入椎管過程中仔細(xì)觀察患者下肢疼痛癥狀，根據(jù)患者的疼痛反饋逐漸微調(diào)導(dǎo)桿方向抵達(dá)靶點(diǎn)，不可強(qiáng)行進(jìn)入，以免直接擠壓使椎管內(nèi)壓力增加，造成神經(jīng)損傷，進(jìn)入困難時(shí)，可將導(dǎo)桿和工作套管停在椎間孔口，鏡下自孔口由外向椎管內(nèi)進(jìn)行清理減壓，直至突出髓核基底與纖維環(huán)破口，鏡下操作與常規(guī)組一致。術(shù)中及手術(shù)前后均不使用抗生素，次日使用腰圍保護(hù)并下床活動，開始主動或被動直腿抬高訓(xùn)練及適度腰背肌鍛煉，腰圍保護(hù)4～6 周，避免彎腰提拿重物、久坐和久站，保持大便順暢。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄穿刺時(shí)間、透視次數(shù)；②記錄手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥；③記錄術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后6個(gè)月的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）與Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disablity index，ODI），評估癥狀改善程度；④末次隨訪：采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)[10]評價(jià)臨床療效，優(yōu)：癥狀完全消失，可以恢復(fù)原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響工作和生活，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)前后無變化甚至加重，需再次手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)VAS 和ODI比較采用單因素方差分析，兩組間術(shù)前術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)VAS和ODI比較，采用雙因素重復(fù)測量的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

48 例手術(shù)均順利完成并獲隨訪，平均隨訪時(shí)間（12.0±2.3）個(gè)月。導(dǎo)桿組中，1 例因椎間盤鈣化切除不徹底，術(shù)后癥狀無明顯改善，另有1例術(shù)中發(fā)生患側(cè)L5行走神經(jīng)根不完全性損傷，術(shù)后出現(xiàn)下肢肌力減弱，無硬膜囊、腹腔臟器、血管損傷和感染等并發(fā)癥發(fā)生。常規(guī)組中，1例術(shù)后3 d因打噴嚏引起復(fù)發(fā)，分別于術(shù)后第5 和6 天相同入路再次行椎間孔鏡手術(shù)翻修，癥狀完全消失。導(dǎo)桿組透視次數(shù)、穿刺時(shí)間和手術(shù)時(shí)間明顯少于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者VAS評分比較

兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組間效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.54，P=0.221）；組別和時(shí)間點(diǎn)的交互作用提示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.46，P=0.712）。常規(guī)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.27，P=0.018）；導(dǎo)桿組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后各時(shí)點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.77，P=0.028）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較 （±s）Table2 Comparison of intraoperative conditions between the two groups （±s）

組別常規(guī)組（n=23）穿刺時(shí)間/min 31.7±4.6透視次數(shù)/次17.6±2.9手術(shù)時(shí)間/min 139.1±5.2導(dǎo)桿組（n=25）t值P值26.2±3.1 4.75 0.031 12.7±2.1 6.64 0.035 64.6±5.7 46.97 0.020

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of VAS score at different time points between the two groups （score，±s）

注：1）與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；2）與術(shù)后1 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別常規(guī)組（n=23）F值268.55術(shù)前7.5±0.7術(shù)后1 d 2.5±0.71）術(shù)后3個(gè)月2.1±0.71）2）術(shù)后6個(gè)月1.9±0.91）2）P值0.031導(dǎo)桿組（n=25）t值P值組間效應(yīng)組別×?xí)r間點(diǎn)205.36 7.4±0.9 0.31 0.762 2.7±0.81）1.57 0.123 2.1±0.91）2）-0.39 0.700 2.2±0.71）2）-1.34 0.186 0.028 0.221 0.712- -- -- -- -1.54 0.46

2.3 兩組患者ODI評分比較

兩組患者各個(gè)時(shí)點(diǎn)ODI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組組間效應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.38，P=0.538）；組別和時(shí)間點(diǎn)的交互作用提示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.15，P=0.340）。常規(guī)組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月相互比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；導(dǎo)桿組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后1 d、術(shù)后3 個(gè)月和術(shù)后6 個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 兩組患者改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)比較

兩組患者末次隨訪采用改良MacNab 標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)，其中常規(guī)組優(yōu)17 例（73.91%）、良4 例（17.39%）、可2 例（8.70%）、差0 例（0.00%）；導(dǎo)桿組優(yōu)19 例（76.00%）、良3 例（12.00%）、可2 例（8.00%）、差1 例（4.00%）。兩組優(yōu)36 例、良7 例、可4 例、差1例，優(yōu)良率為89.58%。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of ODI score at different time points between the two groups （score，±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)ODI評分比較 （分，±s）Table4 Comparison of ODI score at different time points between the two groups （score，±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別常規(guī)組（n=23）術(shù)前61.7±8.7術(shù)后1 d 16.1±2.3?術(shù)后3個(gè)月16.9±2.0?術(shù)后6個(gè)月15.5±2.1?F值196.70 P值0.012導(dǎo)桿組（n=25）t值P值組間效應(yīng)組別×?xí)r間點(diǎn)58.3±7.6 1.47 0.150 16.9±2.0?-1.26 0.213 15.9±1.8?-0.41 0.681 16.3±1.7?-1.37 0.178 281.71 0.032 0.538 0.340- -- -- -- -0.38 1.15

2.5 典型病例

2.5.1 典型病例1王某，男性，42歲，扭傷致腰腿痛半年，加重1周，保守治療無效，采用導(dǎo)桿漂移技術(shù)行椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)，術(shù)后患者腰腿痛癥狀緩解明顯，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查未見明顯椎間盤突出，無復(fù)發(fā)，手術(shù)效果滿意。見圖1。

2.5.2 典型病例2李某，女性，55歲，無明顯誘因出現(xiàn)右下肢腿痛、麻木、行走困難。采用常規(guī)技術(shù)行椎間盤髓核摘除術(shù)，術(shù)后患者下肢、腿痛較前明顯緩解。見圖2。

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

3 討論

PELD 學(xué)習(xí)難度大，學(xué)習(xí)曲線陡峭[14-15]，穿刺是TESSYS技術(shù)的四大關(guān)鍵步驟之一[3]，也是整個(gè)手術(shù)過程中最重要的環(huán)節(jié)[16-17]，尤其對于初學(xué)者，精準(zhǔn)穿刺是決定手術(shù)成功與否的第一個(gè)技術(shù)瓶頸[18]。由于穿刺針細(xì)軟、操控性不佳、穿刺行程長，穿刺針在軟組織中的行程容易發(fā)生改變，為了準(zhǔn)確到達(dá)靶點(diǎn)，醫(yī)生需反復(fù)進(jìn)行多次穿刺和透視。如果盲目反復(fù)穿刺，會增加硬膜囊、神經(jīng)根和腹腔臟器等損傷和感染的風(fēng)險(xiǎn)，且增加輻射量和延長手術(shù)時(shí)間，還會引起術(shù)者與患者的焦慮，影響手術(shù)療效[7-19]。為此，有學(xué)者[6，8-9，20]提出了一些新的技術(shù)，提高了穿刺的準(zhǔn)確性，減少了透視次數(shù)，但需要增加輔助設(shè)備或儀器，且學(xué)習(xí)和使用過程相對復(fù)雜，不易在臨床應(yīng)用中推廣和普及。

本研究采用導(dǎo)桿漂移技術(shù)，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①穿刺針和導(dǎo)絲僅需到達(dá)上關(guān)節(jié)突外側(cè)骨質(zhì)即可，不需準(zhǔn)確定位在上關(guān)節(jié)突尖或肩部，也不用進(jìn)入椎間孔內(nèi)，減少了穿刺和透視次數(shù)，降低了難度和銳性穿刺風(fēng)險(xiǎn)；②紅色鉛筆頭樣導(dǎo)桿具有較好的軟組織擴(kuò)張性能，同時(shí)具有良好的操控性，降低了操作難度，鈍性的導(dǎo)桿頭端降低了神經(jīng)刺傷風(fēng)險(xiǎn)，增加了安全性，提高了定位準(zhǔn)確性；③本組患者為單純LDH，不伴有椎間孔、盤黃間隙或骨性側(cè)隱窩狹窄，筆者未常規(guī)做上關(guān)節(jié)突部分切除或椎間孔成形擴(kuò)大處理，減少了對脊柱生理結(jié)構(gòu)的破壞，同時(shí)避免了不必要的環(huán)鋸損傷風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的TESSYS 技術(shù)采用逐級環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)行椎間孔成形，有損傷神經(jīng)出口根和硬膜囊的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能并發(fā)創(chuàng)傷性小關(guān)節(jié)紊亂。此外，導(dǎo)桿漂移技術(shù)不需要增加新的輔助設(shè)備或儀器[21-23]即可完成手術(shù)，容易向基層醫(yī)院推廣和普及。

本研究中，兩組患者VAS評分和ODI評分組間效應(yīng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明兩種方法術(shù)后均可取得滿意的臨床療效，并能維持近期療效。本組短期隨訪療效滿意率為89.58%，與文獻(xiàn)[24-25]報(bào)道相當(dāng)，其中1例療效差者，為術(shù)中損傷神經(jīng)根。本研究發(fā)現(xiàn)，在不伴有椎間孔狹窄的情況下，紅色導(dǎo)桿所及范圍工作套管均能達(dá)到。在單純LDH 病例中，使用導(dǎo)桿漂移技術(shù)能完成硬膜囊腹側(cè)180°減壓和旁中央型突出者的髓核切除；另外，有2例L5/S1髓核脫垂并游離至骶1椎弓根中部的患者，筆者根據(jù)LEE等[10]的方法將椎間盤突出位置分區(qū)為3區(qū)，通過操控導(dǎo)桿加大其尾傾和背傾角度，導(dǎo)桿漂移入孔后置管至靶點(diǎn)，順利完成了髓核摘除手術(shù)。但是，術(shù)中操作不當(dāng)易導(dǎo)致神經(jīng)根損傷和感染等并發(fā)癥。筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①術(shù)中嚴(yán)格遵守TESSYS 技術(shù)操作規(guī)范；②嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證：避免納入聽力障礙和溝通困難等患者，操作過程中隨時(shí)與患者交流溝通，告知患者一旦出現(xiàn)下肢疼痛和（或）麻木癥狀應(yīng)立即示意，術(shù)者需立即停止操作，仔細(xì)辨認(rèn)周圍組織，查找疼痛原因；③充分術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前需評估病變椎間盤椎間隙的高度和髂嵴高度，個(gè)體化選擇合適的入路和手術(shù)工具，便于手術(shù)操作；④經(jīng)側(cè)入路穿刺操作時(shí)，仔細(xì)辨認(rèn)脊髓，避免誤傷，常用的辦法是囑患者咳嗽以確認(rèn)脊髓位置；⑤PELD 雖為微創(chuàng)技術(shù)，但仍存在一定的感染風(fēng)險(xiǎn)[26]，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，盡量縮短手術(shù)時(shí)間，以減少感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，導(dǎo)桿漂移技術(shù)可明顯提高靶點(diǎn)穿刺置管的準(zhǔn)確性，減少醫(yī)患輻射量，縮短手術(shù)時(shí)間，安全、高效、易操控，腰椎生理結(jié)構(gòu)無破壞，近期療效好，值得在PELD技術(shù)中推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性研究，病例數(shù)量和隨訪時(shí)間有限，尚需進(jìn)一步長期隨訪來證實(shí)該方法的長期療效。由于解剖因素限制，本方法不能完成神經(jīng)根的背側(cè)減壓，不適用于伴有盤黃間隙、側(cè)隱窩狹窄的病例，需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。若要應(yīng)用于該類患者，需配合環(huán)鋸技術(shù)行關(guān)節(jié)突切除、椎間孔擴(kuò)大成形處理，偶爾可作為耐受性較差的高齡老人的姑息治療選擇。