李誼，岳瑋，邢培梅，胡浩磊

（解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八八醫(yī)院 眼耳鼻喉科，河南 鄭州450042）

扁桃體癌是起源于口咽兩側(cè)壁扁桃體窩內(nèi)的惡性腫瘤，其發(fā)病與長(zhǎng)期炎癥刺激及吸煙喝酒有關(guān)，大量飲酒和長(zhǎng)期吸煙可能是扁桃體癌重要的誘發(fā)因素[1-3]。扁桃體位置非常重要，是人體呼吸、消化系統(tǒng)關(guān)鍵通道的一部分，如何提高扁桃體癌的早期檢出率，是當(dāng)前醫(yī)療界普遍關(guān)注的熱點(diǎn)。目前，扁桃體癌的術(shù)前診斷主要依靠常規(guī)活檢，但是在常規(guī)燈光照明下鉗取扁桃體可疑部位的適當(dāng)組織行病理檢查（常規(guī)活檢術(shù)），檢出的假陰性率比較高，給臨床工作帶來(lái)很大的不便。筆者采用窄帶成像內(nèi)鏡（narrow band imaging，NBI）下活檢術(shù)，臨床診斷效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月－2019年2月來(lái)我科就診的220例扁桃體病變患者。其中，良性病變患者120例（均為扁桃體肥大），年齡（17.9±5.1）歲，男65例，女55例，Ⅱ度肥大患者80例，Ⅲ度肥大患者40例，均為單側(cè)病變，60 例行NBI 下活檢術(shù)，60 例行常規(guī)活檢術(shù)；早期扁桃體癌患者100 例（均為單側(cè)病變），年齡（48.1±12.9）歲，男69 例，女31 例，50 例行NBI下活檢術(shù)，50例行常規(guī)活檢術(shù)。良性病變患者偶爾有咽部異物感、咽下疼痛、咽痛、口臭和頸部腫塊等癥狀；早期扁桃體癌患者常常有咽部異物感、咽下疼痛、咽痛、口臭和頸部腫塊等癥狀，另外早期扁桃體癌常伴有同側(cè)耳部放射痛、同側(cè)面部放射痛、出血、張口困難和吞咽困難等不適。全部受試者均經(jīng)過(guò)病理學(xué)檢查診斷，本研究為臨床研究，無(wú)論良性病變或癌癥患者均選單側(cè)病變，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有接受檢查的患者均簽署知情同意書(shū)。

1.1.1 扁桃體良性病變納入標(biāo)準(zhǔn)扁桃體黏膜表面光滑，隆起明顯，局部增生肥大（Ⅱ度至Ⅲ度肥大），NBI 檢測(cè)未見(jiàn)黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變，常規(guī)病理檢查排除扁桃體癌可能。

1.1.2 扁桃體癌早期病變納入標(biāo)準(zhǔn)扁桃體黏膜表面粗糙，扁桃體呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀腫大或潰瘍狀，有出血、質(zhì)硬，可侵及周圍組織，扁桃體常呈外突型，表面潰爛。NBI檢測(cè)有黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變等，且常規(guī)病理檢查見(jiàn)癌細(xì)胞浸潤(rùn)，早期無(wú)任何癥狀，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為咽部異物感和咽下疼痛，可放射到同側(cè)耳或面部，常合并有口臭、出血及張口困難。侵犯周圍組織，可出現(xiàn)吞咽困難及頸部淋巴結(jié)腫大。查體見(jiàn)一側(cè)扁桃體呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀腫大或潰瘍狀，易出血、質(zhì)硬，可侵及周圍組織，易向上侵犯頸部淋巴結(jié)[1-3]。

1.1.3 扁桃體癌T 分期T1期腫瘤最大徑≤2 cm；T2期腫瘤最大徑＞2 cm 但≤4 cm；T3期腫瘤最大徑＞4 cm；T4期腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)，如下頜骨、硬腭、鼻咽、翼內(nèi)外肌、舌根和頸內(nèi)動(dòng)脈等[1-3]。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 NBI 下活檢術(shù)嚴(yán)格按照NBI常規(guī)操作步驟對(duì)扁桃體病變進(jìn)行檢查。采用日本奧林巴斯窄帶成像內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行檢查，并在窄帶光譜成像的基礎(chǔ)上行活檢術(shù)[4]。患者取坐位，1%丁卡因/1∶1 000 腎上腺素溶液噴麻病變側(cè)扁桃體黏膜3次，動(dòng)作輕柔，避免黏膜出血，以防止影響活組織鉗取。患者伸舌，術(shù)者左手持NBI 0°內(nèi)鏡鏡體壓舌并照明定位，找到扁桃體黏膜病變處或黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變處，并在窄帶光譜成像的基礎(chǔ)上行細(xì)針穿刺活檢。對(duì)可疑病灶活檢，活檢病理結(jié)果示扁桃體癌者為陽(yáng)性，其余為陰性。

1.2.2 常規(guī)活檢術(shù)患者體位和噴麻方法同NBI下活檢術(shù)，左手用壓舌板壓舌，右手持活檢鉗，在常規(guī)燈光照明下用活檢鉗鉗取病變組織。活檢病理結(jié)果為扁桃體癌者為陽(yáng)性，其余為陰性，做好記錄[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法早期診斷價(jià)值比較

NBI下活檢術(shù)和常規(guī)活檢術(shù)檢測(cè)兩種病變的靈敏度分別為98.00%和84.00%；特異度分別為100.00%和100.00%；診斷符合率分別為99.09%和92.73%；約登指數(shù)分別為98.00%和84.00%。NBI 下活檢術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)的基本特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（靈敏度P=0.001；診斷符合率P=0.017；約登指數(shù)P=0.001）。兩種檢測(cè)方法的早期扁桃體癌診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.98，P=0.016）。見(jiàn)表1和2。

表1 兩種檢測(cè)方法的基本特征比較 %Table1 Comparison of basic characteristics between the two methods %

表2 扁桃體良性病變和早期扁桃體癌的兩種方法診斷準(zhǔn)確率比較 例Table2 Comparison of accuracy rate of two diagnostic methods for benign tonsillar lesions and early tonsillar carcinoma n

2.2 兩種檢測(cè)方法陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較

NBI 下活檢和常規(guī)活檢陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%和100.00%；NBI 下活檢和常規(guī)活檢陰性預(yù)測(cè)值為98.36%和88.24%。NBI 下活檢術(shù)和常規(guī)活檢術(shù)陰性預(yù)測(cè)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 8.65，P=0.003）。見(jiàn)表3。

表3 兩種檢測(cè)方法的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值比較 %Table3 Comparison of positive predictive value and negative predictive value between the two methods %

3 討論

3.1 扁桃體癌

扁桃體癌占全身腫瘤的0.50%。好發(fā)于40歲以上男性，發(fā)病年齡為40～60 歲，男女比例為2.5∶1.0[1-3]。早期常無(wú)任何癥狀，隨病情進(jìn)展可表現(xiàn)為咽部異物感和吞咽疼痛感，晚期咽痛明顯，吞咽時(shí)疼痛加劇，并可放射到同側(cè)耳部或面部；常有口臭、出血及張口困難等現(xiàn)象；侵犯周圍組織，可出現(xiàn)吞咽困難及頸部淋巴結(jié)腫大等癥征[1-3]。查體見(jiàn)患側(cè)扁桃體呈結(jié)節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀，易出血、質(zhì)硬，可侵及周圍組織，常呈外突型，表面潰爛，癌細(xì)胞常向前后腭咽弓、軟腭及舌根等部位擴(kuò)散，可向頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，發(fā)生率60.00%～70.00%；亦可向遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移器官是肺，其次分別為骨和肝等[1-3]。

3.2 扁桃體癌影像學(xué)檢查方法

臨床上扁桃體癌的檢查方法有磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、CT 等影像學(xué)檢查，CT、MRI 檢查能早期顯示腫瘤的大小和范圍，但費(fèi)用較高。CT檢查可顯示邊界不清、密度不均；增強(qiáng)后部分病例出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化；扁桃體癌的CT 表現(xiàn)和正常扁桃體良性病變組織比較，差異較為明顯[2]。

3.3 常規(guī)活檢

常規(guī)活檢術(shù)是目前診斷扁桃體癌較好的標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，尤其是對(duì)黏膜表面粗糙、局部隆起以及色澤改變的病變區(qū)比較敏感，可對(duì)扁桃體局部隆起病變進(jìn)行活檢，能提供客觀依據(jù)，但對(duì)黏膜表面光滑的黏膜下型癌的微小血管病變很難發(fā)現(xiàn)。因此，對(duì)黏膜下型、浸潤(rùn)癌等較早、較小的診斷比較局限。

3.4 NBI檢測(cè)

采用日本奧林巴斯窄帶成像內(nèi)鏡系統(tǒng)進(jìn)行檢查。NBI內(nèi)鏡下找到扁桃體黏膜隆起處或黏膜下血管網(wǎng)或黏膜中間層血管的微血管改變處，并在窄帶光譜成像的基礎(chǔ)上找到病變區(qū)行細(xì)針穿刺活檢[3-4，7]。此活檢目標(biāo)明確，視野清晰，定位精準(zhǔn)，靈敏度高、特異度高、約登指數(shù)大，這說(shuō)明篩查實(shí)驗(yàn)的效果好，真實(shí)性大。NBI原理如下：電子內(nèi)鏡通常使用氙燈作為白光照明光源，光譜是由紅、綠、藍(lán)3種光組成，波長(zhǎng)分別為605、540和415 nm，NBI檢測(cè)系統(tǒng)用窄帶濾光器代替了寬帶濾光器，經(jīng)過(guò)濾光僅留下540和415 nm波長(zhǎng)的綠色和藍(lán)色窄帶光波[3-4]，不同窄帶光波穿透黏膜的深度是不同的，藍(lán)色波段（415 nm）穿透較淺，可用于黏膜下血管網(wǎng)的顯示，綠色波段（540 nm）穿透稍深，可用于中間層血管的顯示；由于黏膜內(nèi)血液對(duì)藍(lán)、綠光吸收較強(qiáng)，使用不易擴(kuò)散且能被血液吸收的綠/藍(lán)光波，就能增加黏膜上皮和黏膜下血管的對(duì)比度，黏膜下病變血管就能清晰顯示[8]。NBI 將普通白光過(guò)濾成藍(lán)光和綠光，黏膜組織顯示得更為清楚[8]。有研究[9-13]提出，NBI 可辨識(shí)微血管形態(tài)的變化，較常規(guī)內(nèi)鏡具有更高的應(yīng)用價(jià)值。司晉源等[14]研究得出，NBI 內(nèi)鏡檢查具有更高的敏感度、特異度、診斷符合率及約登指數(shù)，且早期確診率明顯高于普通白光模式。

3.5 NBI下活檢與常規(guī)活檢比較

本研究比較NBI下活檢術(shù)和常規(guī)活檢術(shù)診斷早期扁桃體癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。NBI下活檢術(shù)和常規(guī)活檢術(shù)的靈敏度分別為98.00%和84.00%；特異度分別為100.00%和100.00%；診斷符合率分別為99.09%和92.73%；約登指數(shù)分別為98.00%和84.00%；NBI 下活檢術(shù)和常規(guī)鼻內(nèi)鏡下活檢術(shù)的基本特征比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（靈敏度P= 0.001；診斷符合率P=0.017；約登指數(shù)P=0.001）。NBI 下活檢和常規(guī)活檢陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100.00%和100.00%；NBI 下活檢和常規(guī)活檢陰性預(yù)測(cè)值為98.36%和88.24%，兩種檢測(cè)方法的陰性預(yù)測(cè)值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.65，P=0.003），說(shuō)明常規(guī)活檢容易漏診；兩種檢測(cè)方法的早期扁桃體癌診斷準(zhǔn)確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.98，P=0.016），說(shuō)明NBI下活檢術(shù)對(duì)早期扁桃體癌的診斷有積極價(jià)值。

綜上所述，NBI 檢查光源好、視野好、定位好，它既能窺及黏膜全貌，又能根據(jù)黏膜表面突出顯示的微血管形態(tài)判斷病變性質(zhì)，還能對(duì)黏膜下血管微小病變精準(zhǔn)識(shí)別，為扁桃體癌早期診斷提供客觀依據(jù)[3，15]。因此，NBI 內(nèi)鏡可用于扁桃體癌的篩查和早期診斷。