吳興源，張國如，鄭德攀，周才盛

（海南省第三人民醫(yī)院 骨關(guān)節(jié)外科，海南 ?？?72000）

脛骨平臺骨折是常見的下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一[1]。伴隨著現(xiàn)代工業(yè)社會的不斷發(fā)展和進(jìn)步，我國脛骨平臺骨折的發(fā)生率也在不斷上升[2]。脛骨平臺骨折需要及時采用有效的手術(shù)方式治療，否則很容易遺留膝關(guān)節(jié)恢復(fù)不良、活動受限等，嚴(yán)重的甚至?xí)?dǎo)致下肢殘疾，影響患者的生活質(zhì)量[3]。另外，由于脛骨平臺骨折往往合并有半月板損傷及交叉韌帶損傷，臨床上處理比較麻煩，難度也較高，除了要復(fù)位固定骨折的脛骨平臺，還要對韌帶損傷進(jìn)行正確治療，否則會影響復(fù)位固定后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)恢復(fù)不良、功能障礙等[4]。既往臨床常采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，但是這種術(shù)式創(chuàng)傷大，需要剝離較多的關(guān)節(jié)周圍軟組織，容易造成感染、愈合不良和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[5]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡輔助治療技術(shù)逐漸用于復(fù)雜型脛骨平臺骨折的治療中，它無需切開關(guān)節(jié)囊就能復(fù)位內(nèi)固定關(guān)節(jié)骨折，且手術(shù)創(chuàng)傷小、感染概率低[6]。本研究對脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者行關(guān)節(jié)鏡治療，并探討手術(shù)的臨床療效及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月－2018年7月我院骨外科收治的69 例脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為關(guān)節(jié)鏡組（n=35）和常規(guī)組（n=34）。關(guān)節(jié)鏡組中，男27 例，女8 例，年齡33～68 歲，平均（47.9±6.3）歲；左膝骨折16例，右膝骨折19例；Schatzker分型：I型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型5例，Ⅳ型6例，Ⅴ型9例，Ⅵ型9例；韌帶損傷位置：前交叉韌帶損傷23 例，后交叉韌帶損傷12例；骨折原因：車禍傷16例，跌傷14例，運(yùn)動傷5 例。常規(guī)組中，男25 例，女9 例，年齡35～69歲，平均（48.2±6.5）歲；左膝骨折18 例，右膝骨折16例；Schatzker分型：I型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型5 例，Ⅳ型5 例，Ⅴ型10 例，Ⅵ型6 例；韌帶損傷位置：前交叉韌帶損傷21 例，后交叉韌帶損傷13 例；骨折原因：車禍傷17 例，跌傷13 例，運(yùn)動傷4 例。本研究經(jīng)海南省第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

病例納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②閉合性骨折且為初次損傷者；③年齡≥18 歲；④排除開放性或病理性骨折者；⑤排除合并有其他膝關(guān)節(jié)疾病者；⑥排除合并心肝腎功能障礙及凝血異常者；⑦排除存在精神障礙、不能配合治療及隨訪者。

1.2 治療方法

兩組患者在入院后均予以消腫止痛等處理，待水腫基本消退后，先采用石膏固定制動，并擇期在2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、X線片或者磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等相關(guān)術(shù)前檢查，明確脛骨平臺骨折的類型、范圍、塌陷移位情況、周圍軟組織和交叉韌帶損傷情況，術(shù)前做好評估，并確定治療方案，且排除手術(shù)禁忌證。

1.2.1 常規(guī)組常規(guī)組予以常規(guī)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，鋪巾消毒后，根據(jù)患者骨折類型在患肢處選擇適宜的手術(shù)切口，其中Ⅴ型、Ⅵ型選取前正中“Y”型切口，其余患者選取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口。打開關(guān)節(jié)腔，暴露脛骨平臺，將關(guān)節(jié)囊橫向切開后，修復(fù)平整脛骨平臺。根據(jù)不同骨折類型采用不同方法固定：I型采用空心螺釘固定；Ⅱ型及Ⅲ型患者在骨折復(fù)位后以自體骨對缺損處進(jìn)行植骨，并在內(nèi)側(cè)和外側(cè)加以“T”型支撐板進(jìn)行固定；Ⅴ型、Ⅵ型患者采用空心螺釘固定后加以“T”型或“L”型支撐板進(jìn)行固定。對損傷的副韌帶或交叉韌帶進(jìn)行一期修補(bǔ)或二期重建。經(jīng)透視檢查骨折對位對線良好后，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔，縫合切口并予以包扎固定。

1.2.2 關(guān)節(jié)鏡組關(guān)節(jié)鏡組予以關(guān)節(jié)鏡輔助下經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定微創(chuàng)治療。麻醉方法和體位同常規(guī)組。消毒后，取膝前內(nèi)、外側(cè)的標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，先置入關(guān)節(jié)鏡，沖洗清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血、游離軟骨以及骨碎片，并仔細(xì)觀察骨折和塌陷的位置及程度，探查交叉韌帶及半月板損傷情況。對于I型骨折，在關(guān)節(jié)鏡輔助下利用探針和復(fù)位鉗進(jìn)行復(fù)位骨折部位，待復(fù)位滿意后使用克氏針進(jìn)行暫時固定，并擰入空心螺釘固定；其余類型骨折在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下仔細(xì)修整關(guān)節(jié)面，并利用探針、手推壓等方式復(fù)位骨折，需要行內(nèi)固定的患者可在脛骨平臺外側(cè)皮質(zhì)建立一個軟組織隧道，鎖定鋼板，通過隧道進(jìn)行固定。對于塌陷處，可在脛骨平臺的內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)作一個小骨窗，用金屬棒將塌陷處緩慢頂起至平整，對骨缺損區(qū)進(jìn)行人工植骨并壓實(shí)，最后再加以骨螺釘進(jìn)行支撐固定。對合并交叉韌帶部分撕裂患者進(jìn)行一期清理修復(fù)；對合并副韌帶損傷患者的副韌帶行一期修復(fù)重建；而對于完全撕脫及斷裂的患者，待患者骨愈合良好、膝關(guān)節(jié)屈伸度恢復(fù)至120°后，再行韌帶二期重建術(shù)；合并交叉韌帶止點(diǎn)撕脫的患者可采用鋼絲捆扎進(jìn)行固定修復(fù)；交叉韌帶斷裂者采用同種異體可吸收肌腱進(jìn)行單束或雙束重建，確認(rèn)重建效果后，加以可吸收螺釘固定。術(shù)畢，關(guān)閉切口并加壓包扎。

1.3 術(shù)后干預(yù)

兩組患者在術(shù)后均置入引流管1 或2 d，常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染，并加以石膏制動。并于手術(shù)1周左右進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及評估標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、住院時間及愈合時間等一般情況，術(shù)后隨訪24個月，評估兩組患者手術(shù)治療后的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和臨床療效，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況采用美國紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）評分系統(tǒng)進(jìn)行評定，分為功能、活動度、疼痛、肌力、屈曲畸形以及穩(wěn)定性6個方面，而未達(dá)到治療效果則計(jì)入減分項(xiàng)目，總分100分，分值高低與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。臨床療效則根據(jù)術(shù)后6 個月時的Rasmussen 膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行評定，分為優(yōu)秀、良好、中等以及較差4個等級，其中27 分及以上視為優(yōu)秀；20～26 分視為良好；10～19分視為中等，而9 及以下視為較差。以前3 者例數(shù)總和計(jì)算總有效率[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)時間、住院時間、愈合時間、術(shù)中出血量以及膝關(guān)節(jié)評分等計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，手術(shù)臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)組，手術(shù)時間、住院時間、愈合時間及切口長度明顯短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 （±s）Table1 Comparison of general surgical conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 （±s）Table1 Comparison of general surgical conditions between the two groups （±s）

組別常規(guī)組（n=34）手術(shù)時間/min 49.71±4.58切口長度/cm 6.56±0.78術(shù)中出血量/mL 33.70±6.29住院時間/d 10.45±1.58愈合時間/d 16.07±1.89關(guān)節(jié)鏡組（n=35）t值P值41.34±3.65 5.94 0.005 2.43±0.37 11.52 0.000 12.67±3.51 12.05 0.003 8.50±1.03 5.27 0.019 12.82±1.61 7.04 0.007

2.2 兩組患者治療后膝關(guān)節(jié)功能評分比較

兩組患者治療前各項(xiàng)膝關(guān)節(jié)功能評分及總分無明顯差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評分及總分均高于治療前，減分項(xiàng)目則低于治療前（P＜0.05），且關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評分及總分均高于常規(guī)組，減分項(xiàng)目低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療效果比較

關(guān)節(jié)鏡組治療總有效率為91.43%，高于常規(guī)組70.59%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 （分，±s）Table2 Comparison of knee function scores between the two groups （score，±s）

注：?與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）

組別常規(guī)組（n=34）治療前治療后t值P值關(guān)節(jié)鏡組（n=35）治療前治療后t值P值功能活動度疼痛肌力屈曲畸形穩(wěn)定性減分總分2.65±0.24 13.27±1.25 8.07 0.005 2.57±0.27 13.12±1.61 7.66 0.008 1.43±0.13 19.04±1.56 9.37 0.002 2.41±0.19 5.93±0.60 5.15 0.019 6.20±0.46 8.58±0.74 4.32 0.025 6.49±0.49 8.40±0.67 4.07 0.030 3.52±0.31 2.26±0.46 4.54 0.006 18.23±1.68 66.08±5.94 34.10 0.000 18.17±1.57 80.35±7.04?45.97 0.000 2.58±0.27 16.74±1.97?16.56 0.000 2.59±0.23 16.28±2.03?17.37 0.000 1.40±0.17 22.05±3.34?18.83 0.000 2.39±0.23 8.14±0.69?11.57 0.000 6.17±0.44 9.34±0.80?8.04 0.000 6.52±0.52 9.25±0.84?7.89 0.000 3.48±0.37 1.45±0.29?7.96 0.000

表3 兩組患者治療效果比較Table3 Comparison of treatment effects between the two groups

2.4 兩組患者并發(fā)癥情況比較

關(guān)節(jié)鏡組中發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬1 例，無感染、坍塌、愈合畸形等并發(fā)癥，并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%。常規(guī)組發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬4 例，術(shù)后感染及畸形愈合各2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為23.53%。關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。典型病例，性別男，38 歲，交通事故致脛骨平臺骨折移位合并前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折。見附圖。

3 討論

膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能較為復(fù)雜，脛骨平臺在膝關(guān)節(jié)骨折損傷中占比較高，這是因?yàn)槊劰瞧脚_骨質(zhì)比較松散，外側(cè)骨質(zhì)相對更為脆弱，所以在受到撞擊等外翻應(yīng)力作用后，容易誘發(fā)損傷導(dǎo)致骨折發(fā)生，且常伴有半月板、交叉韌帶損傷等軟組織損傷情況[8]。有研究[9]顯示，90.00%的脛骨平臺骨折合并有半月板損傷，而合并有交叉韌帶損傷的患者也高達(dá)75.00%左右，而完全沒有合并軟組織損傷的患者僅有1.00%。脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者的病情較復(fù)雜，處理的難度較高，尤其對于Ⅴ型、Ⅵ型的骨折患者，脛骨平臺呈粉碎性骨折，骨折端往往有重度移位的現(xiàn)象，若不能很好地進(jìn)行復(fù)位固定，并修復(fù)交叉韌帶損傷，會使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，可能會遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙，甚至造成永久下肢殘疾，給患者日后生活和工作帶來極大的不便[10]。

脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷需要采用手術(shù)方式進(jìn)行復(fù)位固定，目前臨床上一致認(rèn)為手術(shù)治療的關(guān)鍵在于對脛骨平臺關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確解剖復(fù)位和對合，及對膝關(guān)節(jié)良好的固定和平衡，以減少術(shù)后并發(fā)癥，保護(hù)膝關(guān)節(jié)功能[11]。在傳統(tǒng)切開復(fù)位固定治療脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷時，為了處理交叉韌帶損傷，往往需要做大切口進(jìn)行手術(shù)，充分暴露脛骨外側(cè)平臺，方便手術(shù)中修復(fù)交叉韌帶損傷或重建交叉韌帶，以維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。這種操作不僅手術(shù)切口大、切口深，還需要切開關(guān)節(jié)囊進(jìn)行探查，并剝離較多的軟組織，會增加暴露感染的概率，也會對周圍的軟組織結(jié)構(gòu)造成較大的損傷和破壞，導(dǎo)致出現(xiàn)軟組織和骨頭粘連，術(shù)后穩(wěn)定性不佳，也容易出現(xiàn)術(shù)后感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、愈合畸形和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，關(guān)節(jié)功能得不到有效地恢復(fù)，使得手術(shù)最終效果不夠理想[12]。另外，對于脛骨平臺內(nèi)側(cè)骨折的患者，手術(shù)很難得到足夠的視野范圍和清晰度，使得手術(shù)醫(yī)生不能對骨折和軟組織損傷的具體情況進(jìn)行準(zhǔn)確評定，可能會造成軟組織過度剝離，加重軟組織損傷，影響后期康復(fù)。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和器械的更新，關(guān)節(jié)鏡在骨外科的手術(shù)中得到了廣泛應(yīng)用，也成為了治療膝關(guān)節(jié)損傷的一種新型微創(chuàng)治療術(shù)式。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的切口雖然小，但是進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后能清晰地顯示關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，能直視并評估脛骨平臺的骨折部位、嚴(yán)重程度等，準(zhǔn)確判斷骨折類型，及時了解交叉韌帶和軟組織的損傷情況，方便醫(yī)師針對患者病情采用針對性的處理[13]。另一方面，在關(guān)節(jié)鏡輔助下，能盡量清除關(guān)節(jié)內(nèi)的淤血凝塊、骨碎屑、游離軟骨等，提供清晰的手術(shù)視野，方便修整平臺平面，對骨折部位進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，也能及時判斷復(fù)位效果，確保骨折的解剖復(fù)位和固定，并對損傷的交叉韌帶、半月板同時予以修復(fù)與重建，保障術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[14]。在關(guān)節(jié)鏡下治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，也無需切開關(guān)節(jié)囊，手術(shù)操作也更準(zhǔn)確，能減少不必要的軟組織剝離和手術(shù)切割，從而避免暴露關(guān)節(jié)腔，降低術(shù)后感染的可能性，也能防止切開復(fù)位時對周圍軟組織的損傷，減少骨肉粘連對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的影響，預(yù)防愈合畸形、關(guān)節(jié)僵硬等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[15]。

本研究納入脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者，探討采用關(guān)節(jié)鏡和常規(guī)切開復(fù)位固定術(shù)治療的臨床療效及安全性，結(jié)果表明：關(guān)節(jié)鏡組術(shù)中出血量少于常規(guī)組，手術(shù)時間、住院時間、愈合時間及切口長度均明顯短于常規(guī)組（P＜0.05）；治療后，關(guān)節(jié)鏡組膝關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評分及總分均明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），減分項(xiàng)目評分低于常規(guī)組（P＜0.05）；關(guān)節(jié)鏡組治療總有效率為91.43%，高于常規(guī)組70.59% （P＜0.05）；關(guān)節(jié)鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%，低于常規(guī)組23.53%（P＜0.05），與唐曉龍等[16]研究一致，顯示脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者行關(guān)節(jié)鏡治療，切口小，直視操作更精準(zhǔn)，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間和恢復(fù)時間短，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，相關(guān)并發(fā)癥少，安全性好。但是，本研究納入樣本量有限，故確切的應(yīng)用效果還需進(jìn)一步探討證實(shí)。

綜上所述，脛骨平臺骨折合并交叉韌帶損傷患者行關(guān)節(jié)鏡治療，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間和恢復(fù)時間短，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳，且相關(guān)并發(fā)癥少，安全性好。