李林　黃哲　邵龍輝

【摘要】 目的：觀察術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練對肺癌合并手術(shù)高危因素患者心肺功能及術(shù)后并發(fā)癥的影響。方法：選取自2018年12月-2019年10月在中山市人民醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的64例肺癌合并手術(shù)高危因素患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成康復(fù)組和對照組各32例。在常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備相同的情況下，康復(fù)組患者術(shù)前給予1次/d、30 min/次、強(qiáng)度為60%～80% VO2max的踏車訓(xùn)練，配合呼吸訓(xùn)練，連續(xù)7 d，比較兩組患者術(shù)前心肺功能和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：肺康復(fù)訓(xùn)練后，康復(fù)組在術(shù)前FVC、MVV、PEF、VO2max、VO2/kg、AT、O2pulse方面較對照組有明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后康復(fù)組肺部并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練可以提高肺癌合并高危因素患者術(shù)前的心肺功能，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)前肺康復(fù) 肺癌 肺切除術(shù) 心肺功能

Effect of Preoperative Short-term Rehabilitation Training on Cardiopulmonary Function and the Perioperative Complications in Patients after Lung Cancer Surgery/LI Lin， HUANG Zhe， SHAO Longhui. //

Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-048

[Abstract] Objective： To investigate the effect of preoperative short-term rehabilitation training on cardiopulmonary function and postoperative complications in patients with high risk factors who are eligible for lung cancer surgery. Method： From December 2018 to October 2019， 64 lung cancer patients with high risk factors in cardiothoracic surgery department of Zhongshan Peoples Hospital were randomly divided into the rehabilitation group （n=32） and the control group （n=32）. Both groups received routine preoperative preparation， and the rehabilitation group received treadwheel training （once a day， 30 minutes each time， 60%-80% VO2 max level） and respiratory training for 7 days. The differences of preperative cardiopulmonary function and the incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Result： After preoperative rehabilitation training， FVC， MVV， PEF， VO2max，VO2/kg， AT， O2pulse in the rehabilitation group were improved compared with those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative pulmonary complications of rehablitation group was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion： The preoperative short-term rehabilitation training can improve cardiopulmonary function in lung cancer patients with high risk factors， and reduce the incidence of postoperative complications.

[Key words] Preoperative rehabilitation Lung cancer Pulmonectomy Cardiopulmonary function

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.012

肺癌的發(fā)病率、死亡率位居我國惡性腫瘤之首[1]，早期肺癌根治的主要手段是外科手術(shù)切除，而肺癌術(shù)后并發(fā)癥是導(dǎo)致患者術(shù)后住院時(shí)間延長、費(fèi)用增高甚至死亡的主要原因。研究表明肺癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為12%～40%[2]，預(yù)防并降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生不僅決定著手術(shù)是否成功，也影響著患者術(shù)后的康復(fù)[3]，而術(shù)前心肺功能狀態(tài)是預(yù)測患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的重要指標(biāo)[4]。近些年的研究表明，在術(shù)前實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練可有效降低手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[5-6]，但相關(guān)研究缺乏統(tǒng)一的訓(xùn)練方案、訓(xùn)練時(shí)間和研究結(jié)論，目前術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練仍處于初級(jí)探索階段[7]。本研究的目的是通過術(shù)前短期肺康復(fù)訓(xùn)練，觀察對肺癌合并高危因素患者術(shù)前心肺功能及術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年12月-2019年10月期間在本院胸外科擬行肺癌切除術(shù)的患者，入院檢查滿足以下任意一項(xiàng)手術(shù)高危因素即可：年齡>70歲;肺功能檢查FEV1/FVC<70%;哮喘;吸煙史≥400支/年，術(shù)前需戒煙≥15 d;呼氣峰流速（PEF）男性<320 L/min，女性<280 L/min[8-9]。最終共64例患者入選，用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為康復(fù)組和對照組，每組各32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理診斷為原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌;（2）手術(shù)為單側(cè)胸腔鏡下肺葉切除加淋巴結(jié)清掃;（3）TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)（CPET）禁忌證;（2）入院時(shí)有肺炎、呼衰、心衰等并發(fā)癥;（3）有肺癌合并其他組織轉(zhuǎn)移;（4）不同意參加術(shù)前訓(xùn)練者;（5）手術(shù)因素：麻醉時(shí)間≥4 h或手術(shù)時(shí)間≥3 h;術(shù)后肺急性損傷，氧合指數(shù)<40 kPa。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審查通過，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者入院后按常規(guī)予吸氧、霧化、袪痰等藥物治療，康復(fù)組患者在此基礎(chǔ)上接受肺康復(fù)訓(xùn)練：（1）呼吸肌訓(xùn)練，采用SPIRO-BALL呼吸訓(xùn)練器，患者取坐位，平靜呼氣后含住咬嘴緩慢吸氣，吸氣時(shí)腹部外凸，流量球保持在指定位置，待活塞升至目標(biāo)容量后保持屏氣1～2 s，松開咬嘴，縮唇緩慢呼氣，腹部內(nèi)收，5次/組，3～5組/d;（2）下肢耐力訓(xùn)練，以蹬功率車的運(yùn)動(dòng)形式，強(qiáng)度為60%～80%最大攝氧量（VO2max）對應(yīng)的負(fù)荷范圍，每日根據(jù)患者個(gè)體情況，增加5%～10%負(fù)荷。每次訓(xùn)練開始以10 W熱身5 min，后按當(dāng)天負(fù)荷以60 r/min維持5 min，休息5 min，運(yùn)動(dòng)休息交替進(jìn)行，時(shí)間1︰1，最后以10 W緩慢踩車5 min結(jié)尾，共30 min左右。運(yùn)動(dòng)中監(jiān)測心電圖、指脈氧和血壓，連續(xù)7 d。根據(jù)主觀疲勞程度Borg評分將運(yùn)動(dòng)量控制在11～14分，若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)明顯氣促、疲勞感或血氧飽和度下降至85%，則停止訓(xùn)練，休息后繼續(xù)訓(xùn)練。訓(xùn)練全程有醫(yī)護(hù)人員陪同，并備有急救藥品和設(shè)施。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 于治療前、治療7 d后分別采用以下評定方法評估兩組患者的心肺功能。

1.3.1 靜態(tài)肺功能 肺功能儀測定患者用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣量（FEV1）、最大分鐘通氣量（MVV）、呼氣峰值流速（PEF）。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)心肺功能 使用運(yùn)動(dòng)心肺功能測試系統(tǒng)（瑞士SCHILLER，CADIOVIT CS-200）測試[10]，采用踩功率車的方式，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷遞增方案（靜息3 min、無負(fù)荷熱身運(yùn)動(dòng)3 min、負(fù)荷遞增10～20 W/min，保持60 r/min），當(dāng)患者出現(xiàn)限制性癥狀或體征時(shí)終止測試，無負(fù)荷恢復(fù)運(yùn)動(dòng)3 min，記錄VO2max、公斤攝氧量（VO2/kg）、無氧閾（AT）、氧脈搏（O2pulse）。

1.3.3 術(shù)后肺部并發(fā)癥 （1）肺部感染：有以下3個(gè)或以上指標(biāo)：①體溫>38 ℃;②WBC>12×109/L或<4×109/L;③胸部影像學(xué)提示;④咳膿痰或痰培養(yǎng)陽性。（2）肺不張：胸部影像學(xué)提示;有呼吸困難癥狀或SpO2<90%以下;纖支鏡發(fā)現(xiàn)痰栓、血栓等阻塞支氣管管腔。（3）呼吸衰竭：術(shù)后機(jī)械通氣>12 h或拔管后重新插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，兩組之間均數(shù)的比較用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組男22例，女10例;年齡43～71歲，平均（49.36±5.28）歲;鱗癌24例，腺癌6例，其他2例;TNM分期Ⅰ期19例，Ⅱ期13例?？祻?fù)組男24例，女8例;年齡41～73歲，平均（50.49±6.12）歲;鱗癌21例，腺癌7例，其他4例;TNM分期Ⅰ期17例、Ⅱ期15例。兩組患者在性別、年齡、病理類型等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

2.2 兩組治療前后肺功能情況比較 兩組FVC治療前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后康復(fù)組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。治療后，兩組患者FEV1均有提高（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.188）。兩組患者M(jìn)VV治療后均有提高（P<0.05），康復(fù)組優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039）。對照組PEF治療后無提高，康復(fù)組明顯提高（P=0.008），且康復(fù)組治療后高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)情況比較 康復(fù)組治療后的VO2max、VO2/kg、AT、O2 pulse指標(biāo)均明顯提高（P<0.05），對照組無提高（P>0.05），康復(fù)組治療后指標(biāo)明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥單項(xiàng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但康復(fù)組總發(fā)生率低于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

目前外科手術(shù)是根治肺癌的主要方法，但術(shù)后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量，甚至危及患者生命[11]。近些年隨著手術(shù)方式的改進(jìn)，更多高齡或合并基礎(chǔ)疾病的肺癌患者被納入到手術(shù)適應(yīng)證范圍內(nèi)，使得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[12]。由于手術(shù)可引起全身性應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，患者術(shù)后機(jī)體耗氧量增加約50%[13]，因此術(shù)前需要足夠的心肺儲(chǔ)備才能滿足術(shù)后對氧耗的需求。研究表明在術(shù)前對癌癥患者實(shí)施肺康復(fù)方案可降低因心肺功能低下而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[14-15]，術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方案包括營養(yǎng)支持、藥物治療和物理康復(fù)[16]，藥物治療和營養(yǎng)支持由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者病情實(shí)施;物理康復(fù)主要通過呼吸訓(xùn)練和有氧耐力訓(xùn)練，提高患者的呼吸能力和心肺耐力，增強(qiáng)對手術(shù)的耐受力，預(yù)防或降低肺癌術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。然而，由于肺康復(fù)訓(xùn)練方案尚沒有相對一致的方案，訓(xùn)練的形式、強(qiáng)度、時(shí)間等存在較大差異，且多數(shù)研究的訓(xùn)練周期都是超過2周[17]，不利于術(shù)前肺康復(fù)在外科臨床中開展。

本研究觀察肺癌合并高危因素患者術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練7 d的效果，結(jié)果顯示在靜態(tài)肺功能方面，康復(fù)組患者FVC、MVV比對照組患者有明顯提高，考慮是患者在運(yùn)動(dòng)過程中需要深呼吸來滿足增加通氣量的需求，使用呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練也可以起到增加通氣量的作用。FEV1兩組患者治療后均有改善，但組間對比無差異，考慮可能是部分合并阻塞性通氣障礙患者使用藥物治療起作用，而單純的呼吸訓(xùn)練或耐力訓(xùn)練并不能明顯改善氣道阻塞的情況。PEF指標(biāo)對照組治療后無改善，而康復(fù)組提高明顯，PEF代表了呼氣肌的力量和咳嗽的能力，與術(shù)后患者咳痰效率有直接關(guān)系[18]，說明呼吸訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)的深呼吸可增強(qiáng)膈肌和肋間肌、腹肌等呼吸肌的肌力。賴玉田等[19]對24例肺癌合并輕中度COPD患者術(shù)前進(jìn)行1周的呼吸+踩車+爬樓梯訓(xùn)練，明顯提高了PEF值。沈春輝等[20]對30例肺癌合并中重度COPD患者術(shù)前進(jìn)行2周的呼吸+踩車+爬樓梯訓(xùn)練，顯著提高了PEF值，在FVC、FEV1、MVV方面僅略有改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能與樣本量以及患者術(shù)前合并COPD嚴(yán)重程度等有關(guān)，結(jié)論與本研究結(jié)果部分類似。

運(yùn)動(dòng)心肺能力方面，VO2max和VO2/kg反映運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)人體心肺功能水平高低，代表心肺貯備能力，康復(fù)組的指標(biāo)高于對照組，說明通過一定強(qiáng)度的耐力訓(xùn)練，人體心血管系統(tǒng)的調(diào)控機(jī)制使外周血管擴(kuò)張，增加了心肺、骨骼肌的供血，肺的通氣/血流增加，肺泡中的氧交換增加，機(jī)體的攝氧與耗氧能力提高;AT代表著循環(huán)系統(tǒng)輸送氧的能力，O2pulse反應(yīng)心臟每搏輸出氧的能力，運(yùn)動(dòng)時(shí)靜脈回心血量增加，每搏輸出量和心率的提升增加了心排血量，隨著外周血管對組織供血供氧的增加，使骨骼肌的有氧代謝能力得到加強(qiáng)，從而提高了患者的有氧運(yùn)動(dòng)能力。吳艷等[21]對30例肺癌患者術(shù)前實(shí)施1周的呼吸+行走+上下肢負(fù)重訓(xùn)練，在術(shù)后第7天的VO2max、VO2/kg、AT和O2pulse指標(biāo)都明顯優(yōu)于對照組。賀斌等[22]對49例肺癌合并COPD患者進(jìn)行2周的行走+呼吸訓(xùn)練，顯著改善了術(shù)前VO2max、VO2/kg、AT和O2pulse指標(biāo)，認(rèn)為術(shù)前的肺康復(fù)訓(xùn)練可能提高患者術(shù)前和術(shù)后的心肺耐量，與本研究結(jié)論一致。

肺部感染、肺不張是肺癌術(shù)后患者最常見的肺部并發(fā)癥，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、氣管插管等刺激使肺部分泌物生成增多，肺活量下降;氣道廓清依靠黏液纖毛廓清和有效咳嗽，麻醉藥物可降低纖毛活動(dòng)，疼痛抑制咳嗽，咳嗽的效果又受呼氣流速影響，導(dǎo)致分泌物沉積、氣道阻塞，引起肺不張，增加感染風(fēng)險(xiǎn)并影響肺泡氣體交換。本研究結(jié)果顯示，雖然術(shù)后單項(xiàng)并發(fā)癥兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但康復(fù)組肺部并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，說明術(shù)前心肺功能的提高可以降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于肺康復(fù)訓(xùn)練增加了咳嗽的效率，減少了肺部分泌物的潴留。孟勝藍(lán)等[23]對43例肺癌合并COPD患者實(shí)施7～10 d的呼吸+登樓梯訓(xùn)練，術(shù)后康復(fù)組的肺炎、肺不張和呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)較常規(guī)組少但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量不多有關(guān)。嚴(yán)春燕等[24]對17例肺癌合并輕-中度COPD患者使用騎功率車+爬樓梯+呼吸訓(xùn)練的方法訓(xùn)練1～2周，術(shù)后肺炎和呼吸障礙發(fā)生率較對照組明顯降低。周坤等[9]回顧性分析了792例肺癌手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)參與術(shù)前5～7 d四肢抗阻+爬樓梯+呼吸訓(xùn)練的148例患者，術(shù)后肺炎發(fā)生率明顯低于未參加肺康復(fù)的患者，與本研究結(jié)果相近，說明肺康復(fù)訓(xùn)練可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中基于CPET結(jié)果制定的運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在AT之下，不會(huì)產(chǎn)生乳酸堆積，結(jié)合間歇訓(xùn)練的方法，疲勞積累少，患者的耐受性較好，整個(gè)訓(xùn)練過程中未發(fā)生明顯不良事件。肺康復(fù)方案涵蓋了對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的訓(xùn)練[25]，通過提高通氣功能、氧的運(yùn)輸以及組織對氧的代謝利用，增強(qiáng)了患者術(shù)前的心肺功能，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-01-07） （本文編輯：周亞杰）