王傳福

【摘要】 目的：探討腰-硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)及術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響。方法：選取2017年1月-2019年6月本院收治的79例老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組38例及觀察組39例。對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用腰-硬聯(lián)合麻醉，比較兩組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間、麻醉后鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、認(rèn)知功能評(píng)分（MMSE）、麻醉相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉后Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻，觀察組的MAP均高于對(duì)照組，HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉前、麻醉結(jié)束72 h，兩組MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉結(jié)束12、24 h，觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，低于對(duì)照組的39.47%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰-硬聯(lián)合麻醉起效時(shí)間短、麻醉后恢復(fù)快，鎮(zhèn)靜效果顯著，并能夠維持患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙，且并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 腰-硬聯(lián)合麻醉 股骨頸骨折內(nèi)固定 血流動(dòng)力學(xué) 認(rèn)知功能

Effect of Combined Spinal Epidural Anesthesia on Hemodynamics and Postoperative Short-term Cognitive Function in Elderly Patients with Femoral Neck Fracture Internal Fixation/WANG Chuanfu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 00-013

[Abstract] Objective： To investigate the effect of combined spinal epidural anesthesia on hemodynamics and postoperative short-term cognitive function in elderly patients with femoral neck fracture internal fixation. Method： Seventy-nine elderly patients with femoral neck fractures treated in our hospital from January 2017 to June 2019 were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group 38 cases and observation group 39 cases. The control group was given general anesthesia， the observation group was given combined spinal epidural anesthesia. Anesthesia onset time， consciousness recovery time， complete awake time， postoperative sedation score （Ramsay）， mean arterial pressure （MAP）， heart rate （HR）， cognitive function score （MMSE）， anesthesia related complications were compared between the two groups. Result： The onset time， consciousness recovery time and full consciousness time of the observation group were shorter than those of the control group， the Ramsay score after anesthesia was higher than that of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. 0.5 h after surgery and immediately after surgery， MAP of the observation group were higher than those of the control group， HR were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before anesthesia， the anesthesia was over for 72 hours， there was no significant difference in MMSE scores between the two groups （P>0.05）. At 12 and 24 h after anesthesia， MMSE scores of the observation group were higher than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. The incidence of anaesthesia related complications in the observation group was 12.82%， lower than 39.47% in the control group the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Combined spinal epidural anesthesia has the advantages of short onset time， rapid recovery after anesthesia， significant sedation effect， and can maintain the stability of hemodynamics of patients， reduce short-term postoperative cognitive dysfunction， and fewer complications.

[Key words] Combined spinal epidural anesthesia Internal fixation of femoral neck fracture Hemodynamics Cognitive function

First-authors address： Jiamusi Central Hospital， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.003

股骨頸骨折在老年人群中多見(jiàn)，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年股骨頸骨折患病人數(shù)不斷增加。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)是治療老年股骨頸骨折的重要措施，由于老年患者常合并多系統(tǒng)疾病，麻醉耐受性差，目前臨床常用的麻醉方式有全身麻醉、腰-硬聯(lián)合麻醉等。股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中由于各種因素的影響，患者血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生波動(dòng)，影響手術(shù)順利進(jìn)行。同時(shí)術(shù)后認(rèn)知功能障礙較為常見(jiàn)，據(jù)報(bào)道老年全麻術(shù)后1、3 d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率分別為36.7%、23.3%，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。因此，在老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者治療中，選擇合適的麻醉方式具有重要的意義。既往研究顯示，腰-硬聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者、擇期接受股骨頸骨折手術(shù)患者中的效果優(yōu)于硬膜外麻醉或全身麻醉[2-3]。本文觀察了腰-硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年6月本院收治的79例老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡60～80歲;（2）病前認(rèn)知功能、精神意識(shí)正常;（3）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ、Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤;（2）合并臟器功能障礙;（3）近3個(gè)月發(fā)生急性心腦血管疾病;（4）酗酒及濫用藥物史。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組38例及觀察組39例?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院獲得倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均建立靜脈通道，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度，3 L/min吸氧。對(duì)照組采用全身麻醉：給予丙泊酚（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123138，規(guī)格：20 mL︰0.2 g）1.5～2.0 mg/kg;舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī)格：5 mL∶250 μg）0.4 μg/kg;順式阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20174008，規(guī)格：20 mg）2.0 mg/kg靜脈注射。氣管插管參數(shù)設(shè)置：潮氣量6～8 mL/kg，呼吸10～12次/min，呼吸比1︰2，呼氣末二氧化碳分壓維持在30～40 mm Hg。術(shù)中維持七氟醚（生產(chǎn)廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL）1.5%～2.0%吸入，間斷注射順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)維持40～60，術(shù)中收縮壓、心率波動(dòng)幅度維持±20%基礎(chǔ)值。靜脈輸注舒芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·h）、丙泊酚4～8 mg/（kg·h）。觀察組采用腰-硬聯(lián)合麻醉：患者取右側(cè)臥位，于L2～3采用25G筆針式腰穿刺針硬膜外穿刺，見(jiàn)清亮腦脊液后，以0.2 mL/h速度注入0.5%布比卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442，規(guī)格：5 mL︰37.5 mg）2 mL+10%葡萄糖1 mL，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管，深度3 cm?；颊吒臑槠脚P位，阻滯平面到達(dá)T8水平，麻醉欠佳者追加0.5%布比卡因。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間、麻醉后鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay）評(píng)分。Ramsay評(píng)分得分范圍1～6分，1分：不安靜，煩躁;2分：安靜合作;3分：嗜睡但能聽(tīng)從指令;4分：睡眠狀態(tài)，但能被喚醒;5分：呼吸反應(yīng)遲鈍;6分：深度睡眠難以喚醒。（2）比較兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括麻醉前、手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）。（3）比較兩組認(rèn)知功能評(píng)分，采用簡(jiǎn)易精神狀況檢查法（MMSE）評(píng)分評(píng)估患者的認(rèn)知功能，評(píng)分范圍0～30分，臨界值為27分，≥27分表示無(wú)癥狀，<27分表示存在認(rèn)知功能障礙。（4）比較兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥，包括惡心/嘔吐、頭暈、嗜睡、肺部感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男25例，女13例;年齡60～79歲，平均（68.34±6.25）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)26例;體重55～80 kg，平均（67.94±7.12）kg。觀察組男24例，女15例;年齡61～80歲，平均（68.02±6.76）歲;ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)25例;體重54～80 kg，平均（68.31±7.46）kg。兩組性別、年齡、ASA分級(jí)、體重比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間、Ramsay評(píng)分比較 觀察組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉后Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻的MAP均較麻醉前下降，觀察組手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻的HR較麻醉前無(wú)明顯變化。麻醉前，兩組MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻，觀察組的MAP均高于對(duì)照組，HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較 兩組麻醉后MMSE評(píng)分均先下降，之后升高。麻醉前、麻醉結(jié)束72 h，兩組MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉結(jié)束12、24 h，觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，低于對(duì)照組的39.47%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.111，P=0.008），見(jiàn)表4。

3 討論

老年患者年齡大，增加了麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)報(bào)道高齡患者術(shù)中病死率是年輕人的3倍，2%與麻醉有關(guān)[4]。全身麻醉適用于各種復(fù)雜的大型手術(shù)，但蘇醒延遲、并發(fā)癥多。隨著腰-硬聯(lián)合麻醉在臨床上廣泛使用，其安全性、有效性逐漸得到認(rèn)可。腰-硬聯(lián)合麻醉利用蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉的持續(xù)給藥，同時(shí)達(dá)到硬膜外麻醉和腰麻的效果。腰-硬聯(lián)合麻醉首先給予小劑量藥物獲得有效的麻醉平面，再通過(guò)持續(xù)給藥控制麻醉平面和深度，使麻醉控制更精準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、完全清醒時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉后Ramsay評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道類(lèi)似，可見(jiàn)在老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者中，采用腰-硬聯(lián)合麻醉可以達(dá)到類(lèi)似于輕度睡眠狀態(tài)，麻醉起效速度快，鎮(zhèn)痛效果良好，達(dá)到完全感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯的效果，且麻醉后蘇醒快。

老年人由于機(jī)體功能減退，心肺儲(chǔ)備功能下降，心血管調(diào)節(jié)能力不同程度的降低，對(duì)麻醉藥物敏感度也隨之升高。加上老年人常合并多系統(tǒng)疾病，身體基礎(chǔ)差，對(duì)麻醉及手術(shù)耐受性差，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中很難維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)中均出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，兩組手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻的MAP均較麻醉前下降。觀察組手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻的HR較麻醉前無(wú)明顯變化。麻醉前，兩組MAP、HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)0.5 h、術(shù)后即刻，觀察組的MAP均高于對(duì)照組，HR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[8]報(bào)道相符。分析原因，可能為腰-硬聯(lián)合麻醉中的藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，藥物透過(guò)神經(jīng)根即可發(fā)揮麻醉效果，起效快，用量少，避免全身性、大劑量用藥引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn);單側(cè)進(jìn)行硬膜外麻醉可以減少用藥量，減少麻醉藥物入血而影響血流動(dòng)力學(xué);腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)間不受限制，術(shù)中可隨時(shí)追加，可控性強(qiáng)，可防止麻醉藥物中毒或麻醉欠佳而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。此外，全身麻醉氣管插管易引起交感神經(jīng)過(guò)度興奮，繼而造成血壓增高、心率加快，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大;而腰-硬聯(lián)合麻醉可避免氣管插管刺激，同時(shí)阻斷運(yùn)動(dòng)和交感神經(jīng)，并阻斷手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)中樞神經(jīng)的刺激，利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[9-10]。

認(rèn)知功能障礙是術(shù)后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在大型手術(shù)、急診手術(shù)后的老年患者中較為常見(jiàn)[11]。MMSE量表是評(píng)估術(shù)后認(rèn)知的重要工具，敏感性、特異性均為80%以上。既往研究顯示，60～75歲胸科手術(shù)患者中，全身麻醉患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率為29%[12]。全身麻醉引起認(rèn)知功能障礙的機(jī)制為，全身麻醉藥抑制了中樞膽堿能系統(tǒng)的功能，減少乙酰膽堿、其他神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，并抑制突觸小體攝取膽堿、阻斷乙酰膽堿受體，從而影響認(rèn)知功能[13-14]。此外，手術(shù)是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，能夠?qū)颊邫C(jī)體造成強(qiáng)烈持續(xù)刺激，從而造成大腦海馬區(qū)損害，并降低患者的記憶、學(xué)習(xí)能力，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[15-16]。兩組麻醉后MMSE評(píng)分均先下降，之后升高。麻醉前、麻醉結(jié)束72 h，兩組MMSE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;麻醉結(jié)束12、24 h，觀察組的MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[17-18]報(bào)道相符。分析原因應(yīng)為老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的麻醉和手術(shù)雙重刺激導(dǎo)致患者M(jìn)MSE評(píng)分降低，認(rèn)知功能下降，隨著藥物殘余作用減少，MMSE評(píng)分升高。其中腰-硬聯(lián)合麻醉有局部用藥避免全身用藥對(duì)中樞膽堿能系統(tǒng)的抑制、減少麻醉用藥量、減少術(shù)后麻醉藥物殘余作用的優(yōu)勢(shì)，使患者M(jìn)MSE評(píng)分優(yōu)于全身麻醉患者。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為12.82%，低于對(duì)照組的39.47%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與文獻(xiàn)[19]報(bào)道相符。原因可能為全身麻醉誘導(dǎo)和拔管對(duì)患者造成較大刺激，引起較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，增加并發(fā)癥[20]，而腰-硬膜外聯(lián)合麻醉可避免這一因素，有效減少了并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉起效時(shí)間短、麻醉后恢復(fù)快，鎮(zhèn)靜效果顯著，并能夠維持老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙，并發(fā)癥少，安全性好，值得推廣。

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（收稿日期：2019-12-12） （本文編輯：姬思雨）