石彩歌　黃士荷　郭海雁

【摘要】 目的：探討子宮球囊支架術(shù)后宮腔鏡二次探查預(yù)防宮腔粘（intrauterineadhesions，IUA）復(fù)發(fā)的臨床療效。方法：選取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各28例。研究組接受宮腔鏡下宮腔粘連分解（transcervical resection of adhesions，TCRA）術(shù)+COOK球囊子宮支架放置術(shù)+雌孕激素人工周期，雌孕激素干預(yù)1周期時接受宮腔鏡探查，再行雌孕激素干預(yù)2周期，必要時實施宮腔鏡探查;對照組行TCRA術(shù)+COOK球囊子宮支架放置術(shù)+雌孕激素人工周期，僅在術(shù)后3周期雌孕激素的干預(yù)，必要時接受宮腔鏡探查。針對兩組IUA的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行觀察及對比。結(jié)果：研究組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率高于對照組（P<0.05），研究組IUA復(fù)發(fā)總數(shù)低于對照組（P<0.05），研究組月經(jīng)過少及閉經(jīng)比率低于對照組（P<0.05），研究組治療后3個月的子宮內(nèi)膜厚度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：宮腔粘連患者實施TCRA術(shù)+COOK球囊子宮支架放置術(shù)+雌孕激素治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，而給予患者實施TCRA術(shù)+COOK球囊子宮支架放置術(shù)+雌孕激素人工周期，術(shù)后及時實施二次宮腔鏡探查，能準(zhǔn)確直觀了解宮腔形態(tài)的恢復(fù)，及時鈍性分離新生粘連，可有效地降低患者IUA的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，改善患者的月經(jīng)情況。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡 月經(jīng) 宮腔粘連 子宮球囊支架術(shù)

Clinical Effect of Hysteroscopy on the Relapse of Uterine Adhesion after Uterine Spherical Capsular Support/SHI Caige， HUANG Shihe， GUO Haiyan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（22）： 0-029

[Abstract] Objective： To investigae the clinical efficacy of hysteroscopic secondary exploration in the prevention of recurrence of intrauterine adhesion （intrauterineadhesions，IUA） after uterine balloon stenting. Method： From June 2015 to December 2019， 56 IUA patients in our hospital were selected， they were divided into two groups， 28 cases in each group. The study group underwent hysteroscopic intrauterine adhesion decomposition （transcervical resection of adhesions，TCRA） COOK balloon uterine stent placement during the artificial cycle of estrogen and progesterone， and hysteroscopy during the 1 cycle of estrogen intervention probing， followed by estrogen intervention for 2 cycles， and hysteroscopy if necessary; control group performed TCRA surgery COOK balloon uterine stent placement for the artificial cycle of estrogen and progesterone， only after 3 cycles of estrogen intervention， if necessary， hysteroscopy exploration. According to the recurrence of IUA in the two groups were observed and compared. Result： The rate of good menstrual cycle in the study group was higher than that in the control group （P<0.05）， the total IUA recurrence in the study group was lower than that in the control group （P<0.05）， the menstrual cycle was less and the amenorrhea ratio was lower than that in the control group group （P<0.05）. Conclusion： Patients with intrauterine adhesions have a higher risk of recurrence after TCRA COOK balloon stenting， estrogen and progestin therapy， while patients with intrauterine adhesions are given a second hysteroscopic exploration， which can accurately and intuitively understand the recovery of uterine cavity morphology， blunt separation of new adhesions， can effectively reduce the recurrence rate of IUA， promote endometrial regeneration and repair， and improve menstrual conditions.

[Key words] Hysteroscopy Menstruation Uterine adhesion Uterine balloon stenting

First-authors address： Zhuhai Maternal and Child Health Hospital of Guangdong Province， Zhuhai 519001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.22.007

宮腔粘連（intrauterineadhesions，IUA）主要是藥物腐蝕、電灼、刮宮及宮腔手術(shù)等治療手段使得女性的子宮內(nèi)膜受到損傷并感染，常累及子宮肌層、子宮內(nèi)膜及子宮頸管發(fā)生粘連[1]，導(dǎo)致月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)、不孕癥。近幾年以來，伴隨著臨床中接受反復(fù)人工流產(chǎn)手術(shù)患者數(shù)量的不斷增加，IUA的發(fā)病率隨之顯著升高[2]。目前對IUA進(jìn)行診斷的最佳方式就是使用宮腔鏡檢查，并同時通過宮腔鏡的輔助治療給予患者宮腔粘連分解（transcervical resection of adhesions，TCRA）術(shù)，為IUA患者治療常用方式。而TCRA術(shù)后患者容易復(fù)發(fā)，如何有效的預(yù)防IUA復(fù)發(fā)，是臨床中對IUA患者進(jìn)行治療的關(guān)注點[3]。子宮球囊支架屬于膨脹式的一種放置式支架，將其放置在TCRA術(shù)后患者的宮腔，可有效降低IUA復(fù)發(fā)風(fēng)險[4]。但中重度IUA患者中術(shù)后部分再次粘連，為了研究二次宮腔鏡探查是否有效預(yù)防IUA再次復(fù)發(fā)的臨床療效，同時直觀評估球囊支架防粘連的效果，本研究選取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，均接受TCRA術(shù)、COOK球囊子宮支架放置術(shù)及雌孕激素人工周期，研究組在雌孕激素干預(yù)治療1周期后行宮腔鏡二次探查，統(tǒng)計二次宮腔鏡探查在預(yù)防IUA復(fù)發(fā)中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2019年12月本院收治的IUA患者56例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各28例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合臨床中IUA的診斷[5];（2）年齡范圍：19～44歲;（3）所有納入患者均無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原因不明的不規(guī)則陰道出血及凝血機(jī)制障礙性者;（2）合并子宮肌瘤瘤體直徑≥4 cm者;（3）子宮內(nèi)膜結(jié)核和內(nèi)分泌因素導(dǎo)致的閉經(jīng)者;（4）合并嚴(yán)重的心腦血管疾病及血栓栓塞者;（5）入組前10 d內(nèi)服用過可能對研究結(jié)果產(chǎn)生影響藥物者;（6）依從性差，不能按時返院隨訪者。所有患者均簽署知情同意書，研究獲取倫理委員會核準(zhǔn)及許可。

1.2 方法 符合要求的手術(shù)患者月經(jīng)干凈3～7 d無性生活予入院行TCRA術(shù)，閉經(jīng)患者不限制手術(shù)時間。術(shù)前完善相關(guān)檢查，手術(shù)前晚予米索前列醇1粒塞陰道軟化宮頸。均采用Storz 公司奧林巴斯影像（OLYMPUS IMAGING）生產(chǎn)的宮腔檢查鏡和等離子雙極宮腔鏡電切系統(tǒng)完成，膨?qū)m流速200～270 mL/min，膨?qū)m介質(zhì)為0.9%氯化鈉溶液，膨?qū)m壓力為90～100 mm Hg（一般不超過患者的平均動脈壓）。取膀胱截石位在喉罩全麻或硬膜外麻醉下用針狀電極及環(huán)狀電切刀予患者實施TCRA術(shù)，術(shù)中直至宮腔鏡下患者出現(xiàn)宮腔形態(tài)基本正常，主要表現(xiàn)為宮腔鏡下可見雙側(cè)輸卵管開口及兩側(cè)宮角。TCRA術(shù)后根據(jù)宮腔大小選取COOK球囊子宮支架放置患者宮腔，用生理鹽水充盈球囊，術(shù)后囑患者14 d左右返院門診取出COOK球囊支架。術(shù)后兩組同時行雌孕激素人工周期療法，口服戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮治療3個月，具體用法用量：術(shù)后第1天開始兩者同時口服戊酸雌二醇（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171038），2 mg/次，2次/d，連服21 d;后10 d服用地屈孕酮片（生產(chǎn)廠家：荷蘭Abbott Biologicals B.V.，注冊證號H20170221），10 d，10 mg/次，

2次/d，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜撤退性出血。一個周期完成之后，停藥轉(zhuǎn)經(jīng)，從月經(jīng)周期第5天開始實施第2周期的干預(yù)，再以同樣的方式進(jìn)行第3周期的雌孕激素干預(yù)。研究組：術(shù)后首次月經(jīng)干凈3～7 d，給予患者實施二次宮腔鏡探查，觀察宮腔恢復(fù)形態(tài)，子宮內(nèi)膜修復(fù)厚度，是否有再次粘連，假如確認(rèn)宮腔的形態(tài)恢復(fù)正常，則不需要進(jìn)行額外的干預(yù);假如探查發(fā)現(xiàn)新鮮粘連形成，及時給予患者行鈍性宮腔粘連術(shù)。對照組除不進(jìn)行1周期后的二次宮腔鏡探查外，其余與研究組相同，必要時3周期左右行宮腔鏡再次檢查。隨訪情況：所有患者全部在治療后的3個月進(jìn)行術(shù)后隨訪，確認(rèn)患者的月經(jīng)情況、B超檢查子宮內(nèi)膜再生修復(fù)情況，必要時宮腔鏡探查IUA復(fù)發(fā)情況。

1.3 觀察指標(biāo) IUA復(fù)發(fā)評估標(biāo)準(zhǔn)：患者實施宮腔鏡復(fù)查時，提示存在程度各異的粘連。嚴(yán)重程度評估標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會（ESGE）和中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會提出的宮腔粘連分級評分標(biāo)準(zhǔn)對粘連程度進(jìn)行綜合評估[5-6]。月經(jīng)模式評估依據(jù)文獻(xiàn)[7]，觀察比較兩組的月經(jīng)恢復(fù)情況、子宮內(nèi)膜厚度。兩組均在黃體期接受B超檢查，對子宮內(nèi)膜厚度進(jìn)行測量并記錄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用行字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對照組年齡19～44歲，平均（28.5±4.4）歲，平均妊娠次數(shù)（2.1±0.6）次，既往宮腔操作次數(shù)（2.4±0.2）次。研究組年齡19～44歲，平均（28.5±3.6）歲，平均妊娠次數(shù)（2.5±0.4）次，既往宮腔操作次數(shù)（2.5±0.3）次。兩組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組IUA的復(fù)發(fā)情況比較 研究組IUA復(fù)發(fā)率低于對照組，且病情程度也低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.162，P<0.05）。見表1。

2.3 兩組月經(jīng)恢復(fù)情況比較 研究組月經(jīng)好轉(zhuǎn)比率高于對照組，月經(jīng)過少及閉經(jīng)比率均低于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 研究組治療后3個月的子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 典型例圖 圖1A為中度IUA行TCRA術(shù)重建宮腔，圖1B為術(shù)后1個月新生粘連并及時分離，圖1C為術(shù)后3個月宮腔形態(tài)恢復(fù)。

3 討論

IUA是由國外學(xué)者Asherman在20世紀(jì)40年代末期首次報道提出的，臨床中又稱之為Asherman綜合征[8]。導(dǎo)致IUA發(fā)生的原因主要為反復(fù)宮腔手術(shù)操作，使得子宮內(nèi)膜基底層受損易發(fā)生感染，宮頸管和/或?qū)m腔發(fā)生粘連而使得部分或者全部宮腔出現(xiàn)封閉，患者常表現(xiàn)為月經(jīng)異常、痛經(jīng)、不孕或反復(fù)流產(chǎn)等。隨著我國計劃生育政策改變，高齡婦女生育二胎的需求增加，臨床中IUA患者數(shù)量也隨之增加，子宮內(nèi)膜受損程度越大宮腔粘連也越重，而子宮內(nèi)膜受損情況直接影響患者的月經(jīng)和妊娠率[9]。

目前臨床常規(guī)IUA患者治療的主要方式是實施宮腔鏡下TCRA術(shù)，術(shù)后部分患者因?qū)m腔內(nèi)膜組織受到創(chuàng)傷，特別是中重度IUA更容易導(dǎo)致粘連復(fù)發(fā)[10]。研究指出，TCRA術(shù)后子宮內(nèi)膜損傷后的炎癥發(fā)生在數(shù)小時內(nèi)，一般2～3 d內(nèi)形成纖維細(xì)胞，5～6 d纖維細(xì)胞達(dá)到增殖期產(chǎn)生膠原纖維，新產(chǎn)生的膠原纖維1周后活躍度減緩，大約1個月后才形成致密粘連纖維化[11]。所以，如何減少對子宮內(nèi)膜的損傷，促使子宮內(nèi)膜的修復(fù)，降低IUA的再次復(fù)發(fā)率，是目前臨床中對IUA患者治療的一個熱點及難點。

IUA患者實施TCRA術(shù)后聯(lián)合采用多種治療手段，如口服雌、孕激素干預(yù)，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，透明質(zhì)酸酶凝膠治療，羊膜及其他細(xì)胞因子治療，粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）治療，干細(xì)胞輔助治療，血管活性藥物治療以及仿生物電療法等[12]。目前本院最常見治療措施為子宮球囊支架聯(lián)合激素干預(yù)。雌激素主要是促進(jìn)子宮受損血管的再生和內(nèi)膜內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)增殖。COOK球囊子宮支架是由硅膠支架構(gòu)成的，球囊能夠有效支撐子宮腔，在結(jié)構(gòu)上維持宮腔從各方向呈分離狀態(tài)，促使子宮內(nèi)膜增殖和修復(fù)中沿著球囊表面進(jìn)行，避免子宮內(nèi)膜側(cè)壁貼合而再次粘連。COOK球囊置入和取出操作簡單方便，患者依從性好，也利于宮腔內(nèi)積液引流，降低宮內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險[13]。本研究中56例患者術(shù)后立即放置COOK子宮球囊時間14 d，即使患者取出時間長達(dá)30 d，也無臨床感染癥狀發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組IUA復(fù)發(fā)率低于對照組，且粘連程度也低于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，術(shù)后二次宮腔鏡探查可以顯著降低患者IUA復(fù)發(fā)的風(fēng)險及比率，與類似研究結(jié)果一致[14]。研究組月經(jīng)好轉(zhuǎn)率高于對照組，月經(jīng)過少及閉經(jīng)比率低于對照組（P<0.05）;研究組治療后3個周期的子宮內(nèi)膜厚度優(yōu)于對照組（P<0.05）。分析其原因患者術(shù)后實施二次宮腔鏡探查，既能直觀看到患者宮腔形態(tài)的是否恢復(fù)正常，及時了解子宮內(nèi)膜的預(yù)后情況;又能在探查中發(fā)現(xiàn)新生再粘連，同時行鈍性分離處理，避免粘連進(jìn)一步纖維化。研究組術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)情況優(yōu)于對照組，患者的宮腔形態(tài)得到最大程度的恢復(fù)，子宮內(nèi)膜厚度也得到再生和修復(fù)，聯(lián)合雌、孕激素的干預(yù)作用，功能得到改善，月經(jīng)也正?；痆15]。

臨床中仍有部分中重度患者再次出現(xiàn)IUA，推測其原因為可能與宮腔形態(tài)修復(fù)欠完整，子宮內(nèi)膜損傷嚴(yán)重功能難以恢復(fù)，也可能與個體結(jié)構(gòu)差異有關(guān)[16]。目前也有許多創(chuàng)新性嘗試針對這種嚴(yán)重IUA治療，如采用新一代的智能支架材料代替常規(guī)材料，干細(xì)胞異體移植，富血小板血漿治療[17]，冷凍干羊膜移植等[18]，這也是IUA治療繼續(xù)研究的技術(shù)方向。

綜上所述，IUA患者接受臨床治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上術(shù)后給予患者實施宮腔鏡二次探查，能準(zhǔn)確直觀了解到宮腔形態(tài)的變化及術(shù)后子宮內(nèi)膜的預(yù)后情況，可有效降低患者IUA的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的再生和修復(fù)，聯(lián)合使用孕、雌激素干預(yù)，改善患者的月經(jīng)情況，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2020-04-27） （本文編輯：周亞杰）