孫云 巫佳 李藝

【摘?要】?呃逆是惡性腫瘤化療后常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一，嚴(yán)重者不僅影響休息、飲食等日常生活，降低生活質(zhì)量，還會(huì)造成精神上的負(fù)擔(dān)和痛苦，影響后續(xù)化療效果。隨著對(duì)中醫(yī)藥研究的逐步推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥在治療惡性腫瘤化療后所致呃逆方面具有顯著的療效，且其不良反應(yīng)少。文章介紹李藝主任采用針?biāo)幗Y(jié)合方法治療惡性腫瘤化療后所致呃逆的臨床經(jīng)驗(yàn)。

【關(guān)鍵詞】?惡性腫瘤;化療;呃逆

【中圖分類(lèi)號(hào)】R249.2/.7?【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A?【文章編號(hào)】1007-8517（2020）17-0096-02

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2014年全國(guó)惡性腫瘤新發(fā)病例數(shù)380.4萬(wàn)例[1]，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康?；熓侵委煇盒阅[瘤的重要手段之一，但是化療常常造成較大的不良反應(yīng)，呃逆是最為常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。臨床上西醫(yī)治療化療后呃逆常用5-HT3受體拮抗劑，如格拉司瓊、昂丹司瓊等，但經(jīng)臨床觀察實(shí)際效果不佳，且由于患者免疫力低下，該類(lèi)藥物獨(dú)立使用改善呃逆癥狀效果緩慢，極易復(fù)發(fā)。

李藝主任醫(yī)師是第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作繼承人，長(zhǎng)期從事中醫(yī)腫瘤學(xué)的防治研究，對(duì)惡性腫瘤化療后各種不良反應(yīng)的治療具有較為豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨李藝主任醫(yī)師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療惡性腫瘤化療后所致呃逆臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1?病因病機(jī)

呃逆古稱(chēng)“噦”“噦逆”，直至元朝才出現(xiàn)了“呃逆”之名，明朝正式確定其稱(chēng)作“呃逆”，并沿用至今。本病病位在膈，病機(jī)關(guān)鍵在胃，并與肝、脾密切相關(guān)。當(dāng)代醫(yī)家普遍認(rèn)同呃逆與飲食不當(dāng)、情志不遂或正氣虧虛等相關(guān)，而目前對(duì)于惡性腫瘤化療后呃逆的病因尚缺乏較為統(tǒng)一的說(shuō)法。李藝主任醫(yī)師針對(duì)化療后呃逆指出，化療藥物屬寒涼攻邪之物，易耗氣傷陽(yáng)，惡性腫瘤患者多為久病，正虛已久，又行化療，大傷人體正氣，可致脾氣虛，脾虛則易生痰濕，濕濁之氣上逆動(dòng)膈，最終呃逆不止;或陽(yáng)氣大傷，脾胃陽(yáng)虛而生寒，寒凝氣機(jī)，氣機(jī)升降失司，而致呃逆;或肝氣郁結(jié)，失于疏泄，則木不疏土，出現(xiàn)脾失健運(yùn)或胃失和降，遂生呃逆;抑或化療藥物及腫瘤壞死物對(duì)脾胃、膈形成了直接的刺激，誘發(fā)呃逆。

2?治則治法

李藝主任醫(yī)師分析脾、胃、肝三者與化療后呃逆之間的關(guān)系，總結(jié)了臨床上常見(jiàn)的三種證型：脾胃虛寒證、肝氣郁結(jié)證、脾虛痰濕證，分證論治，施以不同方藥。

2.1?溫中散寒法?李藝主任醫(yī)師將化療藥物視作“寒涼之邪”，認(rèn)為化療藥物易傷脾胃、易損陽(yáng)氣，脾胃虛寒，失于溫煦，則氣機(jī)升降失調(diào)，發(fā)為呃逆。對(duì)于此證，李藝主任醫(yī)師常應(yīng)用丁香散加減以溫中散寒、降逆止呃。寒氣較重，脘腹脹痛者，加吳茱萸、肉桂、烏藥;氣逆較重者，加旋覆花、代赭石。

2.2?順氣解郁法?惡性腫瘤患者常伴情志不暢，肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃以致胃氣上逆而見(jiàn)呃逆連聲。李藝主任醫(yī)師認(rèn)為此證需順氣解郁、和胃降逆，常以五磨飲子加減。若肝郁者，加川楝子、郁金;若氣郁化熱，心煩口苦者，加梔子、黃連。

2.3?健脾理氣化痰法?化療藥物易耗傷脾氣，脾氣虛而失其健運(yùn)，則易生痰濕，痰濕中阻，濁氣上逆，呃逆不止，治宜健脾理氣、化痰止呃。李藝主任醫(yī)師常予自擬化痰止呃方，此方以六君子湯及旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方加減。若久病傷及脾胃陽(yáng)氣，加吳茱萸、干姜;若痰郁生熱傷陰，加沙參、麥冬、玉竹。

2.4?隨證加減?若日久成瘀者，加桃仁、紅花、當(dāng)歸活血化瘀;若病久及腎，腰膝酸軟，呃聲難續(xù)者，加枸杞子、炒杜仲、山茱萸補(bǔ)腎納氣;若不寐，伴頭暈?zāi)垦?，神疲食少，加遠(yuǎn)志、酸棗仁、合歡皮、龍眼肉。

2.5?結(jié)合針刺?針刺治療是我國(guó)傳統(tǒng)的特色醫(yī)療手段之一，具有操作簡(jiǎn)便，價(jià)格低廉，無(wú)明顯毒副反應(yīng)的特點(diǎn)。針刺治療通過(guò)作用在經(jīng)絡(luò)-穴位上，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽(yáng)、協(xié)調(diào)臟腑的目的，使機(jī)體恢復(fù)陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。針對(duì)化療后呃逆，李藝主任醫(yī)師常以雙膈腧、攢竹、內(nèi)關(guān)為主穴。若肝郁氣滯，加行間、太沖以疏肝行氣;若伴痰濕，加豐隆、陰陵泉以祛痰化濕;若脾胃氣虛，加足三里、中脘以益氣、健脾胃;若胸悶心悸，加膻中、神門(mén)以調(diào)理氣機(jī)。

3?病案舉例

患者鄭某，女，58歲，于2019年6月15日至云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。患者于2019年2月13日在外院因胃癌行“經(jīng)腹腔鏡胃癌根治術(shù)”，術(shù)后病檢示：中低分化胃腺癌，T3N2M0（ⅢA期）。術(shù)后計(jì)劃于外院行XELOX方案化療6個(gè)療程，在第4 個(gè)療程化療后第2天，患者開(kāi)始出現(xiàn)喉間呃呃連聲，曾口服“甲氧氯普胺片”、“鹽酸格拉司瓊片”，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，來(lái)我院就診。癥見(jiàn)：喉間呃呃連聲，痰多難咯，神疲乏力，氣短，食欲較差，食后易腹脹，眠可，大便質(zhì)稀，小便調(diào)。舌質(zhì)淡苔滑膩，脈濡緩。西醫(yī)診斷為膈肌痙攣，中醫(yī)診斷為呃逆，辨證屬脾虛痰濕證，治以健脾理氣、化痰止呃。處方：太子參30 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，丁香10 g，柿蒂15 g，法半夏15 g，炒白扁豆20 g，山藥20 g，陳皮10 g，炒厚樸15 g，薏苡仁30 g，茯苓15 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，萊菔子15 g，煅瓦楞子15 g，代赭石15 g，甘草5 g。2劑，水煎內(nèi)服，每劑2日，每日3次。在患者服藥的同時(shí)，每天予針刺雙攢竹、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆、陰陵泉、膈俞及中脘（選用0.30 mm×65 mm無(wú)菌不銹鋼針灸針，垂直進(jìn)針，行提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針20～30 min，每日治療1次）。2020年6月20日二診：患者自訴口服上方配合針刺呃逆頻次減少，食欲較前好轉(zhuǎn)，腹脹減輕，大便可成形，仍訴精神體力稍差，偶有氣短。于上方基礎(chǔ)上將黃芪加至60 g，加炙升麻15 g，繼予3劑（服用法與前相同），配合針刺6天。2020年6月26日三診：患者自訴呃逆未發(fā)，上述癥狀皆較前明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ)：脾失健運(yùn)，痰濕中阻，濁氣上逆犯胃為引起本案的根本原因，治以健脾理氣、化痰止呃。方中太子參與黃芪相須為用，共奏健脾益氣之功;白術(shù)、薏苡仁、茯苓健脾利濕、燥濕;代赭石、柿蒂、丁香降逆止呃;法半夏、厚樸、陳皮健脾理氣化痰;炒谷芽、炒麥芽、炒白扁豆、山藥補(bǔ)健脾胃;萊菔子消食除脹、降氣化痰;煅瓦楞子祛痰護(hù)胃;甘草調(diào)和諸藥。針刺膻中可調(diào)理人之一身氣機(jī)、活血通絡(luò);攢竹、內(nèi)關(guān)為止呃要穴，另內(nèi)關(guān)有寬胸理氣之功;針刺足三里、中脘具有和胃健脾的功用;豐隆為治痰要穴、擅治多種痰疾，陰陵泉善化水濕。針?biāo)幒嫌?，共奏健脾理氣、化痰止呃之功。隨證加減，力求諸癥皆得以改善。

4?討論

當(dāng)呃逆持續(xù)發(fā)作的時(shí)間超過(guò)48 h即為頑固性呃逆，不僅對(duì)患者的日常生活造成影響，還會(huì)削減患者堅(jiān)持治療的信心，影響后續(xù)化療效果[2]。針對(duì)惡性腫瘤化療后出現(xiàn)的頑固性呃逆，李藝主任醫(yī)師結(jié)合多年臨床觀察，總結(jié)出以下經(jīng)驗(yàn)：①首先需把握辨證要點(diǎn)，以求個(gè)體化精準(zhǔn)治療;②無(wú)論辨為何種證型，切不可忘記顧護(hù)脾胃，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》所云： “四季脾旺不受邪”，脾胃功能旺盛則機(jī)體不易為外邪所傷;③治療此類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)當(dāng)兼顧標(biāo)本，最好針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)服外治，協(xié)同起效。掌握以上幾點(diǎn)方可助患者達(dá)到改善體質(zhì)、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期等目的。

參考文獻(xiàn)

[1]陳萬(wàn)青，李賀，孫可欣，等.2014年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中華腫瘤雜志， 2018，40（1）：5-13.

[2]STEGER M，SCHNEEMANN M，F(xiàn)OX M. Systemic review： the pathogenesis and pharmacological treatment of hiccups[J].Aliment Pharmacol Ther，2015，42（9）：1037-1050.

（收稿日期：2020-04-30?編輯：羅?苑）