于淼

【摘 要】目的：探討分期頸動脈支架置入術(shù)治療雙側(cè)頸動脈狹窄的效果及對術(shù)后腦部血流動力學(xué)指標、認知功能的影響。方法：選擇2018年1月至2020年1月收治的雙側(cè)頸動脈狹窄患者82例進行研究，根據(jù)治療方法不同分組，對照組41例行分期頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，觀察組41例行分期頸動脈支架置入術(shù)，對兩組手術(shù)效果、手術(shù)前后腦部血流動力學(xué)指標、認知功能進行比較。結(jié)果：兩組術(shù)前頸動脈狹窄局部管徑（D）、狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、血管阻力指數(shù)（RI）及大腦中動脈收縮期峰值流速（PSV）、血管搏動指數(shù)（PI）、腦血管反應(yīng)性（CVR）等指標無明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后2個月上述指標均優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)前的簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）量表評分無明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后6個月上述指標優(yōu)于對照組（P<0.05）;兩組術(shù)后均未再發(fā)頸動脈狹窄，無短暫性腦出血出現(xiàn)，術(shù)后1個月內(nèi)，觀察組發(fā)生腦卒中、局灶性腦梗死、高灌注綜合征4例，與對照組比較無明顯差異（P>0.05）。結(jié)論：分期頸動脈支架置入術(shù)治療雙側(cè)頸動脈狹窄的效果滿意，也能促進術(shù)后腦血流動力學(xué)及認知功能恢復(fù)，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】分期;頸動脈支架置入術(shù);雙側(cè)頸動脈狹窄;血流動力學(xué);認知功能

【中圖分類號】R651.12【文獻識別碼】B【文章編號】1002-8714（2020）10-0098-02

約20.23%缺血性腦卒中為頸動脈狹窄影響局部血供所致，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Carotid endarterectomy，CEA）為臨床治療頸動脈狹窄的經(jīng)典術(shù)式，可解除血管狹窄，改善顱腦血流灌注，應(yīng)用較為廣泛[1]。近年來醫(yī)療技術(shù)不斷進步，頸動脈支架置入術(shù)（carotidartery stenting，CAS）因創(chuàng)傷小、操作簡便，成為治療頸動脈狹窄的另一種術(shù)式，已有較多研究證實CAS在頸動脈狹窄所致的缺血性腦卒中二級預(yù)防上具有一定優(yōu)勢[2]。本研究將分期CAS用于2018年1月至2020年3月收治的41例雙側(cè)頸動脈狹窄患者治療中，以分期頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)為對照，旨在觀察其效果及對患者術(shù)后腦部血流動力學(xué)指標及認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

從2018年1月至2020年1月抽取82例雙側(cè)頸動脈狹窄患者，根據(jù)治療方法不同分成觀察組、對照組各41例。觀察組男性24例，女性17例，年齡48～73歲，平均（60.12±3.51）歲，病程1～7個月，平均（4.02±0.78）個月;狹窄程度：中度12例，重度29例。對照組男性25例，女性16例，年齡49～74歲，平均（60.17±3.55）歲，病程2～8個月，平均（4.07±0.81）個月;狹窄程度：中度11例，重度30例，受教育程度。兩組資料相比，差異不顯著（P>0.05）。

1.2納入、排除標準

納入標準：經(jīng)腦血管造影或頭頸部CTA確診為雙側(cè)頸動脈狹窄，頸內(nèi)動脈狹窄>50%;6個月內(nèi)未出現(xiàn)暫時性腦缺血;患者可獨立完成認知功能測試;均符合CAS、CEA手術(shù)適應(yīng)癥;患者及家屬均知情，并簽訂同意書。

排除標準：合并嚴重肝腎功能不全者;既往存在腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血史者;大面積腦梗死者;既往存在精神疾病史者，或正在應(yīng)用影響認知功能的藥物者;其他原因引發(fā)的認知障礙者;臨床資料不完整者;存在視聽、言語功能障礙者;有手術(shù)禁忌癥者。

1.3方法

對照組行分期CEA治療，觀察組行分期CAS治療，分期治療原則為先對有癥狀側(cè)頸動脈實施手術(shù)，無癥狀者優(yōu)先對狹窄嚴重的一側(cè)進行處理。術(shù)中嚴密監(jiān)測患者心電圖、血壓等生命體征，治療側(cè)缺血損傷修復(fù)后2周才能對另一側(cè)進行手術(shù)。

CEA手術(shù)方法：于全身麻醉下進行手術(shù)，于胸鎖乳突肌前緣行斜向切口，將頸動脈鞘、頸總動脈、頸內(nèi)外動脈充分顯露于術(shù)野中，注意避免對迷走神經(jīng)、喉上神經(jīng)等造成損傷。全身肝素化（1mg/kg），待活化凝血時間（ACT）>250s后依次對頸內(nèi)、外、總動脈進行阻斷，根據(jù)頸內(nèi)動脈反流壓高低決定是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，反流壓<40mmHg時可應(yīng)用轉(zhuǎn)流管。沿頸動動脈行縱向切口，切至頸內(nèi)動脈，對內(nèi)膜及斑塊徹底清除，應(yīng)用內(nèi)膜片縫合處理，以肝素鹽水對動脈管腔進行反復(fù)沖洗，對殘余斑塊碎屑與內(nèi)膜徹底清除。術(shù)后嚴格控制患者血壓水平，給予脫水藥緩解腦水腫，常規(guī)抗凝或抗血小板治療。

CAS手術(shù)方法：術(shù)前連續(xù)3d給予阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d，或手術(shù)日給予負荷劑量阿司匹林與氯吡格雷各300mg。于全麻或局麻下行手術(shù)，選擇股動脈入路，給予動脈肝素化，之后行總動脈及全腦動脈造影，均應(yīng)用遠端保護裝置（美國，Spider，EV3）。根據(jù)測量選擇<頸內(nèi)動脈直徑1mm的球囊行預(yù)擴張，造影顯示殘余狹窄<30%時可置入支架。造影顯示狹窄解除后可回收腦保護裝置。術(shù)后監(jiān)測患者血壓、心率直至平穩(wěn)，常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療。

1.4觀察指標

（1）于術(shù)前、術(shù)后2個月應(yīng)用西門子S2000彩色多普勒超聲儀對兩組雙側(cè)頸總、內(nèi)、外動脈進行檢查，記錄動脈狹窄局部管徑（D）、狹窄段收縮期峰值流速（PSV）、血管阻力指數(shù)（RI）及大腦中動脈收縮期峰值流速（PSV）、血管搏動指數(shù)（PI）、腦血管反應(yīng)性（CVR）。（2）應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）、蒙特利爾認知評估（MoCA）量表對兩組進行測評，均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)科醫(yī)師操作，記錄患者術(shù)前、術(shù)后6個月MMSE評分、MoCA評分。（3）記錄兩組術(shù)后1個月內(nèi)不良事件發(fā)生情況，腦卒中：根據(jù)改良Railkin評分系統(tǒng)，評分≥4分為大卒中，評分≤3分為小卒中。高灌注綜合征定義：①伴或不伴嘔吐、惡心的眼窩、額部、顳部跳動性疼痛;②局灶神經(jīng)功能缺損，但影像學(xué)未提示有腦梗死;③局灶性癲癇發(fā)作。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

研究分析軟件為SPSS19.0，（-x±s）表示計量資料，以t檢驗; %表示計數(shù)資料，以x2檢驗， P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組血流動力學(xué)指標差異

兩組術(shù)前D、狹窄段PSV、RI、大腦中動脈PSV、PI、CVR等指標無明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后2個月上述指標均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組MMSE評分、MoCA評分差異

兩組術(shù)前MMSE、MoCA評分無明顯差異（P>0.05），觀察組術(shù)后6個月上述評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表2。

2.3兩組術(shù)后不良事件分析

兩組術(shù)后不良事件發(fā)生率與對照組比較無明顯差異（P>0.05），見表3。

3 討論

雙側(cè)頸動脈狹窄為臨床常見的一種動脈粥樣硬化性疾病，為動脈粥樣硬化所致的血管狹窄，臨床常見癥狀包括頭暈、意識障礙、記憶力減退、黑蒙等，可累及血液循環(huán)、感覺、運動等系統(tǒng)，嚴重者可引發(fā)腦梗死，危及患者生命安全[3]。因此，及時采取有效措施解除動脈狹窄，恢復(fù)血流灌注，是目前臨床研究的重點。

CEA、CAS均為治療雙側(cè)頸動脈狹窄的有效手術(shù)方式，但目前臨床對雙側(cè)頸動脈狹窄患者手術(shù)方式選擇仍存在一定爭議，暫無臨床指南涉及[4]?？紤]到術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥、高灌注綜合征等不良事件高發(fā)生率，多數(shù)學(xué)者不支持同期行雙側(cè)CEA手術(shù)，更傾向于分期頸動脈血運重建，認為分期手術(shù)間隔>1個月為安全的[5]。此外分期手術(shù)可給予醫(yī)師更充足時間，利于對患者病情進行二次評估，選擇更合理的治療方案。對于手術(shù)方式選擇上，對存在頸部放療史或手術(shù)史、既往存在顱神經(jīng)損傷者可選擇CAS手術(shù)治療，對腔內(nèi)操作難以達到病灶、主動脈弓降部有嚴重附壁血栓的患者可優(yōu)先選擇CEA治療，術(shù)中選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)流管，既能避免阻斷過程中發(fā)生腦缺血的風(fēng)險，還可降低斑塊脫落等并發(fā)癥的風(fēng)險。

有研究表示，腦血流動力學(xué)為導(dǎo)致頸動脈狹窄患者發(fā)生腦梗死的獨立危險因素，及時行血管再通及血運重建、增加腦血流量恢復(fù)血流動力學(xué)，為降低患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險的關(guān)鍵[6]。CAS具有操作簡便、微創(chuàng)等優(yōu)勢，主要通過覆蓋潰瘍型斑塊積極預(yù)防腦栓塞，通過重塑管腔增強血流量，通過擴張狹窄頸動脈血管使血流速度短時間快速提高，有效提供患側(cè)頸動脈血供，進而改善頸動脈狹窄處血流動力學(xué)狀態(tài)，促使腦血流動力學(xué)恢復(fù)[7]。但是CAS手術(shù)操作可一定影響機體凝血功能，置入支架后可增加異物刺激，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血酶釋放增加，使得術(shù)后機體處于高凝狀態(tài)，可能成為后續(xù)急性栓塞事件的誘因。因此，術(shù)中需使用腦保護裝置，在過濾栓子的同時不會對腦內(nèi)血液供應(yīng)造成影響，操作較為簡單，可降低術(shù)后栓塞事件風(fēng)險，提高手術(shù)安全性，取得最佳的治療效果。CVR為反映腦血流動力學(xué)狀態(tài)的重要指標，有研究表示CVR受損與腦梗死發(fā)生有密切關(guān)系，CVR受損或消失為腦梗死的獨立危險因素[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后CVR及其他血流動力學(xué)指標均明顯優(yōu)于對照組，提示CAS可有效改善機體腦血流動力學(xué)，提高腦儲備功能，積極改善預(yù)后。

頸動脈狹窄已被證實為腦血管疾病的危險因素之一，有學(xué)者認為血管性認知功能障礙與頸動脈狹窄有一定關(guān)系，分析其機制可能為頸動脈狹窄引發(fā)腦灌注下降，海馬、額顳葉等神經(jīng)元組織對缺氧缺血十分敏感，當(dāng)腦灌注下降時可產(chǎn)生自由基等物質(zhì)，激發(fā)腦組織氧化損傷進而引發(fā)認知功能障礙[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后MMSE、MoCA評分明顯優(yōu)于對照組，提示CAS改善術(shù)后認知功能障礙，分析原因可能為解除頸動脈狹窄后，腦血流量增加，有效緩解腦低灌注狀態(tài)，進而改善認知功能。本次研究結(jié)果顯示，觀察組上述不良事件發(fā)生率與對照組相比無明顯差異，提示CAS治療雙側(cè)頸動脈狹窄不會增加過多不良事件。

綜上所述，分期頸動脈支架置入術(shù)治療雙側(cè)頸動脈狹窄的效果滿意，也能促進術(shù)后腦血流動力學(xué)及認知功能恢復(fù)，值得推廣。

參考文獻

[1]李金勇，樊雪強，葉志東， 等.分期頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架治療雙側(cè)頸動脈狹窄的臨床療效[J].中國血管外科雜志（電子版），2017，9（1）：27-31.

[2]崔文軍，王兵，李陽， 等.分期手術(shù)治療雙側(cè)頸動脈中重度狹窄的效果[J].中國實用醫(yī)刊，2019，46（10）：1-4.

[3]周琳， 沈敏慧， 孫茂軍，等. 頸動脈支架置入術(shù)對頸動脈狹窄所致腦白質(zhì)疏松與認知功能改變的影響[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2019， 049（001）：24-29.

[4]王曉娜，陳忠，唐小斌， 等.不同手術(shù)方式治療雙側(cè)頸動脈重度狹窄的圍手術(shù)期腦血管風(fēng)險對比[J].中華普通外科雜志，2018，33（12）：990-993.

[5]朱青峰， 朱義霞， 王瑜，等. 支架成形術(shù)對重度頸動脈狹窄病人腦灌注及認知功能的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2018， 023（010）：652-654.

[6]代鳴明，蘇慶杰，于航， 等.頸動脈支架置入術(shù)對不同年齡段的頸動脈狹窄患者血流動力學(xué)的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（26）：58-61.

[7]代鳴明，蘇慶杰，龍發(fā)青， 等.頸動脈支架置入術(shù)對腦梗死患者腦血流動力學(xué)變化的隨訪觀察及與臨床預(yù)后的相關(guān)性分析[J].卒中與神經(jīng)疾病，2019，26（1）：51-54.

[8]陳大偉， 石進， 鄭進，等. 頸動脈支架成形術(shù)對單側(cè)癥狀性頸內(nèi)動脈重度狹窄患者腦血流和腦血管反應(yīng)性的影響[J]. 中華老年心腦血管病雜志， 2018， 20（05）：27-31.

[9]劉青，謝滿意，李中林， 等.分期頸動脈內(nèi)膜剝脫與支架治療雙側(cè)頸動脈狹窄的臨床療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2019，18（13）：1432-1435.