劉召波 林棟棟 段鐘平 胡中杰 殷繼明，5 徐斌 栗光明

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院1普通外科中心，2疑難肝病及人工肝中心，3重癥肝病科，4感染綜合科（北京100069）；5北京市肝病研究所（北京100069）

在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)部分新型冠狀病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）患者伴有不同程度的肝損傷表現(xiàn)［1-4］，針對(duì)COVID-19患者相關(guān)肝損傷的病因也引起了廣泛討論，但目前尚未見(jiàn)新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）復(fù)制情況與肝臟損傷關(guān)系的研究。為分析COVID-19病毒核酸情況與肝臟損傷的關(guān)系，筆者回顧性分析我院收治的普通型及重型COVID-19 患者病毒核酸結(jié)果與肝臟生化指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入2020年2月7日至3月20日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［5］診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的19 例COVID-19 患者，根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》分為：輕型，普通型，重型及危重型。排除輕型及危重型患者（輕型患者癥狀輕微，缺乏臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，危重型患者往往合并多器官功能衰竭，影響肝臟功能的因素較多，故本文未納入輕型及危重型患者）。隔日檢測(cè)COVID-19 患者咽拭子，收集患者核酸陽(yáng)性期間肝臟功能指標(biāo)及核酸轉(zhuǎn)陰后肝臟功能指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 病毒核酸檢測(cè)方法入組患者呼吸道標(biāo)本新型冠狀病毒核酸檢測(cè)采用RT-PCR 方法，使用ABI7500 定量PCR 儀（Thermofisher）+新型冠狀病毒ORF1ab/N 基因雙重實(shí)時(shí)熒光PCR 檢測(cè)試劑盒（TaqMan探針?lè)ǎū本┳空\(chéng)惠生生物科技股份有限公司），以及Quant Studio 3 QS3 定量PCR 儀（Thermofisher）+新型冠狀病毒SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)試劑盒（熒光PCR 法）（上海伯杰醫(yī)療科技有限公司）兩種方法確認(rèn)檢測(cè)結(jié)果。

1.3 肝臟功能指標(biāo)檢測(cè)方法采用Dimension RxL Max 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血液標(biāo)本，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常值：9～50 U/L（男），7～40 U/L（女），天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）正常值：15～40 U/L（男），13～35 U/L（女），總膽紅素（TBil）正常值范圍5～21 μmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用Fisher 精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入19例確診COVID-19患者，普通型13 例（68.4%），重型6 例（31.6%），患者年齡31～71 歲，中位年齡為60 歲；男7 例（36.8%），女12 例（63.2%），均無(wú)病毒性肝炎、酒精性肝炎等基礎(chǔ)肝病，8 例患有高血壓，4 例患有2 型糖尿病，1 例合并HIV 感染。19 例患者基本情況見(jiàn)表1。

表1 患者基本情況Tab.1 Patients′characteristics

2.2 患者病毒核酸結(jié)果與肝功能指標(biāo)的關(guān)系分別統(tǒng)計(jì)核酸檢測(cè)陽(yáng)性及核酸檢測(cè)陰性這兩個(gè)階段內(nèi)出現(xiàn)ALT、AST 及TBil 升高的患者比例，在核酸檢測(cè)陰性組考慮了ALT、AST 及TBil 升高的情況分為延續(xù)性升高（核酸陽(yáng)性時(shí)即存在肝酶升高，核酸轉(zhuǎn)陰后仍存在肝酶升高）和原發(fā)性升高（核酸陽(yáng)性時(shí)無(wú)肝酶升高，核酸轉(zhuǎn)陰后首次出現(xiàn)肝酶升高）兩種情況。結(jié)果見(jiàn)表2、3。

2.2.1 患者病毒核酸結(jié)果與ALT變化關(guān)系核酸陽(yáng)性期間6/19 患者（31.6%）出現(xiàn)ALT 升高；核酸陰性期間10/19患者（52.6%）存在ALT升高，其中4例患者為核酸陽(yáng)性期間ALT 延續(xù)性升高，6 例患者為核酸陰性期間原發(fā)性升高；共計(jì)12 例（63.2%）患者疾病期間出現(xiàn)ALT升高，9例為一過(guò)性升高，出院時(shí)可降至正常，3 例至出院時(shí)仍存在異常（1 例ALT 69U/L，1 例ALT 111 U/L，1 例患者ALT 59 U/L，且呈下降趨勢(shì)）（圖1）；核酸陽(yáng)性和核酸陰性期間出現(xiàn)ALT升高的患者比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.319），核酸陽(yáng)性和核酸陰性期間患者ALT 原發(fā)性升高的患者比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

表2 患者病毒核酸結(jié)果與肝功能指標(biāo)變化關(guān)系Tab.2 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

表3 患者病毒核酸結(jié)果與肝功能指標(biāo)變化關(guān)系Tab.3 Relationship between viral nucleic acid test result and liver function 例（%）

圖1 患者病毒核酸結(jié)果與ALT 變化關(guān)系Fig.1 Relationship between viral nucleic acid test result and ALT

2.2.2 患者病毒核酸結(jié)果與AST 變化關(guān)系核酸陽(yáng)性期間8/19 患者（42.1%）出現(xiàn)AST 升高；核酸陰性期間8/19患者（42.1%）存在AST升高，其中6例患者為核酸陽(yáng)性期間AST 延續(xù)性升高，2 例患者為核酸陰性期間原發(fā)性升高；共計(jì)10 例（52.6%）患者疾病期間出現(xiàn)AST升高，7例為一過(guò)性升高，出院時(shí)可降至正常，3 例患者至出院時(shí)仍存在異常，1 例AST 68 U/L，1例AST 66 U/L，1例患者AST 43 U/L，且呈下降趨勢(shì)（圖2）。核酸陽(yáng)性和核酸陰性期間出現(xiàn)AST升高的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），核酸陽(yáng)性和核酸陰性期間患者AST 原發(fā)性升高的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.062）。

圖2 患者病毒核酸結(jié)果與AST 變化關(guān)系Fig.2 Relationship between viral nucleic acid test result and AST

2.2.3 患者病毒核酸結(jié)果與TBil 變化關(guān)系核酸陽(yáng)性期間2/19 患者（10.5%）出現(xiàn)TBil 升高，分別為25.8 μmol/L 和23 μmol/L，均為一過(guò)性升高，出院時(shí)降至正常；核酸陰性期間無(wú)患者出現(xiàn)TBil 升高。核酸陽(yáng)性和核酸陰性期間患者AST 原發(fā)性升高的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.486）見(jiàn)圖3。

圖3 患者病毒核酸與TBil 變化關(guān)系Fig.3 Relationship between viral nucleic acid test result and TBil

3 討論

COVID-19 患者以肺部病為主，伴隨肺外器官的損傷，臨床實(shí)踐和有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示［1-4，6-7］部分COVID-19 患者存在不同程度的肝臟生化學(xué)異常，主要表現(xiàn)為ALT、AST 及TBil 的升高。目前關(guān)于COVID-19 患者發(fā)生肝損傷的機(jī)制尚不明確。

本研究顯示COVID-19 患者可出現(xiàn)ALT、AST，TBil 肝臟生化指標(biāo)水平升高，目前的文獻(xiàn)［8-9］總結(jié)了可能的原因：（1）SARS-CoV-2 的直接毒性作用；（2）SARS-CoV-2 感染所致的應(yīng)激與全身炎癥反應(yīng)；（3）COVID-19 所致的肝臟缺血和低氧；（4）原有基礎(chǔ)肝病的激發(fā)或加重；（5）藥物性肝損傷。

目前尚未見(jiàn)到SARS-CoV-2 病毒核酸情況與肝臟損傷關(guān)系的研究，本文假設(shè)SARS-CoV-2 病毒復(fù)制與肝臟損傷存在關(guān)系，則在病毒陽(yáng)性復(fù)制期間肝臟損傷發(fā)生率應(yīng)高于病毒核酸陰性期間肝臟損傷發(fā)生率，但本研究顯示COVID-19 患者雖有肝臟酶學(xué)指標(biāo)升高，但病毒核酸陽(yáng)性期間和病毒核酸陰性期間患者發(fā)生肝功能異常的比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，本文考慮到一部分患者在核酸轉(zhuǎn)陰后的肝酶活性升高，為核酸陽(yáng)性期間延續(xù)性升高，始發(fā)的肝損傷因素存在于核酸陽(yáng)性期間，如果混合統(tǒng)計(jì)會(huì)降低差異率，故本文還討論了核酸陰性期間原發(fā)性肝損傷的情況，同樣無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)果不支持SARS-CoV-2 病毒直接導(dǎo)致COVID-19 患者肝臟損傷。此外有研究提示SARSCoV-2 主要通過(guò)與受體-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）蛋白相結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)［10］，但關(guān)貴文等［11］通過(guò)對(duì)GEO 數(shù)據(jù)庫(kù)（GSE115469）的肝組織單細(xì)胞測(cè)序數(shù)據(jù)分析證明ACE2 在肝細(xì)胞中表達(dá)極低，主要是在膽道細(xì)胞上表達(dá)［12］。同樣證實(shí)SARS-CoV-2 病毒無(wú)法通過(guò)ACE2 進(jìn)入肝細(xì)胞而直接導(dǎo)致COVID-19 患者肝細(xì)胞損傷。該研究的人群中多數(shù)接受了藥物干預(yù)治療，治療COVID-19 的抗病毒藥物，如洛匹那韋利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等均有導(dǎo)致肝損傷的風(fēng)險(xiǎn)［13-16］，筆者認(rèn)為在普通型及重型患者中患者出現(xiàn)肝酶異常，可能與藥物性肝損傷關(guān)系密切。文獻(xiàn)顯示，COVID-19 患者的肝活檢標(biāo)本病理檢查顯示［17］中度微血管性脂肪變性和輕微小葉及門脈異常，從而推測(cè)可能與病毒損害或藥物性損害有關(guān)，但需要注意的是這是一例危重型死亡患者的病理報(bào)告，患者病情進(jìn)展迅速，治療過(guò)程中使用可能會(huì)導(dǎo)致肝損傷的抗病毒藥物，此外患者在其病程終末期經(jīng)歷嚴(yán)重低氧血癥，并最終死于心臟驟停，疾病過(guò)程中存在感染所致的應(yīng)激與全身炎癥反應(yīng)，肝臟缺血和低氧血癥以及藥物性肝損傷可能。因此，并無(wú)確鑿病理學(xué)證據(jù)支持SARS-CoV-2 感染引起的肝損傷。因此考慮COVID-19 患者肝損傷的由病毒直接導(dǎo)致可能性小，由其他因素，尤其是藥物因素導(dǎo)致可能性大。

綜上所述，本項(xiàng)單中心回顧性研究結(jié)果提示普通型，重型COVID-19 患者可出現(xiàn)ALT、AST，TBil肝臟生化指標(biāo)水平升高，但大部分以一過(guò)性肝臟生化指標(biāo)升高為主；SARS-CoV-2 病毒復(fù)制與COVID-19 患者的肝臟損傷未見(jiàn)明顯直接關(guān)系。本研究不足之處為病例數(shù)較少，缺乏患者病理資料支持，期待在后續(xù)的研究中進(jìn)一步補(bǔ)充。