李娜 謝甜 魏曉芬 易省陽 曹一秋 蔣思怡 余雪濤

1海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（?？?70311）；2深圳市第三人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣東深圳518100）；3深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣東深圳518100）

磷酸氯喹為4-氨基喹啉類藥物，最早用于治療瘧疾，后來又用于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病?！缎滦凸跔畈《痉窝自\療方案（試行第六版）》［1］和專家共識［2］均推薦磷酸氯喹可用于新型冠狀病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）的治療。本研究對收治在湖北省洪湖市第四人民醫(yī)院確診為普通型COVID-19 患者使用磷酸氯喹治療后的鼻咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰時間、住院時間、住院費用、用藥過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況、出院后核酸檢測復(fù)陽的發(fā)生率進(jìn)行分析總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年2月21日至3月8日期間在湖北省洪湖市第四人民醫(yī)院住院的確診為普通型COVID-19 患者為研究對象，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第六版）》［1］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡≥18 歲且≤65 歲；（2）觀察研究前進(jìn)行核酸檢測為陽性；（3）已接受α-干擾素5 000 000 U 霧化吸入bid 及利巴韋林1.2 g 靜脈輸注q8h 治療10 d；（4）體溫恢復(fù)正常3 d以上，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)，肺部CT 檢查顯示急性滲出性病變明顯改善，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)及淋巴細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：（1）妊娠期及哺乳期；（2）明確對磷酸氯喹過敏的患者；（3）有血液系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病；（4）有肝、腎功能損害患者；（5）有心律失常、心臟疾病的患者；（6）已知患有視網(wǎng)膜疾病、聽力減退或聽力喪失的患者；（7）已知患有精神類疾病的患者；（8）皮膚疾病（包括皮疹、皮炎、銀屑?。?；（9）葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏癥；（10）因原有基礎(chǔ)疾病必須使用洋地黃類藥物、肝素、胺碘酮、阿奇霉素、泊沙康唑、美沙酮等藥物的患者。

1.2 方法對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者告知磷酸氯喹治療方案及藥物不良反應(yīng)，按照自愿原則分為治療組和對照組，治療組患者均簽署知情同意書。治療組患者在對癥支持治療的基礎(chǔ)上加用磷酸氯喹治療，體質(zhì)量＞50 kg 者，起始劑量250 mg，bid；治療3 d 后無藥物副作用，增加劑量至500 mg，bid；體質(zhì)量≤50 kg 者，起始劑量250 mg，bid；第3 天調(diào)整劑量為500 mg，qd。對照組僅予對癥支持治療。兩組患者均自入組第2 天起每隔1 天進(jìn)行核酸檢測一次。治療組連續(xù)兩次核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）即停藥，最長用藥時間不超過7 d。治療組用藥第3、7 天復(fù)查肝腎功能、心肌酶譜、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖。用藥期間出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視物模糊、白細(xì)胞減少及肝功能損害等立即停藥。兩組患者經(jīng)治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后出院，在出院后第7、14 天進(jìn)行核酸檢測觀察有無復(fù)陽。核酸檢測標(biāo)本采集部位為鼻咽拭子，鼻咽拭子標(biāo)本的采集由醫(yī)生完成，標(biāo)本采集方法依照中國衛(wèi)生健康委員會2020年1月22日公布實施的《新型冠狀病毒感染的肺炎實驗室檢測技術(shù)指南》（第二版），鼻咽拭子標(biāo)本核酸檢測由廣州金域檢驗公司進(jìn)行檢測。出院標(biāo)準(zhǔn)［1］：（1）體溫恢復(fù)正常3 d 以上；（2）呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；（3）肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善；（4）連續(xù)兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）。

1.3 觀察指標(biāo)（1）觀察治療組和對照組患者入組后到核酸檢測第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時間、第1 次轉(zhuǎn)陰時病程天數(shù)。（2）比較治療組治療前和用藥7 d后的血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)、肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。（3）將治療組患者根據(jù)年齡分為3 組，A 組（18歲≤年齡＜35歲）、B組（35歲≤年齡＜50歲）、C 組（50 歲≤年齡≤65 歲），觀察3 組患者入組后到核酸檢測第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時間、第1 次轉(zhuǎn)陰時病程天數(shù)。（4）對治療組和對照組患者的住院時間及住院費用進(jìn)行比較。（5）比較治療組和對照組患者治愈出院后第7、14 天核酸檢測復(fù)陽的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件對各項數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)分析。各項數(shù)據(jù)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較用t檢驗。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料共91 例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，治療組59 例，對照組32 例，治療組有3 例患者在用藥過程中發(fā)生藥物不良反應(yīng)，從治療組剔除，最終納入觀察研究的共88 例患者，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時病程時間的比較治療組患者入組后到鼻咽拭子核酸檢測第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時間和對照組相比明顯縮短，治療組第1 次鼻咽拭子核酸檢測轉(zhuǎn)陰時病程天數(shù)明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 治療組與對照組基線資料比較Tab.1 Baseline data of treatment group and control group were compared ±s

表1 治療組與對照組基線資料比較Tab.1 Baseline data of treatment group and control group were compared ±s

男［例（%）］年齡（歲）入組時病程時間（d）血白細(xì)胞計數(shù)（109/L）血淋巴細(xì)胞計數(shù)（109/L）CR水平（μmol/L）ALT水平（U/L）治療組（n=56）32（57.14）46.38±11.29 20.64±1.83 5.74±0.80 2.31±0.46 55.57±9.79 27.78±8.01對照組（n=32）17（53.13）46.19±11.19 21.31±2.42 5.85±0.78 2.23±0.42 52.13±9.59 29.34±6.30 χ2/t值0.133 7.497 1.466 0.630 0.810 1.600 0.950 P值0.836 0.940 0.146 0.530 0.420 0.110 0.350

表2 兩組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時病程時間的比較Tab.2 Compared the time when the nasopharyngeal swab nucleic acid test turned negative for the first time and the first time when the patients in the group ±s，d

表2 兩組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時病程時間的比較Tab.2 Compared the time when the nasopharyngeal swab nucleic acid test turned negative for the first time and the first time when the patients in the group ±s，d

治療組對照組t 值P 值入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)3.714±1.498 7.750±2.079 10.527＜0.05核酸轉(zhuǎn)陰時病程時間24.357±2.533 29.063±3.388 7.369＜0.05

2.3 兩組用藥前后血生化指標(biāo)比較兩組用藥前和用藥7 d 后血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)和血肌酐（CR）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組用藥前后血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能結(jié)果比較Tab.3 Leukocyte，lymphocyte count，liver and kidney function were compared before and after medication between the two groups ±s

表3 兩組用藥前后血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)、肝腎功能結(jié)果比較Tab.3 Leukocyte，lymphocyte count，liver and kidney function were compared before and after medication between the two groups ±s

治療前治療后t 值P 值血白細(xì)胞計數(shù)（109/L）5.74±0.80 5.44±1.17 1.58 0.12血淋巴細(xì)胞計數(shù)（109/L）2.31±0.46 2.44±0.45 1.51 0.13 CR（μmol/L）55.57±9.79 55.32±11.10 0.63 0.53 ALT（U/L）27.78±8.01 29.75±7.16 1.37 0.17

2.4 不同年齡分組的治療組患者入組后核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時病程時間比較將治療組患者根據(jù)年齡分為A、B、C三組，三組患者入組時平均病程天數(shù)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A、B 組患者入組后到核酸檢測第1 次轉(zhuǎn)為陰性的時間、第1 次核酸檢測轉(zhuǎn)陰時病程天數(shù)均比C 組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A 組與B 組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者入組后第1 次核酸轉(zhuǎn)陰天數(shù)、核酸轉(zhuǎn)陰時病程時間的比較Tab.4 The number of days when the nucleic acid was negative for the first time and the course of disease when the nucleic acid were compared between the three groups x±s，d

2.5 兩組住院時間、住院費用比較治療組患者住院時間明顯比對照組縮短，住院費用比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 治療組與對照組住院天數(shù)、住院費用的比較Tab.5 Comparison of hospitalization days and hospitalization expensesbetween the treatmentgroup and the control group x±s

2.6 復(fù)陽情況兩組患者出院后，第7、14 天復(fù)查鼻咽拭子核酸檢測，治療組核酸檢測無復(fù)陽患者，復(fù)陽發(fā)生率為0；對照組有4 例患者核酸檢測復(fù)陽，復(fù)陽發(fā)生率為12.5%；兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.029）。

2.7 不良反應(yīng)治療組中有3 例患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)被剔除，2 例用藥2 d 后出現(xiàn)惡心、嘔吐；1 例患者用藥3 d 后復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞有下降，停藥觀察3 d后恢復(fù)正常；余56例患者均無不良反應(yīng)。

3 討論

氯喹是世界上第一個人工合成的4-氨基喹啉類衍生物，在高濃度時，可以抑制蛋白、RNA 和DNA 的合成。磷酸氯喹為氯喹衍生物，治療作用與氯喹相近，但藥物吸收更快，體內(nèi)分布更廣，并且在治療過程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少。多項研究結(jié)果顯示，氯喹除了可以治療瘧疾外，還具有抗病毒活性，對非典型性肺炎冠狀病毒（SARS-CoV）［3］、登革熱病毒［4］、流感病毒［5］、埃博拉病毒（EBOV）［6］、人類免疫缺陷病毒（HIV）［7］等多種病毒均具有一定的抑制作用。

KEYAERTS 等［3］研究發(fā)現(xiàn)磷酸氯喹可以抑制SARS-CoV 在Vero E6 細(xì)胞中的復(fù)制，在SARS-CoV感染細(xì)胞之前和之后，用磷酸氯喹處理細(xì)胞都可以觀察到病毒傳播被抑制，提示磷酸氯喹對SARSCoV 既有治療作用，也有一定的預(yù)防作用。有研究［8］結(jié)果表明，氯喹可抑制HCoV-OC43 復(fù)制和HCoV-OC43 誘導(dǎo)的新生C57BL/6 小鼠的死亡，另外氯喹可通過乳汁和胎盤排出，母鼠服用不同劑量的氯喹，幼鼠的存活率有差異，具有明顯的劑量依賴性；另一研究［9］發(fā)現(xiàn)，氯喹對HCoV-OC43 的體外復(fù)制有很強(qiáng)的抑制作用。有研究［10］表明氯喹可在低濃度下抑制MERS-CoV 復(fù)制。SARS-CoV-2主要通過與人細(xì)胞表面上的血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2（ACE2）受體結(jié)合，侵入人體細(xì)胞，而氯喹可能影響宿主細(xì)胞的糖基化轉(zhuǎn)移酶或糖基修飾酶的活性，干擾ACE2 的糖基化，從而阻斷細(xì)胞與病毒受體結(jié)合，阻礙感染［11］。研究顯示氯喹可以通過免疫調(diào)節(jié)作用緩解自身過度免疫反應(yīng)，減輕或延遲炎癥風(fēng)暴，以減少炎癥反應(yīng)所致的急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生［12］。正是由于氯喹有抗病毒和減輕或延遲炎癥因子風(fēng)暴的雙重作用，因此被用于COVID-19 的治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，普通型COVID-19 患者使用磷酸氯喹治療，可以顯著加快患者核酸檢測轉(zhuǎn)陰，縮短患者的病程，減少患者的住院時間及住院費用，核酸復(fù)陽的發(fā)生率顯著低于對照組。對接受磷酸氯喹治療的患者按年齡分段比較療效，磷酸氯喹對＜50 歲患者療效更好。

既往有文獻(xiàn)報道，磷酸氯喹在治療瘧疾過程中不良反應(yīng)發(fā)生率約為57%，包括頭暈、眼花、惡心、嘔吐等，癥狀一般較輕，患者停藥后多數(shù)癥狀可自行消失，但在長期使用或用藥量過大時可引起視網(wǎng)膜不可逆性損傷［13］。因此在治療過程中需密切關(guān)注其安全性。有研究顯示氯喹體外抑制SARS-CoV-2 的濃度（IC50）為1.13 μmol/L，能引起90%最大效應(yīng)的濃度（EC90）為6.90 μmol/L［12］。

本研究中對治療組患者用藥前和用藥7 d 后的血白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞計數(shù)及肝腎功能進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在接受磷酸氯喹治療的59 例患者中僅有3 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，停藥后均可緩解?？赡芘c本研究中治療劑量小、療程短有關(guān)。由于本次研究納入病例數(shù)有限，地域存在局限性，所以結(jié)果可能存在偏差，后續(xù)仍需要大樣本、多中心的臨床研究來進(jìn)一步證實。