王加芳 張朋 陳治軍

武漢市第一醫(yī)院麻醉科（武漢430022）

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染的肺炎疫情成為近百年來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1-2］。新型冠狀病毒肺炎（coronavirus infectious disease 2019，COVID-19）重癥患者多在1 周后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、呼吸窘迫，部分患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）［3］。對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭的危重型COVID-19患者實(shí)施氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療是一項(xiàng)重要的救治措施。老年人罹患新型冠狀病毒感染容易發(fā)展為重型和危重型且病死率高，高齡是其預(yù)后不良最重要的危險(xiǎn)因素［4］。通過檢索“中國(guó)知網(wǎng)”和“PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)”，筆者發(fā)現(xiàn)目前專門針對(duì)老年患者，特別是對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的危重癥老年COVID-19 患者的研究報(bào)道還非常少，這些老年COVID-19 患者的臨床特征尚未明確。本研究回顧性分析了本院確診的50 例（20 例行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣和30 例未行有創(chuàng)機(jī)械通氣最終康復(fù)出院）老年COVID-19 患者的臨床資料，旨在總結(jié)分析行氣管插管有創(chuàng)通氣的老年COVID-19 患者的臨床特征，為老年COVID-19 患者的臨床救治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料單中心回顧性隊(duì)列研究，依據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》，通過檢索我院電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)及微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)庫(kù)，收集2019年12月至2020年3月武漢市第一醫(yī)院收治的明確診斷為SARS-Cov-2 感染的老年患者（年齡≥60 歲）的病例資料。最終共50 例患者納入本研究，其中氣管插管有創(chuàng)通氣組（有創(chuàng)通氣組）20 例，對(duì)照組30 例（住院期間未行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，最終順利康復(fù)出院）。有創(chuàng)通氣組的臨床研究終點(diǎn)設(shè)置為患者實(shí)施氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，對(duì)照組的研究終點(diǎn)為患者康復(fù)出院。相關(guān)數(shù)據(jù)的收集和使用充分保障患者隱私，符合倫理規(guī)范（倫理編號(hào)：W202003-1）。

1.2 研究方法使用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)收集表（世界衛(wèi)生組織/國(guó)際嚴(yán)重急性呼吸和急性感染協(xié)會(huì)嚴(yán)重急性呼吸感染病歷記錄表修改版）從電子醫(yī)療記錄中提取了流行病學(xué)、人口學(xué)、臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料及其臨床治療等資料，比較兩組患者之間的差異。實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的頻率由主管醫(yī)師決定。所有的數(shù)據(jù)均由兩位醫(yī)生進(jìn)行核查，并由另一人對(duì)前兩人解釋上的分歧進(jìn)行裁定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）的形式表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)的一般情況有創(chuàng)機(jī)械通氣組患者的年齡區(qū)間從64 ～83 歲，中位年齡為71.5（67.0，79.8）歲，男女性別比為13∶7；對(duì)照組患者的年齡區(qū)間從61 ～86 歲，中位年齡為71.0（65.5，78.8）歲，男女性別比為19∶11，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組都有超半數(shù)患者有合并有基礎(chǔ)疾病，其中高血壓最為常見，其次是冠心病和糖尿病，兩組患者合并癥方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。入院時(shí)最常見的癥狀是發(fā)熱和咳嗽，其次是咳痰和胸悶，有創(chuàng)通氣組85%的患者有發(fā)熱，70%的患者有咳嗽癥狀，對(duì)照組83%的患者有咳嗽癥狀，67%的患者有發(fā)熱癥狀，兩組患者臨床癥狀的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者入院時(shí)均無高熱癥狀，有創(chuàng)通氣組患者入院時(shí)的平均體溫為（36.7 ± 0.4）℃，對(duì)照組為（36.6±0.5）℃，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有創(chuàng)通氣組患者入院時(shí)的平均呼吸頻率為（22 ± 4）次/min，對(duì)照組患者入院時(shí)的平均呼吸頻（21 ± 3）次/min，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。有創(chuàng)通氣組患者入院時(shí)危重型占65%，重型占25%，顯著高于對(duì)照組（P＜0.001）。有創(chuàng)通氣組患者入院時(shí)胸部CT 顯示肺實(shí)變的比例為75%，顯著高于對(duì)照組的47%（P=0.047）。有創(chuàng)通氣組從發(fā)病到入院的中位天數(shù)為11（7，14）d，對(duì)照組為10（7，15）d，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呷朐簳r(shí)一般情況的比較見表1。

表1 患者入院時(shí)一般情況的比較Tab.1 Demographics，clinical characteristics of patients 例（%）

2.2 患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較有創(chuàng)通氣組患者入院后最低淋巴細(xì)胞絕對(duì)值平均為（1.13± 0.63）×109/L，最低淋巴細(xì)胞百分比為（4.16 ±3.45）%，血清白蛋白的濃度為（27.14±4.42）g/L，均顯著低于對(duì)照組（均P＜0.001）。兩組患者最低血小板計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.216）。有創(chuàng)通氣組患者入院后血清D-二聚體、CRP、乳酸脫氫酶、尿素氮的濃度均顯著高于對(duì)照組（均P＜0.001）?；颊呷朐汉髮?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較見表2。

2.3 患者入院后治療措施的比較兩組患者入院后均實(shí)施了抗病毒治療（100%），抗病毒藥物為α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等。有創(chuàng)通氣組20 例（100%）患者均接受了抗細(xì)菌藥物治療，對(duì)照組26 例（87%）患者接受了抗菌藥物治療，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.089）。有創(chuàng)通氣組18 例（90%）患者，接受了糖皮質(zhì)激素治療，顯著高于對(duì)照組（27%）（P＜0.001）。對(duì)照組有26 例（87%）患者接受了中醫(yī)藥治療，顯著高于有創(chuàng)通氣組（30%）（P＜0.001）。有創(chuàng)通氣組在氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣之前17 例患者（85%）實(shí)施了無創(chuàng)機(jī)械通氣，顯著高于對(duì)照組（P＜0.001）。患者入院后治療措施的比較見表3。

2.4 有創(chuàng)機(jī)械通氣組氣管插管情況有創(chuàng)通氣組20 例患者的氣管插管均為我院麻醉科醫(yī)生實(shí)施。插管時(shí)，所有醫(yī)生均采取了三級(jí)防護(hù)，佩戴正壓防護(hù)頭罩或一次性全面型防護(hù)頭套。采用靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，誘導(dǎo)用藥為丙泊酚1 ～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9 ～1.2 mg/kg、舒芬太尼1 ～2 μg/kg。插管時(shí)均采用了視頻喉鏡，一次性插管成功率為100%?；颊呗樽碚T導(dǎo)前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2的變化，見表4。

表2 患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較Tab.2 Laboratory findings of patients after admission ±s

表2 患者入院后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較Tab.2 Laboratory findings of patients after admission ±s

注：淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、淋巴細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)、白蛋白為患者入院后至研究終點(diǎn)歷次檢查的最低值；D-二聚體、CRP、乳酸脫氫酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨基轉(zhuǎn)移酶、血尿素氮、血肌酐為患者入院后至研究終點(diǎn)歷次檢查的最高值

淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（×109/L）淋巴細(xì)胞百分比（%）血小板計(jì)數(shù)（×109/L）D-二聚體（μg/mL）CRP（mg/L）乳酸脫氫酶（U/L）白蛋白（g/L）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（U/L）天冬氨基轉(zhuǎn)移酶（U/L）血尿素氮（mmol/L）血肌酐（μmol/L）總數(shù)（n=50）1.13±0.63 16.14±11.79 187.52±77.48 6.85±8.67 57.42±62.41 402.12±239.14 30.47±4.65 48.50±44.21 46.70±29.94 7.30±4.24 73.68±21.84有創(chuàng)通氣組（n=20）0.59±0.30 4.16±3.45 170.80±95.64 14.16±9.25 125.50±41.79 607.47±242.49 27.14±4.42 53.65±48.73 53.25±30.14 10.35±4.93 77.55±24.78對(duì)照組（n=30）1.49±0.53 24.13±7.86 198.67±61.88 1.98±3.11 12.03±10.46 262.48±91.19 32.69±3.31 45.07±41.42 42.33±29.50 5.27±1.93 71.10±19.66 P 值＜0.001＜0.001 0.216＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001 0.507 0.210＜0.001 0.311

表3 兩組患者的治療措施的比較Tab.3 Treatments of patients 例（%）

表4 氣管插管組患者麻醉誘導(dǎo)前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2比較Tab.4 Comparison of MAP,HR,abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation ±s

表4 氣管插管組患者麻醉誘導(dǎo)前及插管后5 min 的MAP、HR、SpO2比較Tab.4 Comparison of MAP,HR,abd SpO2 before anesthesia induction and at 5 min after intubation ±s

生命體征MAP（mmHg）HR（次/min）SpO2（%）麻醉誘導(dǎo)前99.80±19.26 112.61±20.38 77.68±12.83插管后5 min 84.87±15.85 99.67±22.72 94.85±7.89 P 值＜0.001 0.038＜0.001

3 討論

目前SARS-CoV-2 感染的疫情在全球迅速蔓延，截至5月22日24 時(shí)，國(guó)內(nèi)累計(jì)報(bào)告確診病例84 520 例，累計(jì)死亡病例4 645 例，全球累計(jì)確診病例4 993 470 例，累計(jì)死亡病例327 738 例［5］。COVID-19 作為一種全新的疾病，目前對(duì)于其確切的傳播途徑、致病機(jī)理、靶器官的病理生理改變、預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)等還不是很清楚，還有待科研人員和臨床工作者進(jìn)一步的探索。目前的研究已表明，老年患者是SARS-CoV-2 的易感人群，高齡是COVID-19 患者入住ICU 和死亡的危險(xiǎn)因素［6］。但在實(shí)際的臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)同樣是老年患者，部分患者順利康復(fù)出院，部分病情卻逐漸加重，最后進(jìn)展到危重癥，需要行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。本研究通過回顧性隊(duì)列研究，比較了有創(chuàng)通氣組和對(duì)照組（住院期間未行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣，最終順利康復(fù)出院）患者之間臨床特征和治療措施的差異。通過兩組患者入院時(shí)一般情況的比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者的年齡、性別結(jié)構(gòu)比、合并癥、主訴臨床癥狀、入院時(shí)的體溫和呼吸頻率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組之間主要的差異為患者入院時(shí)的臨床分型和影像學(xué)特征。有創(chuàng)通氣組患者，入院時(shí)重型和危重型的比例較對(duì)照組顯著增高，胸部CT 顯示肺實(shí)變的比例也顯著增高。國(guó)家衛(wèi)生健康委修訂的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》中對(duì)新冠肺炎進(jìn)行了臨床分型，該分型較為簡(jiǎn)單易行，依據(jù)較簡(jiǎn)便的判斷標(biāo)準(zhǔn)可以快速地對(duì)患者的疾病嚴(yán)重程度作出初步的判定，對(duì)我們臨床工作具有很好的指導(dǎo)性。有創(chuàng)通氣組入院時(shí)較高的重癥比例，提示患者入院時(shí)病情已經(jīng)較重，且與其胸部CT 的嚴(yán)重程度相符［7］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者從發(fā)病到入院的中位天數(shù)均較長(zhǎng)（分別為11 d 和10 d），這可能與武漢地區(qū)初期患病人數(shù)眾多，醫(yī)療救治能力不足有關(guān)。這也給我們疾病防控提供了啟發(fā)：老年新冠肺炎疑似病例應(yīng)該早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，避免部分輕癥的老年患者可能因?yàn)樵\療延遲而向重型或危重型轉(zhuǎn)化［8］。

在對(duì)患者入院后進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的追蹤、統(tǒng)計(jì)和分析中，發(fā)現(xiàn)多個(gè)指標(biāo)在有創(chuàng)通氣組和對(duì)照組之間存在顯著差異。有創(chuàng)通氣組患者的最低淋巴細(xì)胞百分比和最低淋巴細(xì)胞絕對(duì)值均較對(duì)照組顯著降低，這與以往的研究報(bào)道相似［9］。淋巴細(xì)胞減少是COVID-19 患者實(shí)驗(yàn)室檢查的常見特征，以往的研究顯示有82.1%的患者表現(xiàn)為為淋巴細(xì)胞減少癥，且患者淋巴細(xì)胞數(shù)量減少與疾病進(jìn)展相關(guān)［10］。鄭楷煉等［11］研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜0.1 × 109/L 是重型COVID-19 患者早期治療效果不佳的危險(xiǎn)因素。重癥COVID-19 患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞減少的同時(shí)也被過度激活。HUANG 等［12］通過對(duì)41 例COVID-19 患者的臨床分析發(fā)現(xiàn)，患者血清中各類炎癥因子顯著增高（如IL-1β、IL-2、IL-6、IL-10 和TNF-α等）。但由于在回顧性分析中作者發(fā)現(xiàn)并非每例患者入院后都監(jiān)測(cè)了炎癥因子指標(biāo)，因此在本研究中未對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但在對(duì)兩組患者入院后血清CRP 濃度的比較中發(fā)現(xiàn)，有創(chuàng)通氣組患者CRP 濃度較對(duì)照組顯著增高，提示該組患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)更重。SARSCoV-2 一方面過度激活患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，消耗大量的淋巴細(xì)胞；另一方面它可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫調(diào)控系統(tǒng)失衡，多種細(xì)胞因子異常釋放，觸發(fā)“炎癥因子風(fēng)暴”，大量釋放的炎癥因子又會(huì)加重肺損傷，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，需要實(shí)施氣管插管有創(chuàng)通氣［13］。梁珀銘等［14］通過對(duì)武漢市金銀潭醫(yī)院139 例新型冠狀病毒肺炎患者血清白蛋白水平與病情和預(yù)后關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白水平影響COVID-19 的病情嚴(yán)重程度和病死率，血清白蛋白水平越低，患者病情越嚴(yán)重，越容易發(fā)生呼吸衰竭，白蛋白水平越低，病死率越高。本研究中有創(chuàng)通氣組患者平均血清白蛋白濃度為（27.14 ± 4.42）g/L，較對(duì)照組明顯降低，提示低蛋白血癥可能是老年重癥COVID-19 患者有創(chuàng)通氣的危險(xiǎn)因素。COVID-19 患者血清白蛋白降低的原因尚不明確，可能與病毒感染后白蛋白分解代謝增加（如發(fā)熱、應(yīng)激）、合成減少或攝入不足、分布異常（如毛細(xì)血管滲漏）等有關(guān)［15］。有創(chuàng)通氣組D-二聚體、乳酸脫氫酶、血尿素氮升高，符合診療方案中重癥COVID 患者的臨床特征，分析可能與SARS-CoV-2 損傷心肝腎等臟器有關(guān)，而且這些異常指標(biāo)與之前在MERS-CoV 和SARS-CoV感染患者中觀察到的異常結(jié)果較相似［16］。

針對(duì)此次SARS-CoV-2 感染，目前尚無療效確切的抗病毒藥物，本研究中所有病例均給予了抗病毒治療，方案為1～3 種不同抗病毒藥物的組合（主要為α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹和、阿比多爾）［17］。鑒于危重癥患者體內(nèi)較重的炎癥反應(yīng)，有創(chuàng)通氣組患者中使用糖皮質(zhì)激素的比例較對(duì)照組顯著增高。目前的診療方案亦建議對(duì)于氧合指標(biāo)進(jìn)行性惡化、影像學(xué)進(jìn)展迅速、機(jī)體炎癥反應(yīng)過度激活狀態(tài)的患者，可酌情短期內(nèi)（3 ～5 d）使用糖皮質(zhì)激素［18］。本研究中對(duì)照組有約87%的患者使用了中醫(yī)藥的治療，而有創(chuàng)通氣組只有30%，分析可能與本研究中危重型患者入院時(shí)病情已較重，不方便也不太適合口服中醫(yī)藥治療有關(guān)。有創(chuàng)通氣組中在氣管插管前有85%的患者實(shí)施了無創(chuàng)正壓通氣，有15%的患者實(shí)施了經(jīng)鼻高流量吸氧，表明無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣仍是老年危重癥COVID-19患者插管前最常使用的呼吸支持方法。

老年危重型COVID-19 患者的氣管插管與日常的急救插管有所不同［19］。一是因?yàn)樾滦凸跔畈《臼且环N傳染性極強(qiáng)的可以經(jīng)過呼吸道傳播的病毒，氣管插管為易產(chǎn)生氣溶膠的操作，這就增加了實(shí)施氣管插管的醫(yī)務(wù)人員感染的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員需在特殊的防護(hù)下實(shí)施插管；二是這些老年危重癥患者，年齡大，合并癥較多，循環(huán)功能較脆弱，再加之新冠病毒感染可能合并心臟受損，插管前存在循環(huán)容量不足等，這些都可能會(huì)增加患者對(duì)麻醉藥物的敏感性［20］。本研究中有創(chuàng)通氣組患者的氣管插管均由我院的搶救插管團(tuán)隊(duì)實(shí)施。插管人員在給患者實(shí)施插管操作的過程中均佩戴了正壓防護(hù)頭罩，注重操作過程中細(xì)節(jié)的把握，盡量減少暴露。最終經(jīng)過新型冠狀病毒核酸和血清抗體檢測(cè)，無醫(yī)務(wù)人員感染。本研究中有創(chuàng)通氣組患者實(shí)施氣管插管使用的麻醉誘導(dǎo)藥物為舒芬太尼、丙泊酚和羅庫(kù)溴銨，雖然研究考慮到了老年患者的特殊情況，采用少量、分次、緩慢推注藥物的方法，但筆者發(fā)現(xiàn)：在麻醉誘導(dǎo)后，患者的血壓、心率仍有明顯的下降過程，分析可能的原因，除與麻醉藥物對(duì)循環(huán)的抑制外，可能還與這些老年COVID-19患者年齡較大，可能合并心臟受損，術(shù)前循環(huán)容量不足等因素有關(guān)。因此建議此類老年患者可采用給藥前適當(dāng)擴(kuò)容，提前給予一定量的血管活性藥物，使用依托咪酯或依托咪酯、丙泊酚混合液等方式，以減低藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用［21］。

本研究也存在一些不足之處。第一，本研究為單中心回顧性隊(duì)列研究，樣本量較小，對(duì)結(jié)果的解讀可能會(huì)受限于本研究樣本量。第二，本研究為回顧性研究，并非所有患者入院時(shí)都進(jìn)行了完整的實(shí)驗(yàn)室檢查，如IL-6、血清鐵蛋白等，這些指標(biāo)的預(yù)測(cè)作用有可能被低估。第三，本研究未記錄患者插管穩(wěn)定后（如15、30 min）的生命體征，一過性、一個(gè)時(shí)間點(diǎn)的循環(huán)抑制，其臨床意義如何尚不得而知。因此，有待進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究，以更好地了解老年COVID-19 患者的臨床特征，提高臨床救治效率。

綜上所述，入院時(shí)較重的臨床分型、外周血較低的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、體內(nèi)較重的炎癥反應(yīng)、較低的血清白蛋白水平等情況可以幫助醫(yī)生在早期識(shí)別出需要行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣的危重型老年COVID-19 患者。在實(shí)施氣管插管的過程中需謹(jǐn)慎使用麻醉藥物，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)，以最大程度保障患者和醫(yī)務(wù)人員的安全。