郭乃剛 陳 號(hào) 秦書彥

(江蘇省鹽城市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇 鹽城 224000)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)是一組病因尚未明確的以高血糖為特征的代謝性疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國18歲以上人群T2DM發(fā)病率為10.4%[1]?！睹麽t(yī)雜著》云“外感法仲景，內(nèi)傷法東垣”，近年來我們研究東垣學(xué)說在T2DM及其并發(fā)癥的應(yīng)用，獲得較好療效[2-4]。2017-07—2019-06，我們應(yīng)用生津甘露湯化裁治療T2DM脾虛胃熱證34例，并與鹽酸二甲雙胍片治療35例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部69例均為我院內(nèi)分泌科門診T2DM脾虛胃熱證患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組34例，男18例，女16例；年齡30～58歲，平均(45.4±12.3)歲；病程6個(gè)月～8年，平均(5.4±2.3)年；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)24.35～35.71，平均27.42±2.36。對(duì)照組35例，男19例，女16例；年齡30～59歲，平均(44.9±14.1)歲；病程8個(gè)月～9年，平均(5.6±2.7)年；BMI 25.23～36.14，平均27.51±2.12。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[5]中T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列條件之一：①典型糖尿病癥狀(口干多飲、尿量增多、進(jìn)食增加、不明原因的消瘦)加上隨機(jī)血糖(即不考慮上次進(jìn)食情況的全日任意時(shí)刻血糖)≥11.1 mmol/L；②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；③無典型糖尿病癥狀者75 g葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖(2 hPG)≥11.1 mmol/L，需改日復(fù)查確認(rèn)。中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]中消渴的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為脾虛胃熱證[7]。主癥：精神萎靡，四肢乏力，口干喜飲，食欲異常；次癥：氣短懶言，勞則易汗，口淡口苦，尿頻量多，大便性狀異常；舌脈：舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈沉弱或滑數(shù)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②2個(gè)月內(nèi)無降糖藥物使用史，經(jīng)T2DM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療后血糖控制不滿意；③肝腎功能正常，無相關(guān)用藥禁忌；④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①近2周服用過可能影響糖代謝的相關(guān)藥物；②需立即處理的糖尿病急性并發(fā)癥；③年齡≥65歲或存在認(rèn)知功能障礙的精神性疾?。虎芗毙愿腥?、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況；⑤妊娠期或哺乳期婦女；⑥不能耐受口服藥物治療。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 生津甘露湯化裁。藥物組成：黃芪30 g，生石膏30 g，炒白術(shù)10 g，黨參10 g，知母10 g，炒黃芩10 g，當(dāng)歸10 g，黃柏6 g，升麻6 g，柴胡6 g，生甘草3 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚餐前30 min口服。

1.3.2 對(duì)照組 鹽酸二甲雙胍片(中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023370)1 000 mg，每日早、晚餐前30 min口服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療12周，治療期間均予T2DM醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療[5]。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①患者治療前后均空腹及早餐后2 h測(cè)定靜脈血漿葡萄糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)及空腹胰島素(FINS)。采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)FPG、2 hPG，試劑盒購自美康生物科技股份有限公司；色譜法檢測(cè)HbA1c，試劑盒購自深圳普門科技股份有限公司；酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測(cè)FINS，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿(mào)(中國)有限公司提供。按HOMA模型法計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)、胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)[8]。②比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化，按無、輕、中、重程度不同，主癥分別記0、2、4、6分，次癥分別記0、1、2、3分；按無、有的區(qū)別，舌象、脈象分別記0、2分。

1.5 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，且4.4 mmol/L≤FPG<7.0 mmol/L及2 hPG<10.0 mmol/L，或FPG及2 hPG下降幅度≥治療前的40%，HbA1c<7.0%，或下降幅度≥治療前的30%；有效：臨床癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，且FPG及2 hPG下降幅度≥治療前的20%，HbA1c下降幅度≥治療前的10%；無效：臨床癥狀、體征均無好轉(zhuǎn)，F(xiàn)PG、2 hPG及HbA1c無下降，或下降未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)[9]。以顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

1.6 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 療效指數(shù)(尼莫地平法)=[(治療前中醫(yī)證候評(píng)分-治療后中醫(yī)證候評(píng)分)/治療前中醫(yī)證候評(píng)分]×100%。痊愈：臨床癥狀及體征消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：臨床癥狀及體征改善，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，69%>療效指數(shù)≥30%；無效：臨床癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)<30%[7]。以痊愈+顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR及HOMA-IS水平比較 見表1。

表1 2組治療前后FPG、2 hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR及HOMA-IS水平比較

由表1可見，2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c及HOMA-IR均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組FPG、2 hPG降低更明顯(P<0.05)。治療組治療后FINS、HOMA-IS均較本組治療前升高(P<0.05)；對(duì)照組治療后HOMA-IS較本組治療前升高(P<0.05)，F(xiàn)INS則無明顯變化(P>0.05)；治療組治療后FINS、HOMA-IS均高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組臨床療效比較 見表3。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

由表3可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組中醫(yī)證候療效比較 見表4。

表4 2組中醫(yī)證候療效比較 例(%)

由表4可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

T2DM為胰島素作用缺陷伴胰島素分泌不足導(dǎo)致以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不明確，無法進(jìn)行病因治療。T2DM患病率高且伴有大量并發(fā)癥。在面對(duì)這類公共衛(wèi)生問題時(shí)，發(fā)揮中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

T2DM屬中醫(yī)學(xué)脾癉、消癉、消渴等范疇[10]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，說明脾的運(yùn)化、散精功能使人體攝入食物后正常消化吸收，從而維持機(jī)體生命活動(dòng)需要。脾功能的發(fā)揮在于脾氣盛衰，糖代謝異常先責(zé)之于脾[11-12]?！鹅`樞·五變》指出“五臟皆柔弱者，善病消癉”，《靈樞·本臟》曰“脾脆，則善病消癉易傷”，先天稟賦不足，脾臟虛是T2DM發(fā)病的內(nèi)在因素[13-14]。《素問·奇病論》指出“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”，《素問·痹論》指出“飲食自倍，腸胃乃傷”，《素問·陰陽別論》指出“二陽結(jié)，謂之消”，飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，運(yùn)化不及，積滯生熱，結(jié)于胃腸，脾氣不足為消渴發(fā)病根本；“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”(《脾胃論》)，元?dú)獠蛔?、陰火上沖導(dǎo)致陽明熱結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵[15]。燥熱結(jié)聚為出現(xiàn)消渴癥狀病機(jī)轉(zhuǎn)折點(diǎn)。相關(guān)臨床研究認(rèn)為，脾虛胃熱證是T2DM的常見證型[16-19]。T2DM的發(fā)生發(fā)展過程中，病機(jī)變化復(fù)雜，東部沿海地區(qū)，人群體質(zhì)較為脆弱，脾氣虛弱兼胃熱熾盛者較為常見。

脾不散精，氣虛津虧，血中伏火，熱結(jié)陽明，治宜益脾氣，瀉伏火。《蘭室秘藏·消渴門》生津甘露湯由升麻、防風(fēng)、生甘草、漢防已、生地黃、當(dāng)歸、柴胡、姜活、炙甘草、黃芪、酒知母、酒黃芩、酒龍膽草、石膏、黃柏、紅花、桃仁、杏仁組成，“治消中，能食而瘦，口舌干，自汗，大便結(jié)燥，小便頻數(shù)”。我們用此方化裁治療T2DM脾虛胃熱證，組方尊東垣學(xué)術(shù)思想，以黃芪、生石膏補(bǔ)益元?dú)猓鍨a內(nèi)火，為君藥[20]，黃芪為“補(bǔ)藥之長”，除補(bǔ)氣之外，《本草備要》謂其也可“瀉火”；石膏為足陽明胃經(jīng)大寒之藥，清陽明胃火以生津止渴。按清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》中“用二物一補(bǔ)一瀉為君，復(fù)用同氣者各二物以輔之，是兩氣并行”組方思路[21]，臣藥有黨參、白術(shù)，知母、炒黃芩2組。黨參補(bǔ)中益氣，調(diào)和脾胃，去除煩渴，白術(shù)“在血補(bǔ)血，在氣補(bǔ)氣”(《本草備要》)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“除熱，消食”，2味甘藥輔黃芪既加強(qiáng)益氣之功，又清血中伏火。知母、炒黃芩性味苦寒，分別入足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)，瀉陽明熱以助生石膏瀉火存陰，《神農(nóng)本草經(jīng)》云知母“主消渴，熱中”，知母與石膏相須而用，為常用治消渴對(duì)藥。佐以當(dāng)歸養(yǎng)血和營，助黃芪、白術(shù)、黨參補(bǔ)氣養(yǎng)血；黃柏“救腎水，能瀉陰中之伏火”(內(nèi)外傷辨惑論)，并化從脾胃下流而閉塞于下之濕氣。少量升麻、柴胡升舉陽氣，使胃氣感少陽之氣而升，有佐使藥雙重作用。使藥生甘草既調(diào)和諸藥，又能益氣瀉火。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，契合病機(jī)。

本研究從糖代謝的控制、體內(nèi)胰島素抵抗(IR)及臨床癥狀的改善進(jìn)行觀察。結(jié)果顯示，2組治療后FPG、2 hPG、HbA1c及HOMA-IR水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后FPG、2 hPG降低更明顯(P<0.05)。治療組治療后FINS、HOMA-IS均較本組治療前升高(P<0.05)，對(duì)照組治療后HOMA-IS較本組治療前升高(P<0.05)；治療組治療后FINS、HOMA-IS均高于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)，治療組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，臨床總有效率及中醫(yī)證候總有效率均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明生津甘露湯化裁方治療T2DM脾虛胃熱證，能降低IR，控制血糖，改善患者中醫(yī)癥狀，提高臨床療效。

綜上所述，生津甘露湯化裁治療T2DM脾虛胃熱證，可有效控制血糖，改善胰島的分泌功能，降低IR，值得臨床推廣應(yīng)用。