向 曦 黃曉桃 葛 曼 高 靜

(湖北省婦幼保健院中西醫(yī)結(jié)合科，湖北 武漢 430070)

原發(fā)性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency，POI)定義為40歲之前出現(xiàn)的卵巢功能減退，包含卵巢內(nèi)卵泡功能障礙和原始卵泡耗竭2個階段，是嚴(yán)重影響育齡期女性身心健康的常見內(nèi)分泌疾病之一[1]。2008年，美國生殖醫(yī)學(xué)會將卵巢功能降低的進(jìn)程分為隱匿期，即卵泡刺激素(FSH)水平正常，月經(jīng)規(guī)律，但生育力降低；生化異常期，即FSH水平升高，月經(jīng)規(guī)律，生育力下降；臨床異常期，即FSH水平升高，月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)，生育力下降3個階段[2]。有研究報道，我國POI發(fā)病率為1%～3%，國外發(fā)病率約為1%[3]。近年來，POI發(fā)病逐漸低齡化，發(fā)病率升高，加之育齡女性再生育要求的逐漸增加，POI成為當(dāng)今生殖健康研究的熱點(diǎn)。

對于POI不孕癥患者的治療，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常采取激素替代療法、各種促排卵方案等改善卵巢功能，或輔助生殖技術(shù)，以達(dá)到成功妊娠的目的。然而各種療法對提高生育力的確切療效并沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，且使用促排卵藥易出現(xiàn)卵泡未破裂黃素化綜合征、卵巢過度刺激綜合征等并發(fā)癥，妊娠成功率不高。2017—2018年我們對45例隱匿期POI不孕癥患者行針刺艾灸八髎穴法治療，并與黃體支持治療30例對照，觀察對卵泡周圍血流參數(shù)及妊娠率的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017—2018年湖北省婦幼保健院中西醫(yī)結(jié)合科門診就診的隱匿期POI不孕癥患者75例，按照隨機(jī)字母表法分為2組。治療組45例，年齡28～37歲，平均(32.033±2.533)歲；不孕年限1～2年，平均(1.443±0.315)年；FSH(10.665±0.908)mIU/mL，抗苗勒管激素(AMH)(1.406±0.517)μg/L，竇卵泡數(shù)(AFC)(5.200±0.968)個。對照組30例，年齡29～36歲，平均(32.433±2.269)歲；不孕年限1～2年，平均(1.547±0.398)年；FSH(10.836±0.993)mIU/mL，AMH(1.477±0.392)μg/L，AFC(5.167±0.874)個。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 隱匿期POI尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床生化指標(biāo)可能均在正常范圍內(nèi)，參考2011年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[4]，將AFC<7個或AMH<2 μg/L作為隱匿期POI診斷標(biāo)準(zhǔn)。不孕癥：一對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠，即可診斷為不孕癥[5]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～40歲；男方生育功能正常；治療前3個月未服用其他促進(jìn)排卵藥物、雌孕激素類藥物以及以輔助受孕為目的的中藥；患者依從性良好，熟知知情同意條款，符合倫理要求，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 輸卵管性不孕患者；子宮性不孕患者，如單角子宮、殘角子宮、宮腔粘連等；合并自身免疫性疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以及染色體異常等遺傳性疾病；自然流產(chǎn)2次以上者；多囊卵巢綜合征患者；感染性、醫(yī)源性等原因引起的卵巢功能下降者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予黃體支持治療。于月經(jīng)第10 d開始監(jiān)測卵泡。卵泡達(dá)到18～20 mm時予注射用絨促性素(HCG，麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠，國藥準(zhǔn)字H44020673)10 000 IU肌肉注射。注射后48 h查血清孕酮值判斷是否排卵，以孕酮值>5.82 nmol/L且B超提示無黃素化卵泡作為排卵標(biāo)準(zhǔn)。排卵后48 h予地屈孕酮片(Abbott Healthcare Products B.V.，進(jìn)口藥品注冊證號H20170221)10 mg，每日2次口服，連續(xù)服用10 d。若未妊娠，下個月經(jīng)周期繼續(xù)相同治療，最長不超過6個月經(jīng)周期。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加針刺艾灸八髎穴。于月經(jīng)第5 d開始針刺八髎穴，以舒張進(jìn)針法進(jìn)針，配合快進(jìn)慢退的徐疾補(bǔ)瀉法取得針感，針刺深度為1～1.2寸，以患者有痠麻針感后留針30 min，留針的同時予艾灸盒溫和灸。艾灸盒尺寸為14 cm×12 cm×13 cm，內(nèi)置金屬網(wǎng)，金屬網(wǎng)與皮膚之間的高度為8 cm，將陳艾條(南陽宜康艾艾草制品有限公司)切成18 mm×20 mm艾條段，點(diǎn)燃后放置3段在艾灸盒中，置于八髎穴區(qū)域，留置30 min。期間若患者有灼燙感難以忍受，可將艾灸盒拿起一定高度，待皮膚溫度下降后再次放回，可反復(fù)操作數(shù)次。每7 d 2次，測得排卵后結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①所有患者每個月經(jīng)周期采用邁瑞DC-39彩色多普勒超聲系統(tǒng)(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)經(jīng)陰道檢測注射HCG日卵泡周圍血流參數(shù)[包括收縮期峰值流速(PSV)、阻力指數(shù)(RI)、搏動指數(shù)(PI)、收縮期峰值流速/舒張末期峰值流速(S/D)]值及成熟卵泡平均直徑。治療6個月內(nèi)成功妊娠者，將妊娠當(dāng)月數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計；治療6個月內(nèi)未成功妊娠者，將治療第6個月的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計。②統(tǒng)計6個月內(nèi)(自用藥開始算起)臨床妊娠率及自然流產(chǎn)率。臨床妊娠標(biāo)準(zhǔn)：孕7周B超提示宮內(nèi)妊娠，可見胚芽及心管搏動。自然流產(chǎn)：妊娠28周內(nèi)，胎兒體質(zhì)量不足1 000 g，因非人為因素終止妊娠。③分析PSV、PI及RI值與妊娠率的關(guān)系。

2 結(jié) 果

2.1 2組注射HCG日卵泡周圍血流參數(shù)及卵泡平均直徑比較 見表1。

表1 2組注射HCG日卵泡周圍血流參數(shù)及卵泡平均直徑比較

由表1可見，治療組PSV、PI高于對照組，RI低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組S/D、卵泡平均直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組6個月內(nèi)妊娠率及自然流產(chǎn)率比較 見表2。

由表2可見，治療組6個月內(nèi)妊娠率高于對照組，自然流產(chǎn)率低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。2組3個月內(nèi)妊娠率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 2組6個月內(nèi)妊娠率及自然流產(chǎn)率比較 例(%)

2.3 PSV、PI及RI值與妊娠率之間的Pearson相關(guān)分析 見表3。

表3 PSV、PI及RI值與妊娠率之間的Pearson相關(guān)分析

由表3可見，PSV、PI與妊娠率呈正相關(guān)(P<0.05)，RI與妊娠率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

3 討 論

卵巢功能下降分為生理性和病理性，生理性是無法改變和抗拒的。但臨床上不乏年輕女性出現(xiàn)卵巢功能下降的情況，表現(xiàn)為卵巢低反應(yīng)及生育力下降，這種病理性的卵巢功能下降即為POI[6]。AMH是由竇前卵泡和竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌的肽類生長因子，可抑制始基卵泡的發(fā)育和募集，減少原始卵泡數(shù)量的消耗。研究顯示，在>25歲的女性中，AMH能有效預(yù)測卵巢儲備功能，且不受月經(jīng)周期的影響[7]。AMH可用于卵巢儲備功能檢測及卵巢刺激反應(yīng)預(yù)測，是促排卵治療中一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)[8]。AMH減少提示卵泡消耗加速，卵巢儲備功能下降。隱匿期POI尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究參考2011年ESHRE博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)[4],以及國內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[9-10],AMH對卵巢低反應(yīng)的水平界值為1.577 μg/L，AFC預(yù)測值為8個，且AMH與AFC呈顯著的正相關(guān)。結(jié)合本院檢驗(yàn)科參考值標(biāo)準(zhǔn)，將AFC<7個或AMH<2 μg/L作為納入標(biāo)準(zhǔn)。

由于隱匿期POI不孕癥患者排卵周期正常，排除了子宮內(nèi)膜器質(zhì)性因素、免疫性不孕因素、配偶因素等，我們認(rèn)為或可歸結(jié)于卵泡數(shù)量減少及卵子質(zhì)量下降。有研究顯示，年輕隱匿期POI不孕癥患者體外授精-胚胎移植(IVF-ET)結(jié)局優(yōu)于高齡生理性卵巢功能減退者，主要原因在于隱匿期POI不孕癥患者雖然AFC數(shù)量下降，但卵子質(zhì)量仍高于高齡生理性卵巢功能減退者[11]。

根據(jù)隱匿期POI不孕癥的臨床表現(xiàn)，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“血枯”“不孕”等范疇。腎虛血瘀是本病的基本病機(jī)。腎藏精，主生殖，為后天之本。若腎精不足，沖任血虛，則胞脈失養(yǎng)，難以養(yǎng)胎；若腎陽虛，溫煦不足，則無法推動血行，沖任胞宮瘀阻，新血不生，難以受胎。八髎穴屬足太陽膀胱經(jīng)穴，與足少陰腎經(jīng)互為表里，可強(qiáng)壯腰腎，調(diào)補(bǔ)沖任，散瘀行血。從解剖學(xué)角度看，八髎穴深層有第3骶神經(jīng)走行，針刺和艾灸八髎穴可以通過刺激深層組織和皮膚的感覺纖維發(fā)揮調(diào)節(jié)卵巢功能、提高卵泡質(zhì)量的作用[12]，是婦科疾病的常用有效穴位[13]。針刺既能調(diào)控下丘腦—垂體中樞，也能調(diào)理卵巢局部，對卵巢起到良性調(diào)節(jié)作用[14]。針刺八髎穴配以徐疾補(bǔ)瀉手法取得針感，達(dá)到補(bǔ)腎活血的作用；艾灸八髎穴起到溫腎壯陽的作用。卵巢卵泡的閉鎖與顆粒細(xì)胞凋亡有關(guān)，有研究顯示，針刺中髎、天樞對POI大鼠的卵巢功能有一定的保護(hù)作用，其機(jī)制可能為上調(diào)卵巢顆粒細(xì)胞抑制凋亡因子Bcl-2的表達(dá)、下調(diào)促凋亡因子Bax蛋白的表達(dá)[15]。

目前已公認(rèn)AMH是臨床衡量卵巢儲備功能的金指標(biāo)，但AMH并不能直接反映卵母細(xì)胞的質(zhì)量，早有研究發(fā)現(xiàn)卵泡液中AMH水平的高低與卵母細(xì)胞形態(tài)無明顯差異[16]。目前并沒有直接評價卵母細(xì)胞質(zhì)量的標(biāo)志物。在竇卵泡的發(fā)育過程中，卵泡在內(nèi)外泡膜建立了毛細(xì)血管網(wǎng)，有學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，卵泡周圍的血流供應(yīng)對卵泡的生長發(fā)育有一定影響[17]，卵母細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下，會導(dǎo)致卵子細(xì)胞質(zhì)缺血和細(xì)胞核裂變，從而使卵泡數(shù)量降低并影響卵子質(zhì)量[18]。國外研究發(fā)現(xiàn)，在卵巢血流欠佳的患者中，36%的患者出現(xiàn)了卵巢低反應(yīng)[19]。Botao等[20]認(rèn)為，注射HCG日卵泡周圍血流的PI及RI可以評估卵母細(xì)胞的成熟度，并與最終獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)卵泡周圍血流RI<0.49，S/D>2.02時，患者的受精率、卵裂率、MⅡ期卵細(xì)胞數(shù)及妊娠率均有顯著提高[21]。本研究中，所有患者均由同一部彩色多普勒超聲系統(tǒng)、同一個醫(yī)生進(jìn)行卵泡監(jiān)測，將人為誤差降至最低。入組患者符合本試驗(yàn)設(shè)計的隱匿期POI不孕癥入組標(biāo)準(zhǔn)，均能夠自然排卵。對照組未采取任何干預(yù)卵泡生長的措施，排卵后給予地屈孕酮的目的是進(jìn)行黃體支持以期增加著床率，治療組自月經(jīng)第5 d開始，定期針刺艾灸八髎穴。結(jié)果顯示，治療組能夠明顯提高注射HCG日卵泡周圍血流的PSV，降低RI，起到改善卵泡質(zhì)量的作用，進(jìn)而提高周期妊娠率，其結(jié)果與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Pearson相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，PSV與妊娠率呈正相關(guān)(P<0.05)，RI與妊娠率呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，進(jìn)一步說明，針刺艾灸八髎穴能夠通過改善卵泡周圍血流起到改善卵泡質(zhì)量、提高妊娠率的作用。但本研究發(fā)現(xiàn)，針刺艾灸八髎穴會提高注射HCG日卵泡周圍血流的PI，與國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)的PI與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)不符[21]，分析原因可能與針灸的雙向良性調(diào)節(jié)作用有關(guān)。而且本研究在2組患者卵泡直徑達(dá)到18～20 mm后均給予了HCG肌肉注射以提高排卵率，因此只將妊娠率與血流參數(shù)相比較，并未比較周期排卵率，因此認(rèn)為本研究結(jié)果與國外研究并不完全矛盾。

綜上所述，針刺艾灸八髎穴能夠通過改善卵泡周圍血流起到改善卵泡質(zhì)量、提高妊娠率的作用，且安全無毒副作用，為臨床上提高隱匿期POI不孕癥患者的生育力提供了一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方式。然而影響妊娠的因素較多，除了卵子質(zhì)量，子宮內(nèi)膜容受性、盆腔宮腔內(nèi)免疫炎癥因子的表達(dá)等都可能會影響受孕率。今后，將進(jìn)一步從各種角度探討針刺艾灸八髎穴提高隱匿期POI不孕癥患者生育力的可能機(jī)制。