王 雀 張 坤 宋立群

(安徽省太和縣中醫(yī)院腎病血液透析科，安徽 太和 236600)

特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是臨床上常見的原發(fā)性腎小球疾病，屬于足細(xì)胞病的一種，近年來發(fā)病率呈上升趨勢[1-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用激素及免疫抑制劑治療，但多數(shù)患者療效不佳，約1/3患者出現(xiàn)蛋白尿持續(xù)不緩解而進(jìn)展至終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)[4]。2017-01—2019-08，我們應(yīng)用健脾益腎祛風(fēng)除濕方治療IMN脾腎虧虛夾風(fēng)濕證28例，并與西醫(yī)常規(guī)治療28例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部56例均為安徽省太和縣中醫(yī)院腎病科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組28例，男14例，女14例；年齡最大62歲，最小22歲，平均(42.9±12.0)歲；病程最長22個(gè)月，最短8個(gè)月，平均(15.4±2.8)個(gè)月。對照組28例，男15例，女13例；年齡最大62歲，最小23歲，平均(42.5±11.9)歲；病程最長23個(gè)月，最短7個(gè)月，平均(15.0±3.5)個(gè)月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《臨床腎臟病學(xué)》[5]中IMN的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理檢查經(jīng)光鏡、電鏡、免疫熒光明確診斷為IMN，排除繼發(fā)性可能。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中慢性腎炎脾腎虧虛證、《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[7]中原發(fā)性腎病綜合征風(fēng)濕證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：疲倦乏力或水腫，腰脊痠痛，納少或腹脹，尿泡沫增多；次癥：便溏，尿頻，漸重的水腫、尿少，眩暈、困乏；舌脈：舌質(zhì)淡紅，有齒痕，苔薄白，脈濡或弦滑。以上主癥及舌脈必備，次癥或兼，即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；病理分期為Ⅱ期[5]，腎功能正常；若患者服用激素及免疫抑制劑，需維持原方案至少6個(gè)月；患者對本研究內(nèi)容知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 無法堅(jiān)持配合治療的患者；有精神疾病、心腦血管疾病及肝病并發(fā)癥者；其他繼發(fā)性腎小球腎炎；對研究藥物過敏；哺乳期、妊娠期婦女；腎功能異常者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及休息，戒煙酒；抗凝、降脂、降壓、利尿、激素及免疫抑制劑等治療；鹽酸貝那普利片(成都地奧制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053390)20 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加健脾益腎祛風(fēng)除濕方口服。藥物組成：黃芪30 g，牛膝15 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，芡實(shí)15 g，菟絲子10 g，益母草30 g，澤瀉30 g，車前子(包煎)15 g，蟬蛻10 g，豨薟草15 g，穿山龍10 g，水蛭3 g，地龍10 g，生甘草5 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組療程均為12周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①觀察2組治療前后中醫(yī)證候評分[6]變化。包括主癥、次癥，按癥狀無、輕、中、重度分別記0、1、2、3分，舌苔、脈象不記分。②比較2組治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白變化。采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800型，美國貝克曼庫爾特有限公司)，24 h尿蛋白定量采用鄰苯三酚紅鉬比色法測定，血清白蛋白采用溴甲酚綠法測定，試劑盒均由東軟威特曼生物科技(南京)有限公司提供。③采用全自動(dòng)生化分析儀(AU5800型，美國貝克曼庫爾特有限公司)檢測2組治療前后腎功能指標(biāo)血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)，Cr檢測采用終點(diǎn)法，BUN檢測采用速率法，試劑盒均由東軟威特曼生物科技(南京)有限公司提供。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：24 h尿蛋白定量<200 mg，血清白蛋白>35 g/L，臨床癥狀消失；顯著緩解：24 h尿蛋白定量<1 000 mg，30 g/L≤血清白蛋白≤35 g/L，臨床癥狀基本消失；部分緩解：24 h尿蛋白定量<3 000 mg，血清白蛋白<30 g/L；無效：24 h尿蛋白定量未減少，血清白蛋白無明顯升高，臨床癥狀仍存在[8]?？傆行?(完全緩解+顯著緩解+部分緩解)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表2可見，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較 見表3。

表3 2組治療前后24 h尿蛋白定量、血清白蛋白水平比較

由表3可見，2組治療后24 h尿蛋白定量均較本組治療前降低(P<0.05)，血清白蛋白水平升高(P<0.05)，且治療組治療后24 h尿蛋白定量降低更明顯(P<0.05)，血清白蛋白水平升高更明顯(P<0.05)。

2.4 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 見表4。

表4 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較

由表4可見，2組治療前后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IMN發(fā)病機(jī)制尚不明確，特定抗原、抗體亞型、補(bǔ)體活化及足細(xì)胞調(diào)節(jié)均參與其中[9]。隨著M型磷脂酶A2受體(PLA2R)、醛糖還原酶、超氧化物歧化酶(SOD)等抗原、抗體的發(fā)現(xiàn)，我們認(rèn)識到IMN的發(fā)病機(jī)制是免疫球蛋白G(IgG)與腎小球足細(xì)胞基底膜側(cè)的固有抗原結(jié)合形成抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體形成膜攻擊復(fù)合物，而導(dǎo)致足細(xì)胞的形態(tài)改變，進(jìn)而產(chǎn)生蛋白尿和低蛋白血癥等一系列癥狀[10]。IMN的治療目前主要包括一般治療及免疫抑制治療，一般治療有降脂、抗凝、利尿、降壓等針對并發(fā)癥的預(yù)防和治療，其中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)在降壓的同時(shí)也可降低尿蛋白，但僅在一定程度上改善腎臟問題。免疫抑制治療包括激素及免疫抑制劑的使用，其不良反應(yīng)大，且僅對部分病例有效。IMN以大量蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，隨著大量蛋白的丟失，患者出現(xiàn)低白蛋白血癥及血漿膠體滲透壓下降，可導(dǎo)致水腫，持續(xù)性大量蛋白尿還能導(dǎo)致腎功能惡化，因此減少蛋白尿能減輕其臨床表現(xiàn)[11-12]。此外，低白蛋白血癥、高脂血癥、難治性高血壓可促進(jìn)IMN患者進(jìn)入終末期腎臟病(ESRD)或死亡，故糾正IMN患者蛋白尿及低白蛋白血癥能改善患者預(yù)后，延緩腎病進(jìn)展。

IMN屬中醫(yī)學(xué)水腫、尿濁、腎風(fēng)等范疇，病位在肺、脾、腎三臟，風(fēng)、濕、瘀是其主要病理因素。脾失健運(yùn)，腎虛蒸騰氣化失司，水液潴留發(fā)為水腫，正如巢元方《諸病源候論》云“水病者，由腎脾俱虛故也，腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以通身腫也”。脾氣虛，清陽不升，精微下泄，腎氣虛，封藏失司，精微不固，導(dǎo)致蛋白尿，即中醫(yī)之尿濁?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩啤坝露鴦谏鮿t腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水”，指出風(fēng)邪外襲與過勞致正氣虧虛是腎風(fēng)的主要病因。IMN基本病機(jī)為正氣虧損，風(fēng)邪入腎，正氣虧損主要指脾腎虧損，風(fēng)邪貫穿疾病始終。風(fēng)邪外襲，內(nèi)侵于肺，肺失宣降，水道不利，風(fēng)水相搏，發(fā)為水腫。風(fēng)為百病之長，易夾雜其他外邪為患，風(fēng)濕相合，內(nèi)阻脾腎，脾虛中氣不足，腎虛固攝無權(quán)，精微外泄，而致蛋白尿。風(fēng)、濕二邪為IMN的病理因素，存在于其病程的各個(gè)階段中，影響臟腑及精微輸布而致病情纏綿不愈。目前，中醫(yī)辨證與微觀病理相結(jié)合為IMN的治療提供了新思路，陳以平教授指出IMN免疫復(fù)合物的形成應(yīng)歸于中醫(yī)濕熱膠著成瘀，補(bǔ)體活化及膜攻擊復(fù)合物的形成屬濕熱或熱毒，風(fēng)能勝濕，故活血祛風(fēng)除濕應(yīng)貫穿治療始終[13]。基于以上理論，我們采用健脾益腎、祛風(fēng)除濕方治療IMN，方中黃芪補(bǔ)氣升陽健脾，利水消腫，牛膝活血通經(jīng)，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，利水通淋，引火(血)下行，共為君藥。茯苓、白術(shù)健脾益氣，淡滲利濕，黨參健脾益氣養(yǎng)血，芡實(shí)、菟絲子補(bǔ)肝腎，填精固精，穿山龍、豨薟草祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，共為臣藥。益母草、地龍、水蛭活血化瘀，且地龍疏風(fēng)活血通絡(luò)，車前子、澤瀉利尿化濕，蟬蛻疏風(fēng)散邪，清利咽喉，共為佐藥。使藥生甘草調(diào)和藥性。諸藥相伍，溫潤平和，益氣健脾，升清化濁，祛風(fēng)除濕，固腎澀精?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，黃芪有很好的保護(hù)腎功能、降低尿蛋白作用[14-15]；牛膝煎劑和醇提液有短暫降壓和輕度利尿作用，還可抗炎，增強(qiáng)機(jī)體免疫力[16]；豨薟草和穿山龍均有免疫調(diào)節(jié)作用，豨薟草還有抗炎、降壓作用，改善局部病理反應(yīng)，達(dá)到抗風(fēng)濕作用，穿山龍能增加尿量，并能降低血清總膽固醇(TC)[16]；地龍有保護(hù)腎臟作用[17]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后24 h尿蛋白定量均較本組治療前降低(P<0.05)，血清白蛋白水平升高(P<0.05)，且治療組治療后24 h尿蛋白定量降低更明顯(P<0.05)，血清白蛋白水平升高更明顯(P<0.05)。說明健脾益腎、祛風(fēng)除濕方聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療IMN脾腎虧虛夾風(fēng)濕證，在降低患者尿蛋白、升高血清白蛋白方面均優(yōu)于對照組。2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評分及總評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組更低(P<0.05)。2組治療前后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組治療后BUN、Cr、eGFR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明健脾益腎、祛風(fēng)除濕方能改善患者中醫(yī)證候，且臨床應(yīng)用安全，對腎功能不會(huì)造成損傷。但本研究尚有不足之處，主要存在研究樣本例數(shù)過少、觀察指標(biāo)單一等問題，有待于將來進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)、增加機(jī)制探討研究。