禹思宏 呼興華 王曉琳 許建秦

(陜西省中醫(yī)藥研究院文獻信息研究所，陜西 西安 710003)

濕熱病證是指由外感或內(nèi)生濕、熱二邪相合所致的病證，兼有氣機阻滯與陰津耗傷兩端，肌膚經(jīng)絡、臟腑骨骸皆可成為病變部位，其發(fā)病與體質(zhì)、環(huán)境密切相關(guān)。病機單純者由濕邪或熱邪單獨致病，復雜者由濕和熱相合為病，隨著病程延長，病機逐漸復雜，纏綿難愈。中醫(yī)歷代文獻關(guān)于濕熱證的認識積累豐富，尤其明清時期，對于“內(nèi)傷濕熱”與“外感濕熱”在病機理論等方面仍有拓展[1]。明初《玉機微義》認為“四肢不舉，舌本強，足痿不收，痰涎有聲，皆屬于土，悉是濕熱之病”。虞摶《醫(yī)學正傳》認為“濕熱郁蒸之久在天地，則為霖雨雹雪等物；在人身者，為積聚、為癖、為痰氣痞滿之類”，并較早提出“濕郁為熱，熱又生濕，濕熱相生”的內(nèi)生濕熱病機。清代中期由于疾病譜的變化，關(guān)于濕熱證候的研究更加細致與系統(tǒng)，“外感濕熱”受到重視。葉天士《溫熱論》所論有濕熱陷入、濕熱內(nèi)摶、濕熱氣聚、濕熱熏蒸、濕熱化風、濕熱傷肺等。薛雪《濕熱病篇》專論“外感濕熱”，詳細而系統(tǒng)[2]。

清代醫(yī)家吳鞠通廣采博取《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》《臨證指南醫(yī)案》等醫(yī)書、醫(yī)案的精華，結(jié)合個人臨床心得，撰成《溫病條辨》六卷，對“外感濕熱”予以系統(tǒng)論述。作為中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床的橋梁，審機辨證最能體現(xiàn)中醫(yī)特點，其要領(lǐng)在于分析病機四要素：病邪、病性、病位、病勢[3]。吳鞠通尤其重視病位的辨析，在辨病位的基礎(chǔ)上辨病性，并總結(jié)前人有關(guān)三焦的理論，結(jié)合自身對溫病的實踐體會，創(chuàng)立了三焦辨證理論[4]?！稖夭l辨》以三焦辨證為綱，從季節(jié)及疾病表現(xiàn)角度分為風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥9種溫病。且各種溫病的病因有別，治法有異，按照病變性質(zhì)將溫病歸納為溫熱病和濕熱病兩大類，凡是由溫熱邪氣致病的都屬溫熱病范疇，凡是由濕熱邪氣致病的都屬濕熱病范疇[5]，使溫病理論更完善、更豐富。且吳鞠通創(chuàng)立了大量濕熱類溫病方劑，為現(xiàn)代醫(yī)家所推崇。三焦辨證標志著中醫(yī)溫病學說完整理論體系的形成，是中醫(yī)學發(fā)展史上的里程碑，直到如今在中醫(yī)助力戰(zhàn)勝非典型肺炎、治療新型冠狀病毒肺炎中，三焦辨證理論依然發(fā)揮著巨大作用[6]。現(xiàn)將《溫病條辨》中治療濕熱病證用藥規(guī)律分析如下。

1 《溫病條辨》中“濕熱”詞條統(tǒng)計分析

《溫病條辨》全書條文共計265條，方208首，檢索“濕熱”出現(xiàn)次數(shù)為45次，其中“三焦篇”出現(xiàn)“濕熱”39次，且以“中焦篇”最為集中(27次)，如中焦篇第三十九條“不饑不便，而有濁痰，心下痞滿，濕熱互結(jié)而阻中焦氣分”，第四十條“暑兼濕熱，其有體瘦質(zhì)燥之人，感受熱重濕輕之證，濕先從熱化盡，只余熱結(jié)中焦，具諸下證，方可下之”，第六十九條“濕熱不解，久釀成疸，古有成法，不及備載，聊列數(shù)則，以備規(guī)矩”等論述，總頻次見表1。進一步分析《溫病條辨·中焦》中“濕熱”詞條內(nèi)容，尤其以《濕溫》一節(jié)所見“濕熱”內(nèi)容最為豐富，集中于對“濕溫”病機的表述，見表2。如第五十四條指出“濕在上焦，若中陽不虛者，必始終在上焦，斷不內(nèi)陷；或因中陽本虛，或因誤傷于藥，其勢必致內(nèi)陷。濕之中人也，首如裹，目如蒙，熱能令人昏，故神識如蒙，此與熱邪直入包絡譫語神昏有間”，第五十五條曰“濕熱受自口鼻，由募原直走中道，不饑不食，機竅不靈”，第六十五條曰“濕聚熱蒸，蘊于經(jīng)絡，寒戰(zhàn)熱熾，骨骱煩疼，舌色灰滯，面目萎黃，病名濕痹”，第七十條曰“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內(nèi)蘊水谷，必以宣通氣分為要”等。

表1 《溫病條辨》中“濕熱”詞條頻次統(tǒng)計分析 次

表2 《溫病條辨·中焦》中“濕熱”詞條內(nèi)容統(tǒng)計分析 次

2 《溫病條辨》中“濕熱”治法統(tǒng)計分析

《溫病條辨》中濕熱病證包括暑溫、伏暑、濕溫3種，共計100條。鑒于濕熱類溫病傳變特點不一，病情復雜多變，既有濕熱偏重的病理特征，又有傷陰、傷陽的不同轉(zhuǎn)歸及預后相關(guān)影響因素較多的特點，參照全國高等中醫(yī)院校統(tǒng)編教材《溫病學》內(nèi)容[7]，僅保留《溫病條辨》所載治療濕熱病證相關(guān)方法，剔除與清熱、補氣、滋陰、溫陽、救逆等病機相關(guān)的治法，如辛甘酸甘、辛溫辛涼、辛涼、苦辛通法、辛淡、苦辛通降、苦辛溫法、酸甘酸苦、酸苦辛甘、酸甘兼澀、酸甘辛苦、甘淡微苦、酸甘化陰、辛甘、酸溫、酸辛溫法、辛甘溫陽、甘溫酸辛、辛淡酸甘、甘溫兼澀、酸甘兼澀、酸甘辛溫澀諸法。進一步對《溫病條辨》所記載三焦辨證治療暑溫、濕溫、伏暑的方法予以統(tǒng)計。結(jié)果前2位分別是“苦辛寒法”“芳香化濁”，如第六十條所述“穢濕著里，舌黃脘悶，氣機不宣，久則釀熱，三加減正氣散主之”，此處由于舌黃，故知內(nèi)有伏熱且日久易化熱，因此加杏仁以利肺氣，則濕熱俱化，之后加滑石以清濕中之熱，合藿香以宣氣機。再如第六十三條提到“濕熱兩傷，不可偏治”，選用黃芩滑石湯方，以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱，白豆蔻與豬苓宣濕邪之正，又加大腹皮、通草，有宣氣利小便之功效。以及五十五條中的三香湯方，用淡豆豉、郁金、降香化中上之穢濁而開郁?！翱嘈梁ā薄胺枷慊瘽帷背霈F(xiàn)的頻次分別為13次和6次。其后“苦辛淡法”出現(xiàn)5次，如“二加減正氣散”“二金湯”“宣清導濁湯”“茵陳白芷湯”“斷下滲濕湯”。同時《溫病條辨》中對于濕熱病證治法的論述仍以“濕溫”較為集中，三焦篇共見23次，見表3。

3 《溫病條辨》中“濕熱”方藥統(tǒng)計分析

依據(jù)前文對《溫病條辨》中“濕熱”詞條檢索后的治療方法分析所得結(jié)果，對《溫病條辨》中濕熱類溫病治法對應條文進行統(tǒng)計，包括上焦17條，中焦13條，下焦9條。數(shù)據(jù)處理方法如下：①剔除重復方劑，如安宮牛黃丸(芳香化濁)、清營湯(咸寒苦甘)，各計為1次。②保留能體現(xiàn)治法主體的類方，如清絡飲方與清絡飲加杏仁薏仁滑石湯方均為辛涼芳香法，僅保留清絡飲方；清宮湯與加味清宮湯方均為苦辛寒法，僅保留清宮湯；同為苦辛寒法，剔除半夏瀉心湯去干姜甘草加枳實杏仁方、半夏瀉心湯去人參干姜甘草大棗加枳實生姜方、加減瀉心湯方，僅保留瀉心湯、人參瀉心湯加白芍方、半夏瀉心湯；白虎加蒼術(shù)湯方(辛涼燥濕)、白虎加人參湯(辛涼補氣)均做保留。共整理出治療濕熱病證方34首，分別為：安宮牛黃丸、白虎加人參湯、白虎加蒼術(shù)湯、半夏瀉心湯、斷下滲濕湯方、二加減正氣散、二金湯方、茯苓皮湯、厚樸草果湯方、黃芩滑石湯方、加減黃連阿膠湯、加減芩芍湯方、加味白頭翁湯、清宮湯、清絡飲方、人參瀉心湯加白芍方、三加減正氣散方、三仁湯、三香湯、四苓合芩芍湯方、小承氣湯、瀉心湯、新制橘皮竹茹湯、杏仁滑石湯方、宣痹湯方(濕溫)、薏苡竹葉散方、茵陳白芷湯方、茵陳五苓散、至寶丹、紫雪丹、宣清導濁湯、小陷胸加枳實湯方、清營湯方、黃連白芍湯方。

表3 《溫病條辨》中濕熱類溫病治法統(tǒng)計分析 次

3.1 藥物頻數(shù)分析 對上述34首治濕熱病證方劑組成藥物規(guī)范藥物名稱，如黑山梔→梔子，竹葉心→竹葉，晚蠶砂、蠶沙→蠶砂，皂莢子→皂莢，姜汁→生姜，楂炭→山楂，降香末→降香等，輸入EXCEL軟件，進行分析，剔除犀角、金箔衣等禁用藥物及重復的藥物后，共有78種藥物，其中頻數(shù)≥2的共26味，見表4。

表4 《溫病條辨》治療濕熱病證34首方劑中藥物頻數(shù)≥2統(tǒng)計 次

3.2 藥物性味分析 參照《中藥學》[8]中對中藥四氣五味的論述，將表4中26味藥物性味進行分析，見表5。

表5 《溫病條辨》治療濕熱病證使用頻數(shù)前26味藥物性味統(tǒng)計結(jié)果 次

由表5可見，根據(jù)藥物四氣的頻數(shù)分析，可知寒性藥物頻數(shù)最高，“溫”與“微寒”藥物頻數(shù)為5。至于藥物五味屬性，苦、辛味之藥居于前列，與前文“苦辛寒法”一致。

3.3 藥物歸經(jīng)分析 將表4中26味藥物歸經(jīng)進行分析，見表6。

表6 《溫病條辨》治療濕熱病證使用頻數(shù)前26味藥物歸經(jīng)統(tǒng)計結(jié)果 次

由表6可見，《溫病條辨》中治療濕熱病證的藥物涉及十二正經(jīng)中的十一條，表明濕熱病證病位廣泛，涉及多個臟腑。其中歸胃經(jīng)的藥物最多(18次)，脾與胃的頻數(shù)之和為31，肺與大腸的頻數(shù)之和為22。

4 討 論

《溫病條辨》三焦篇中將暑溫與伏暑中屬于暑濕病的證候和濕溫病一同歸入了濕熱病范疇。濕乃重濁之邪，有自上流下的特性，三焦辨證恰能清楚表明濕熱邪氣由上至下的傳變途徑[5]。濕熱病證病因為濕熱邪氣，濕熱熏蒸，彌漫表里，初起時衛(wèi)氣與氣分界限不明顯，茲從3個方面對《溫病條辨》關(guān)于濕熱病證的治法及方藥進行探討。

首先，通過對《溫病條辨》全書中“濕熱”詞條的檢索發(fā)現(xiàn)，以《中焦篇》討論濕熱最為集中(27次)。其次，總結(jié)和歸納《溫病條辨》所記載辨證治療暑溫、濕溫、伏暑等濕熱類溫病的治法，其中以苦辛寒法為主，芳香化濁、苦辛淡法為次，且以對“濕溫”治療方法中涉及濕熱治法為多。在上焦，如《溫病條辨》第四十三條，系濕溫初起，邪氣逗留氣分，以三仁湯苦辛輕宣，淡滲化濕為宜。在中焦，如第六十三條，系濕溫邪在中焦，脾不能運化水谷之濕兼復感時令之濕，若單用清熱則濕不退，純祛濕則熱更熾，宜用苦辛寒法之黃芩滑石湯濕熱兩清。在下焦，如第七十五條噤口痢，肝木乘土，干嘔腹痛，里急后重，此濕熱俱盛，以苦辛寒法之加減瀉心湯調(diào)氣行血，瀉熱止痢。最后，通過對《溫病條辨》中濕熱類溫病治法對應條文進行統(tǒng)計，整理出治療濕熱病證方34首，用藥頻數(shù)≥2的26味藥物中，以苦寒燥濕之黃芩、黃連為最，其次是淡滲利濕之茯苓，芳香燥濕之厚樸等，藥物組合以苦辛法為主。性味是對中藥功效的高度概括，強調(diào)藥物間的氣味相合關(guān)系，使組方思路更加清晰，使其療效大于整體之和[9]?？嗪苤鼻鍩嵝?，辛溫能宣暢氣機，驗證了苦辛配伍法即是吳鞠通治療濕熱病證的一大法則[10]。至于藥物歸經(jīng)，以胃、脾、肺經(jīng)藥為主，其次是大腸經(jīng)，再次是心、膀胱、肝、膽等經(jīng)。這表明，吳鞠通論治濕熱病證時，并非單純按上、中、下三焦分治，而是采取兼顧的原則，處方、用藥側(cè)重中焦。所以《溫病條辨》的處方同時體現(xiàn)了溫病學兩大辨證體系，即以衛(wèi)氣營血為主的溫熱病辨證體系，以及以三焦辨證為主的濕熱病辨證體系。濕邪為陰邪，易與熱相搏，具有易困滯清陽、重濁黏膩、阻遏氣機等特點，侵入人體后，常致病肺、脾、腎三臟，而三臟之中，脾胃位居中焦，主司升降，為三焦之樞紐，且脾喜燥惡濕，濕邪侵襲人體，最易傷中，致脾胃升降失司，吸收運化水谷失常[11]。可知，《溫病條辨》治療濕熱病證在內(nèi)主要責之于脾胃，在外則與肺氣宣發(fā)肅降關(guān)系密切。如《中焦篇》第四十二條所論述的病因病機為“暑溫伏暑，三焦均受……熱處濕中，濕蘊生熱，濕熱交混”，證候為“舌灰白，胸痞悶，潮熱嘔惡，煩渴自利，汗出溺短”，選方為杏仁滑石湯方。再如第五十六條所述病因病機為“吸受穢濕，三焦分布……表里經(jīng)絡臟腑三焦，俱為濕熱所困”，證候為“熱蒸頭脹，身痛嘔逆，小便不通，神識昏迷，舌白，渴不多飲”，選方為安宮牛黃丸及茯苓皮湯。現(xiàn)代臨床通過對病例的流行病學研究，同樣表明脾胃濕熱證臨床表現(xiàn)多變，涉及病種繁多[12]。正如《溫病條辨·上焦篇》第四十三條所云：“濕溫較諸溫，病勢雖緩而實重，上焦最少，病勢不甚顯張，中焦病最多，詳見中焦篇，以濕為陰邪故也，當于中焦求之?！背碎_三焦辨證之先河，其辨證思想也給后世醫(yī)家學者帶來巨大影響。晚清醫(yī)家王孟英在充分吸取吳鞠通思想的基礎(chǔ)上，又對濕熱病的成因、辨證及治療做了重要補充，其在《溫熱經(jīng)緯》中曰：“舌苔白者不可統(tǒng)一認定為寒證，若苔白而兼口中黏，多屬痰濕阻遏，濕漸有化熱之象；若苔白且滿布，多屬邪熱已生，痰濕內(nèi)阻；若苔白且燥，提示陰津已傷，溫燥之品用之需慎。”

總之，《溫病條辨》按照三焦?jié)駸岵C特點不同，立足中焦，拓寬了張仲景《傷寒論》方在臨床上的運用范圍，豐富了“苦辛寒法”治療濕熱病證理法方藥，為現(xiàn)代臨床濕熱辨證施治提供了依據(jù)和借鑒。