張學(xué)新 劉艷軍 李 權(quán)

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，河北 秦皇島 066000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病)臨床經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后，部分患者仍反復(fù)發(fā)作心絞痛[1]，甚或發(fā)生支架內(nèi)再狹窄(ISR)，伴隨心電圖出現(xiàn)缺血性ST-T改變，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。PCI后心絞痛的發(fā)病機(jī)制常認(rèn)為與冠狀動(dòng)脈炎性反應(yīng)、手術(shù)時(shí)內(nèi)皮損傷及微小核糖核酸(miRNA)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)高表達(dá)、神經(jīng)內(nèi)分泌因素等有關(guān)[2-3]。近年來(lái)，中醫(yī)治療PCI后心絞痛取得了很好的療效[4]。2015-07—2019-02，我們?cè)诔Ｒ?guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用小柴胡湯加減治療PCI后心絞痛61例，并與常規(guī)西藥治療61例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部122例均為我院心血管科門(mén)診PCI后心絞痛患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組61例，男41例，女20例；年齡42～78歲，平均(61.7±8.3)歲；合并2型糖尿病17例，原發(fā)性高血壓45例；PCI后時(shí)間(5.30±1.75)個(gè)月。對(duì)照組61例，男38例，女23例；年齡46～75歲，平均(63.6±9.1)歲；合并2型糖尿病21例，原發(fā)性高血壓49例；PCI后時(shí)間(4.60±1.10)個(gè)月。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》[5]中冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中胸痹、心痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣郁血瘀證。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心??；PCI后2個(gè)月以上，患者反復(fù)出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸、心煩，心電圖可有動(dòng)態(tài)缺血性ST-T變化；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) PCI后出現(xiàn)新發(fā)心肌梗死：心肌酶升高，心電圖提示心肌梗死；合并心力衰竭、肺感染等其他疾病急性期；其他非冠心病引起的心絞痛。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)西藥治療。硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083]75 mg，每日1次口服；阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)100 mg，每日1次口服；單硝酸異山梨酯片(麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠(chǎng)，國(guó)藥準(zhǔn)字H10930189)10 mg，每日3次口服；阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407)20 mg，每晚1次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予小柴胡湯加減[7]。藥物組成:柴胡24 g，黃芩9 g，半夏12 g，黨參20 g，甘草9 g，生姜9 g，香附10 g，木香10 g，川芎20 g。加減：大便難或干，舌紅，苔黃厚，口干口苦者，方中為生柴胡，加黃連10 g、生白術(shù)30 g；大便溏軟，每日數(shù)次，舌淡體胖邊有齒痕，方中為醋柴胡，加麩炒白術(shù)30 g；胸脅滿(mǎn)悶重，去黨參，加瓜蔞30 g；痛甚去黃芩，加赤芍15 g；心煩難寐，加生龍骨30 g、生牡蠣30 g；潮熱盜汗甚，加銀柴胡12 g、五味子15 g、麻黃根12 g。以上藥物均為四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展股份有限公司提供的中藥配方顆粒。日1劑，每日早、午飯后用大棗12枚去核煮水沖服。

1.3.3 療程及其他 2組均治療3周。治療期間心絞痛發(fā)作時(shí)，可服用硝酸甘油，并做好次數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組心電圖療效、硝酸甘油使用療效。②比較2組治療前后血脂指標(biāo)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)變化。應(yīng)用日立全自動(dòng)生化分析儀(7600型，日本株式會(huì)社),采用紫外分光光度法檢測(cè)，試劑盒由邁克生物股份有限公司提供。③比較2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)變化。應(yīng)用全自動(dòng)血流變測(cè)試儀(SA-6600型，北京賽科希德科技股份有限公司)，采用錐板法檢測(cè)，試劑盒由北京賽科希德科技股份有限公司提供。④將中醫(yī)證候胸痛胸悶、心悸心煩、寒熱往來(lái)變化按照無(wú)(0分)、輕(2分)、中(4～6分)、重(10分)程度記分[6]，比較2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分變化。

1.5 心電圖療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：休息時(shí)心電圖恢復(fù)至正?；虼笾抡?；有效：心電圖提示ST段下移，倒置T波較治療前恢復(fù)達(dá)50%以上、80%以下；無(wú)效：心電圖無(wú)改善[8]。以顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

1.6 硝酸甘油使用療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失或基本消失，或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，基本不需服用硝酸甘油；有效：臨床癥狀有所緩解，心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油用量均減少50%以上、80%以下；無(wú)效：臨床癥狀、心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量均無(wú)改變[8]。以顯效+有效統(tǒng)計(jì)總有效。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血脂指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后血脂指標(biāo)變化比較

由表1可見(jiàn)，2組治療后TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。2組治療前后HDL-C比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較

由表2可見(jiàn)，2組治療后血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，2組治療后各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。

2.4 2組心電圖療效比較 見(jiàn)表4。

表4 2組心電圖療效比較 例

由表4可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組心電圖療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.5 2組硝酸甘油使用療效比較 見(jiàn)表5。

表5 2組硝酸甘油使用療效比較 例

由表5可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組硝酸甘油使用療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作心絞痛藥物治療無(wú)效而接受PCI的患者，一般都存在廣泛的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄。雖然PCI解決了部分血管高度狹窄或完全堵塞的問(wèn)題，暫時(shí)排除了生命危險(xiǎn)，但心絞痛的發(fā)作難以避免。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)，支架在植入時(shí)破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，受損的內(nèi)皮細(xì)胞可促進(jìn)附壁血栓形成，同時(shí)釋放各種血管活性物質(zhì)、生長(zhǎng)因子、黏附分子，這些細(xì)胞因子可促進(jìn)血管收縮，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞由中膜遷移到內(nèi)膜并增殖，同時(shí)啟動(dòng)一系列血管損傷后修復(fù)反應(yīng)，促進(jìn)內(nèi)膜增厚，形成支架內(nèi)再狹窄，或冠狀動(dòng)脈的微循環(huán)障礙及其他血管的再狹窄是其主要病理變化[9]，導(dǎo)致PCI后心絞痛反復(fù)發(fā)作。

PCI后心絞痛屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛、真心痛范疇，其病位雖在“心”，但與全身氣血運(yùn)行、情志、其他四臟關(guān)系密切[10]。從《內(nèi)經(jīng)》到《金匱要略》，歷代醫(yī)家認(rèn)為胸痹、心痛病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，即氣血陰陽(yáng)虧虛為本，瘀血痰濁互結(jié)為標(biāo)，血脈瘀阻不通而致胸痛發(fā)生。PCI后心絞痛的病機(jī)在于雖依賴(lài)PCI解決了血脈不通問(wèn)題，但本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)仍在，病程較長(zhǎng)，進(jìn)一步耗傷人體正氣，以致正氣虧虛，邪氣未除，正虛邪戀，患者臟腑功能逐漸衰退，心氣虧虛更甚。因心主血脈，心氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力，以致瘀血再生，《醫(yī)林改錯(cuò)》中提到“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”。心主血脈又與肝主疏泄功能關(guān)系密切，肝與心為母子關(guān)系，木火相生。肝喜條達(dá)而惡抑郁，可調(diào)暢全身氣機(jī)，肝失條達(dá)，則氣機(jī)不暢，引動(dòng)瘀血伏痰，致心脈痹阻?；驓庥艋?，火旺耗氣津虧，致心氣不足，進(jìn)而無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行。因此，PCI后心絞痛病機(jī)仍以正氣不足為本，標(biāo)實(shí)則以氣機(jī)郁滯、心血瘀阻最常見(jiàn)，治以調(diào)暢氣機(jī)、暢通血脈為主[11-12]。

小柴胡湯是《傷寒論》中少陽(yáng)病之主方，和法的代表方，此方非少陽(yáng)經(jīng)病之專(zhuān)方。小柴胡湯方證病機(jī)為少陽(yáng)樞機(jī)不利，邪在半表半里，功效為和解表里，樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，實(shí)則調(diào)暢氣機(jī)，燮理陰陽(yáng)，正合PCI后心絞痛病機(jī)。本研究應(yīng)用小柴胡湯加減方，柴胡為君，入肝、膽經(jīng)，善升散，黃芩性寒清降佐之，二者取味苦而疏暢氣機(jī)之用；半夏散結(jié)氣，順逆氣，配生姜走竄之力，二者辛溫宣散伏痰瘀血，與柴胡、黃芩寒熱并用，降散相輔；黨參、甘草、大棗補(bǔ)益正氣，以助宗氣“貫心脈而行呼吸”；再加木香、川芎、香附理氣活血之品，木香味辛、苦，性溫，行氣止痛，川芎味辛，性溫，活血行氣止痛，香附味辛、苦，性平，疏肝理氣，活血止痛，三者同用，疏理氣機(jī)，活血化瘀，暢通血脈而止痛。小柴胡湯加減方疏而不伐,補(bǔ)而不滯，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，契合PCI后心絞痛氣機(jī)不暢、瘀血痰濁互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血脂水平與PCI后支架內(nèi)再狹窄有密切關(guān)系[13]，PCI后LDL-C未降低、HDL-C未升高是支架內(nèi)再狹窄的危險(xiǎn)因素[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀鈣片治療后患者的TC、TG、LDL-C水平顯著降低，對(duì)于穩(wěn)定或縮小粥樣硬化斑塊具有積極作用，明顯降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率[15]。此外，血液流變學(xué)異常是增加PCI后冠心病患者發(fā)生不良心血管事件的重要因素，血漿黏度、全血黏度升高可使人體血液處于高黏滯狀態(tài)，增加心血管危險(xiǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。當(dāng)發(fā)生心肌缺血甚至壞死時(shí)，機(jī)體血液呈現(xiàn)高黏滯狀態(tài)，血液黏稠度增加，引起重要血管收縮，血壓下降，微循環(huán)障礙等[18]。本研究結(jié)果顯示，2組心電圖總有效率、硝酸甘油使用總有效率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組高于對(duì)照組；2組治療后TC、TG、LDL-C均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后血漿黏度、全血黏度(低切)、全血黏度(高切)均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；2組治療后各中醫(yī)證候評(píng)分及總評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明小柴胡湯加減治療PCI后心絞痛，可改善患者心電圖，減少硝酸甘油使用次數(shù)，改善血脂、血液黏度，同時(shí)改善患者中醫(yī)癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。