徐 陽 寇軍威 趙越郡 戚天臣 關小亮 王東利 章 凱

(河北省唐山市第二醫(yī)院頸肩腰腿痛門診，河北 唐山 063000)

腰椎間盤突出癥是在腰椎間盤退行性改變的前提下，纖維環(huán)破裂，髓核組織突出，壓迫或刺激與之并行的單側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)，從而產(chǎn)生腰痛、活動受限、下肢痠麻、肌力下降等一系列癥狀[1]。各個年齡階段的人群均可發(fā)生腰椎間盤突出癥，不僅給患者帶來了巨大的痛苦，也給家庭和社會造成了沉重的負擔[2]。腰椎間盤突出癥的治療首選保守療法，中醫(yī)有明顯優(yōu)勢[3]。2018-03—2018-08，我們采用針刺療法聯(lián)合穴位推拿腰椎間盤突出癥30例，并與單純針刺療法治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院頸肩腰腿痛門診腰椎間盤突出癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男15例，女15例：年齡30～50歲，平均(42.43±14.42)歲；病程14 d～12年，平均(4.92±2.32)年；病變節(jié)段：第3～4腰椎(L3～4)椎間盤突出8例，L4～5椎間盤突出12例，L5～第1骶椎(S1)椎間盤突出10例。對照組30例，男14例，女16例；年齡28～50歲，平均(42.15±10.33)歲；病程15 d～10年，平均(6.52±3.13)年；病變節(jié)段：L3～4椎間盤突出7例，L4～5椎間盤突出11例，L5～S1椎間盤突出12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《實用骨科學》中腰椎間盤突出癥的診斷標準[4]，并結(jié)合影像學檢查確診。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中腰椎間盤突出癥診斷標準。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡28～50歲；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 馬尾神經(jīng)麻痹者；患者下肢肌力急劇下降,有足下垂癥狀者；曾接受椎間盤手術或接受藥物融核治療者；患有骨結(jié)核或骨腫瘤等骨病者；合并椎體滑脫者；患有心、肝、腎等重要臟器疾病者；有嚴重心理障礙者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予單純針刺療法治療。主穴：夾脊穴(病變椎間盤兩側(cè))、腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、小腸俞(雙側(cè))、腰陽關。配穴：主要疼痛部位位于足太陽膀胱經(jīng)加委中(患側(cè))，足少陽膽經(jīng)加陽陵泉(患側(cè))，兩經(jīng)均有者加環(huán)跳穴(患側(cè))；中醫(yī)辨證為氣滯血瘀者加血海穴(患側(cè))，寒濕痹阻型者加足三里(患側(cè))，濕熱下注型者加豐隆(患側(cè))，肝腎虧虛型者加太溪(患側(cè))。患者俯臥于治療床上，穴位用75%酒精消毒，采用一次性不銹鋼針，依次對上述穴位常規(guī)進針，得氣后主穴行捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，配穴行提插捻轉(zhuǎn)瀉法重刺激1 min，留針30 min，每日1次，連續(xù)治療5 d休息2 d。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用穴位推拿治療?；颊哚槾讨委熃Y(jié)束后休息片刻，俯臥于治療床上，取患側(cè)下肢阿是穴、委中、承山、昆侖、束骨、環(huán)跳、陽陵泉、丘墟、足臨泣，用拇指逐個按壓穴位，詢問并記錄患者每個穴位的痠麻脹痛感覺，選取2個得氣感最明顯的穴位，采用一指禪手法對這2個穴位進行推拿治療，力度以患者能夠耐受為度，每個穴位治療10 min，每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療10 d后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 觀察2組臨床癥狀變化情況并評價療效。比較2組治療前后腰椎功能變化情況，采用Bridwell KH等[6]編制的腰椎間盤突出癥評分系統(tǒng)進行評價，由神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、個人精神狀態(tài)及腰椎脊髓影像組成，每個方面最高25分，最低0分。評分數(shù)越高說明癥狀越重。比較2組治療前后疼痛變化情況，采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]進行評價，根據(jù)患者主訴情況進行評分，0分為沒有疼痛，10分為難以忍受的疼痛，評分越高說明疼痛越劇烈。

1.5 療效標準 治愈：腰部及腿部疼痛癥狀消失，直腿抬高到達70°以上，可恢復原來工作；好轉(zhuǎn)：腰部及腿部疼痛減輕，腰椎活動功能改善；未愈：癥狀及體征無改善[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當。

2.2 2組治療前后神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、個人精神狀態(tài)、腰椎脊髓影像評分及總分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、個人精神狀態(tài)、腰椎脊髓影像評分及總分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、個人精神狀態(tài)、腰椎脊髓影像評分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、個人精神狀態(tài)、腰椎脊髓影像評分及總分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.3 2組治療前后疼痛VAS評分變化比較 治療組30例，治療前疼痛VAS(8.15±1.31)分，治療后(1.92±1.02)分；對照組30例，治療前疼痛VAS(8.93±1.23)分，治療后(2.39±1.65)分。2組治療后疼痛VAS與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低，但2組治療后疼痛VAS組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，腰椎間盤突出癥的發(fā)生主要是由于腰椎間盤在退行性改變的基礎上，椎體生物力學平衡被打破,并在長期慢性勞損或在突然暴力作用下,導致椎間隙變窄,纖維環(huán)受壓迫破裂致髓核突出,刺激或壓迫神經(jīng)根導致以腰腿痛為主的病癥[7]。西醫(yī)對于腰椎間盤突出癥的治療方法主要包括皮質(zhì)激素硬膜外注射[8]、髓核化學融解[9]、牽引治療[10]等，但往往起效慢，療程長，效果仍有待進一步觀察。

腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)學腰痛、痹證范疇，認為其發(fā)病主要是由于患者素體肝腎虧虛，又風寒濕邪侵襲，或因運動外力損傷，導致經(jīng)絡循行受阻，經(jīng)脈閉阻不通，氣血不暢，氣滯血瘀，不通則痛，從而產(chǎn)生疼痛、麻木等癥狀。故治療應以舒筋活絡、理氣活血為原則。中醫(yī)經(jīng)絡學說認為，經(jīng)絡是人體氣血運行聯(lián)絡的通路，任何疾病的發(fā)生均與經(jīng)絡氣血的運行有關，《靈樞·經(jīng)別》有言：“夫十二經(jīng)脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學之所始，工之所止也。”腧穴則是經(jīng)絡氣血在人體上流注的重要部位，也是調(diào)理氣血，治療疾病的主要位置。根據(jù)腰椎間盤突出癥的病變位置及臨床表現(xiàn)，其病變主要涉及督脈、足太陽膀胱經(jīng)及足少陽膽經(jīng)[11]?！端貑枴す强照撈费裕骸岸矫}為病，脊強反折?！薄端貑枴ご萄雌费裕骸把豢梢愿┭觯套闵訇??！薄鹅`樞·經(jīng)脈》謂足太陽膀胱經(jīng)“是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如結(jié)，踹(腨)如裂，是為踝厥”。我們所選主穴中夾脊穴為經(jīng)外奇穴，位于第1胸椎(T1)至L5棘突下兩側(cè)，足太陽膀胱經(jīng)與督脈之間，是兩經(jīng)聯(lián)絡溝通的樞紐，針刺可同時通達兩經(jīng)氣血，改善病變腰椎局部氣血運行，起到散結(jié)消腫止痛的功效[12]。腎俞屬足太陽膀胱經(jīng)穴，為腎的背俞穴，是腎中精氣聚集之處，為補腎要穴,腎主骨生髓，針刺腎俞具有強筋壯骨的功效。臨床中腰椎間盤突出癥病變部位以L4～5、L5～S1的椎間盤突出最為常見[13]，腰陽關位于L4棘突下，大腸俞位于當L4椎棘突下旁開1.5寸，小腸俞位于骶正中嵴旁開1.5寸，三者均為局部取穴，針刺可有效促進局部氣血運行，且腰為腎之府，針刺腰陽關還有補腎壯骨益精的功效。另外，再配合患者具體的病變經(jīng)脈及辨證分型，針對性配穴治療，共同起到舒筋通絡、行氣活血、通經(jīng)止痛的功效。推拿按摩也是臨床治療腰椎間盤突出癥的常用方法，通過相應的手法治療，可有效疏通經(jīng)絡，促進腰椎恢復生物力學平衡，改善局部氣血運行，改善腰背及下肢的臨床癥狀[14-15]。我們根據(jù)遠端循經(jīng)取穴的原則，選取患側(cè)下肢足太陽膀胱經(jīng)的委中、承山、昆侖、束骨及足少陽膽經(jīng)的環(huán)跳、陽陵泉、丘墟、足臨泣，配合阿是穴進行按壓手法治療，并對得氣明顯的陽性穴位進行一指禪手法重點治療，緩解肌肉僵硬和經(jīng)筋痙攣,促進消除肢體癥狀，恢復正常功能。

Bridwell KH等編制的腰椎間盤突出癥評分系統(tǒng)主要是對患者臨床體征、心理及影像表現(xiàn)方面進行評價，VAS則可以對患者疼痛進行評估，兩者相結(jié)合能較全面地評估患者的整體情況變化。本研究結(jié)果顯示，2組治療后總有效率及疼痛VAS組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但治療組治療后神經(jīng)體征、坐骨神經(jīng)張力體征、個人精神狀態(tài)、腰椎脊髓影像評分及總分均明顯低于對照組(P<0.05)。提示針刺療法聯(lián)合穴位推拿治療腰椎間盤突出癥療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，且在改善體征、心理及影像表現(xiàn)方面效果更佳，操作簡便，安全性高，患者痛苦小，值得進一步推廣和研究。