劉麗麗

摘要：目的? 探討控制性低中心靜脈壓技術(shù)（CLCVP）對(duì)肝細(xì)胞癌行腹腔鏡肝葉切除患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及肝門阻斷時(shí)間的影響。方法? 選取2018年2月～2020年2月于我院接受腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療的77例肝細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，采用抽簽法分為對(duì)照組（38例）與觀察組（39例）。對(duì)照組采用正常中心靜脈壓技術(shù)，觀察組采用CLCVP，比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（切肝時(shí)間、術(shù)中失血量）、肝門阻斷時(shí)間、總住院時(shí)間、肝功能指標(biāo)（AST、TBIL、ALT、AFP）、腎功能指標(biāo)（SCr、BUN、ALB）及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? 觀察組切肝時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間及總住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后兩組AST、TBIL、ALT、AFP水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%，低于對(duì)照組的10.53%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后兩組SCr、BUN水平低于術(shù)前，Alb水平高于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)肝細(xì)胞癌行腹腔鏡肝葉切除患者術(shù)中采用CLCVP效果確切，可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短切肝時(shí)間與肝門阻斷時(shí)間，從而降低對(duì)肝、腎功能的損傷，有助于患者身體恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：肝細(xì)胞癌;腹腔鏡肝葉切除術(shù);控制性低中心靜脈壓技術(shù);肝門阻斷時(shí)間

中圖分類號(hào)：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.19.025

文章編號(hào)：1006-1959（2020）19-0088-03

Abstract：Objective? To investigate the effect of controlled low central venous pressure （CLCVP） on the operation-related indexes and port occlusion time of patients with hepatocellular carcinoma undergoing laparoscopic lobectomy.Methods? A total of 77 patients with hepatocellular carcinoma who underwent laparoscopic lobectomy in our hospital from February 2018 to February 2020 were selected as the research objects. They were divided into a control group （38 cases） and an observation group （39 cases） by lottery. The control group used the normal central venous pressure technique， and the observation group used CLCVP. The two groups were compared with operation-related indexes （time of liver resection， intraoperative blood loss）， hepatic portal block time， total hospital stay， liver function indexes （AST， TBIL， ALT，AFP）， renal function indicators （SCr， BUN， ALB） and complications.Results? The time of liver resection， intraoperative blood loss， portal block time and total hospital stay in the observation group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）; the levels of AST， TBIL， ALT， and AFP in the two groups after surgery was lower than before operation， and the observation group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the complication rate of the observation group was 5.13%， which was lower than 10.53% of the control group， but the difference was not statistically significant （P>0.05）; SCr and BUN levels in the two groups after surgery were lower than before surgery， and Alb levels were higher than before surgery， and the observation group was better than the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The use of CLCVP in patients undergoing laparoscopic lobectomy for hepatocellular carcinoma was effective. It could effectively reduce the amount of intraoperative blood loss， shorten the time of liver resection and hepatic portal blockade， and reduce the damage to liver and kidney function help patients recover.

Key words：Hepatocellular carcinoma;Laparoscopic lobectomy;Controlled low central venous pressure technique;Hepatic portal block time

腹腔鏡肝葉切除術(shù)（laparoscopic lobectomy）是目前臨床治療肝細(xì)胞癌的首選方式，可有效剔除惡性病灶，改善患者各項(xiàng)臨床體征，并具有應(yīng)激反應(yīng)低、身體恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但該術(shù)式在手術(shù)過程中由于受到氣腹的壓力，易導(dǎo)致術(shù)中出血量較高，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致效果受限。因此，控制術(shù)中失血量對(duì)該術(shù)式的手術(shù)效果至關(guān)重要[1，2]。控制性低中心靜脈壓技術(shù)（CLCVP）是一種通過麻醉藥物劑量控制患者中心靜脈壓，以減少術(shù)中出血，但目前應(yīng)用于腹腔鏡肝葉切除手術(shù)中效果存在諸多爭議。鑒于此，本研究選取2018年2月～2020年2月我院收治的77例肝細(xì)胞癌患者，旨在探討CLCVP對(duì)肝細(xì)胞癌行腹腔鏡肝葉切除患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及肝門阻斷時(shí)間的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年2月～2020年2月于黑龍江省佳木斯市中心醫(yī)院接受腹腔鏡肝葉切除治療的77例肝細(xì)胞癌患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2018年審<132>號(hào)）。依據(jù)抽簽法將研究對(duì)象分為對(duì)照組（38例）與觀察組（39例）。對(duì)照組男20例，女18例;年齡52～68歲，平均年齡（60.35±4.68）歲;體重43～78 kg，平均體重（60.36±3.28）kg;腫瘤直徑2.6～9.2 cm，平均直徑（5.59±1.20）cm;肝癌分期（BCLC）：A1-2期29例，A3-4期9例;肝葉切除位置：左半肝切除11例，右半肝切除15例，肝中葉切除12例。觀察組男22例，女17例;年齡51～69歲，平均年齡（60.29±4.60）歲;體重42～79 kg，平均體重（60.31±3.14）kg;腫瘤直徑2.5～9.3 cm，平均直徑（5.56±1.19）cm;肝癌分期（BCLC）：A1-2期31例，A3-4期8例;肝葉切除位置：左半肝切除12例，右半肝切除16例，肝中葉切除11例。兩組性別、年齡、體重、腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可對(duì)比性。所有患者均知曉此次研究，且與本院簽訂相關(guān)知情同意書。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)? 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《現(xiàn)代腫瘤學(xué)》[3]中肝細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn);②均經(jīng)手術(shù)病理結(jié)果確診;③無麻醉禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①上腹部手術(shù)史;②術(shù)前放、化療治療;③已存在肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況;④嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)無法耐受，如心、腦、腎等重要器官存在器質(zhì)性病變。

1.3方法? 指導(dǎo)患者取平臥位，并呈現(xiàn)頭高腳低體位，采用復(fù)合全身麻醉，均取其右頸深靜脈穿刺，連接中心靜脈測壓裝置，同時(shí)插入尿管，實(shí)時(shí)監(jiān)測患者尿量。

1.3.1觀察組? 采用CLCVP，具體方式如下：麻醉誘導(dǎo)前到肝實(shí)質(zhì)分離前，輸液速度均需控制<70 ml/h;在操作肝實(shí)質(zhì)分離的過程中，中心靜脈壓（CVP）控制在2～5 cmH2O，如CVP仍>5 cmH2O，此時(shí)少量推注硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20170510/20190526，規(guī)格：1 ml）0.5～1 mg/次，并保持患者動(dòng)脈收縮壓（SBP）≥90 mmHg，如患者SBP<90 mmHg，此時(shí)需降低麻醉藥物的使用劑量，同時(shí)可采用多巴胺擴(kuò)張患者腎血管，并將尿量維持25ml/h 以上;肝實(shí)質(zhì)分離后，可采用快速補(bǔ)液的方式，將患者CVP迅速提升至5 cmH2O以上。

1.3.2對(duì)照組? 采用正常中心靜脈壓技術(shù)，具體方式如下：按晶膠2∶1對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液，晶體主要采用乳酸鈉林格注射液（廣東雷允上藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)201703001、20190412，規(guī)格：500 ml），膠體采用羥乙基淀粉（成都倍特藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20170613、201903222，規(guī)格：500 ml），術(shù)中控制患者CVP維持5～8 cmH2O，SBP≥90 mmHg，尿量>1 ml/（kg·h）。

1.4觀察指標(biāo)? ①記錄兩組術(shù)中切肝時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間及總住院時(shí)間;②術(shù)前、術(shù)后3 d采集患者清晨空腹肘靜脈血3 ml，離心后，取上層血清，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫爾公司提供，型號(hào)：AU680）檢測兩組肝功能指標(biāo)及腎功能指標(biāo)，肝功能指標(biāo)包括谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及甲胎蛋白（AFP）水平;腎功能指標(biāo)包括血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）、血白蛋白（ALB）等;③記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，如膽漏、斷面積液、肺栓塞等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)及肝門阻斷時(shí)間比較? 觀察組切肝時(shí)間、術(shù)中失血量、肝門阻斷時(shí)間及總住院時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組肝功能指標(biāo)比較? 術(shù)前，兩組AST、TBIL、ALT、AFP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組AST、TBIL、ALT、AFP水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組腎功能指標(biāo)比較? 術(shù)前，兩組SCr、BUN、Alb水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后，兩組SCr、BUN水平低于術(shù)前，Alb水平高于術(shù)前，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較? 觀察組膽漏、斷面積液、肺栓塞發(fā)生例數(shù)分別為1例、1例、0例，總發(fā)生率為5.13%，對(duì)照組膽漏、斷面積液、肺栓塞發(fā)生例數(shù)分別為2例、1例、1例，總發(fā)生率為10.53%;組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.210，P=0.377）。

3 討論

肝細(xì)胞癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞的惡性腫瘤，是原發(fā)性肝癌最為常見的病理類型，早期往往無明顯臨床癥狀，患者多于體檢中發(fā)現(xiàn)，中晚期患者多表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛、黃疸、肝腹水、日益消瘦等，如未接受及時(shí)有效的治療，則可導(dǎo)致惡性細(xì)胞向肺、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重危及患者生命[4-6]。腹腔鏡肝葉切除術(shù)為目前臨床治療該疾病的有效方式，但該術(shù)式常存在肝斷面大量出血情況，對(duì)手術(shù)效果造成一定影響，因此，控制肝斷面出血已成為該術(shù)式的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、肝門阻斷時(shí)間、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率略低，表明肝細(xì)胞癌患者在腹腔鏡肝葉切除術(shù)中采用CLCVP效果確切，且安全性較高。分析原因在于，肝臟斷面的出血量主要與肝門靜脈血管直徑及壓力有關(guān)，而肝門靜脈壓力又與中心靜脈壓力密切相關(guān)，因此，臨床可通過術(shù)中控制患者中心靜脈壓力，降低患者肝門靜脈壓，從而降低術(shù)中出血量。在腹腔鏡肝葉切除手術(shù)過程中，當(dāng)患者CVP維持5～8 cmH2O，患者失血量顯著提升，而控制CVP<5 cmH2O后，可有效降低患者肝門靜脈壓力，從而減小在切割過程中的出血量，并有利于降低肝門阻斷時(shí)間[7-9]。CLCVP實(shí)施后，由于肝創(chuàng)面出血量降低，可有效提升術(shù)中創(chuàng)面的視野清晰度，可有效縮短切肝時(shí)間，避免創(chuàng)面暴露過久而引發(fā)感染，并且可避免術(shù)中肝門靜脈的破裂性損傷，有利于降低術(shù)后膽漏、肺栓塞等并發(fā)癥的產(chǎn)生[10]。同時(shí)，術(shù)中通過實(shí)施CLCVP減低患者中心靜脈壓，可有效縮短術(shù)中對(duì)肝臟斷面的處理時(shí)間，從而降低手術(shù)對(duì)患者肝、腎功能損傷，有利于患者術(shù)后肝功能水平的提升[11]。此外，CLCVP有利于更加精確處理斷面，可有效降低術(shù)中對(duì)肝臟斷面的反復(fù)灼燒、縫合止血等操作，大大縮短整體手術(shù)的耗時(shí)，降低手術(shù)對(duì)患者機(jī)體損傷，有利于縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)身體恢復(fù)[12]。

綜上所述，肝細(xì)胞癌患者在腹腔鏡肝葉切除術(shù)中采用CLCVP效果顯著，可有效減少術(shù)中出血量，縮短切肝時(shí)間與肝門阻斷時(shí)間，并降低對(duì)肝功能的損傷，有利于提升手術(shù)效果，加速患者身體轉(zhuǎn)歸。

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收稿日期：2020-06-29;修回日期：2020-07-30

編輯/王朵梅