陳國星 姬明珠

（1.無錫市第八人民醫(yī)院,江蘇無錫 214000；2.北京市房山區(qū)第一醫(yī)院,北京 102400）

腎衰竭對患者健康及生活質(zhì)量有嚴(yán)重威脅，有效的治療方式包括腎臟移植以及血液透析，前者需要有合適的腎臟來源且患者要承擔(dān)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。血液透析治療根據(jù)其治療方式可分為間歇性血液透析、連續(xù)性血液透析濾過治療，通過治療排泄體內(nèi)肌酐、尿素氮等代謝廢物，研究提示腎衰竭患者應(yīng)用間歇性血液透析治療方案雖然能夠排出體內(nèi)的多余廢物，但并不能有效保障機(jī)體的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，且治療期間可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥[2]。臨床急救醫(yī)學(xué)隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展而在逐漸得到完善，近年來通過連續(xù)性腎臟替代療法來控制腎衰竭病情惡化，連續(xù)性血液濾過治療能夠有效保護(hù)腎功能,并對血液透析引發(fā)的并發(fā)癥有一定的控制作用[3]。本研究以北京市房山區(qū)第一醫(yī)院60 例確診為腎衰竭患者為例，旨在觀察分析連續(xù)性血液透析對于腎衰竭患者的效果及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取北京市房山區(qū)第一醫(yī)院2018 年2 月至2019 年2月收治確診為腎衰竭患者60 例進(jìn)行研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選病例分為對照組（30 例）與觀察組（30 例）。本研究經(jīng)北京市房山區(qū)第一醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。對照組中，男性17 例，女性13 例；年齡21 ～57 歲，平均年齡（44.56±5.13）歲；平均血壓（73.91±11.32）mm Hg；平均心率（113.56±23.59）次/分。觀察組中，男性16 例，女性14例；年齡 22 ～58 歲，平均年齡（45.13±6.14）歲；平均血壓（73.65±11.51）mm Hg；平均心率（114.13±21.51）次 /分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在18 ～60 歲間；②患者臨床癥狀、體征及相關(guān)檢測指標(biāo)數(shù)據(jù)均與《腎臟病學(xué)》[4]中關(guān)于腎衰竭診斷相關(guān)內(nèi)容相符合；③經(jīng)腎內(nèi)科醫(yī)生確認(rèn)可通過血液透析方案治療；④患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]①合并重要臟器（心、肝、肺）等嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；②自身存在有免疫功能障礙；③凝血功能存在異常；④有精神、交流、認(rèn)知障礙等導(dǎo)致治療依從性偏差；⑤曾有腎移植手術(shù)治療；⑥在本次研究前2 周患者接受激素或者細(xì)胞毒藥物治療；⑦患者或者其家屬明確表示拒絕配合研究。

1.3 治療方法

對照組患者接受間歇性血液透析方案治療，所用儀器產(chǎn)自德國，型號為F60 聚砜膜透析器，選用碳酸氫鹽透析液，流速設(shè)置為每分鐘500 mL，血流量0.25 ～0.30 L/min，低分子肝素抗凝，根據(jù)體重增長情況，設(shè)置脫水量，透析時間4 ～5 h，每間隔1 天進(jìn)行1 次透析。

觀察組患者接受連續(xù)性腎臟替代血液透析方案治療，所用儀器產(chǎn)自德國，型號為AV600 聚砜膜血濾器，產(chǎn)自美國的Bater 公司的BM25 型床旁血濾操作系統(tǒng)。選擇患者左股靜脈雙腔導(dǎo)管作為血管通路，血濾時間每次為8 h，每天透析血濾1 次，血流速度設(shè)置為每分鐘280 mL。置管液流速約70 mL/min,采用置換液后稀釋方式，根據(jù)患者體重情況，設(shè)置脫水量。在此期間要對患者應(yīng)用抗凝劑，根據(jù)ACT 結(jié)果決定首次肝素使用劑量，并給予肝素6 mg/h 持續(xù)泵入，每隔1 h 監(jiān)測1 次ACT，根據(jù)ACT 結(jié)果調(diào)整肝素泵入量，提前半小時停肝素泵。需連續(xù)治療14 天。兩組患者在接受血液透析期間均需要接受生命體征的密切監(jiān)測。

1.4 觀察指標(biāo)

在療程后對兩種血液透析治療方案下患者血流動力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，內(nèi)容包括平均動脈壓及心臟指數(shù)，并用統(tǒng)計學(xué)軟件分析。

在療程后對兩種血液透析治療方案下患者腎功能指標(biāo)進(jìn)行檢測，內(nèi)容包括血肌酐、尿素氮以及C 反應(yīng)蛋白，并用統(tǒng)計學(xué)軟件分析。

在療程后對患者進(jìn)行平均2 周時間隨訪，記錄兩種血液透析治療期間及隨訪期間患者出現(xiàn)并發(fā)癥情況，并用統(tǒng)計學(xué)軟件分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以（）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)對比

觀察組患者相關(guān)臨床指標(biāo)如平均動脈壓及心臟指數(shù)等均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

表1 兩種血液透析方案下腎衰竭患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

表1 兩種血液透析方案下腎衰竭患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：*表示與對照組比較，P ＜0.05。

組別 n 平均動脈壓（mm Hg） 心臟指數(shù)（L/min2）對照組 30 63.23±4.90 4.15±1.29觀察組 30 69.01±3.25* 4.89±1.12*

2.2 兩組患者腎功能對比

觀察組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)如血肌酐、尿素氮以及C 反應(yīng)蛋白等所得數(shù)據(jù)均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 兩種血液透析方案下腎衰竭患者腎功能指標(biāo)比較（）

表2 兩種血液透析方案下腎衰竭患者腎功能指標(biāo)比較（）

注：*表示與對照組比較，P ＜0.05。

組別（n） 血肌酐（umol/L） 尿素氮（mmol/L） C反應(yīng)蛋白（mg/L）對照組（30） 478.55±76.29 30.25±10.21 36.21±6.20觀察組（30） 356.21±65.20* 17.23±9.23* 16.23±1.45*

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)有13.33%（低血壓3 例，心率失常1 例），明顯低于對照組并發(fā)癥發(fā)生率33.33%（低血壓6 例，心率失常4 例），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。

3 討論

目前，腎衰竭患者主要治療方案為血液透析，但腎衰竭病情較為嚴(yán)重的患者一般會合并有其它器官或者功能方面的障礙性疾病，且病情會在短時間內(nèi)快速發(fā)展，加快人體高分解代謝的速度，對于患者預(yù)后可能造成負(fù)面影響[6]。當(dāng)前臨床對腎衰竭患者的主要治療手段有自動腹膜透析以及持續(xù)性血液透析，而后者在臨床對于腎衰竭患者的臨床價值已經(jīng)得到了驗證。連續(xù)性腎臟替代治療方案是在傳統(tǒng)血液透析治療基礎(chǔ)上發(fā)展而來，對于腎衰竭患者病情控制甚至發(fā)揮了里程碑的作用[7]。

持續(xù)性血液濾過治療方案的關(guān)鍵在于創(chuàng)造了一條高效的血管回路，確保人體的血流動力學(xué)處于穩(wěn)定狀態(tài)，避免了血容量的明顯波動，降低因為血流不穩(wěn)定所導(dǎo)致的組織器官缺血-再灌注受損狀態(tài)[8]，對機(jī)體酸中毒情況進(jìn)行糾正，另一方面還能夠有效控制氮質(zhì)血癥，使得腎臟微循環(huán)能夠保持在一個合理的狀態(tài)，而腎臟分泌出來的腎素相關(guān)激素則有可能會導(dǎo)致血壓提升，降低低血壓事件發(fā)生概率，并使得MAP 升高。持續(xù)性血液濾過治療方案能夠通過持續(xù)性過濾的作用將體內(nèi)的尿素氮、肌酐等廢物排除，緩解了毒素對于患者心臟、肺等重要臟器組織的傷害，減慢心率。持續(xù)性血液濾過治療會產(chǎn)生較大的置換液量[9]，將大分子炎性介質(zhì)過濾掉，從而改善了炎性反應(yīng)的負(fù)面損害效果，保持體內(nèi)的生理環(huán)境能夠保持在一個平穩(wěn)的狀態(tài)，這能夠預(yù)防或者緩解心臟受損程度。

研究結(jié)果顯示，接受連續(xù)性血液濾過治療患者其血流動力學(xué)、腎功能等改善所得評價顯著優(yōu)于接受間歇性血液透析治療患者，提示了相對于間歇性血液透析治療，連續(xù)性血液濾過治療對于腎衰竭患者更有利于保持腎臟血液的循環(huán)，加快腎功能恢復(fù)速度，促進(jìn)腎素激素分泌，平均動脈壓指標(biāo)得以升高，將存在于體內(nèi)過多的尿素氮、肌酐等廢物清除，緩解器官組織受損[10]。

在重癥監(jiān)護(hù)室當(dāng)中常用生理學(xué)與慢性健康狀態(tài)指標(biāo)來評價危重疾病患者的病情控制效果和預(yù)后質(zhì)量，所得評價分?jǐn)?shù)越高提示病死的風(fēng)險就越高。重癥腎衰竭患者體內(nèi)一般儲存有大量的氮類代謝廢物，長時間刺激機(jī)體后產(chǎn)生惡心嘔吐、心率加快都能夠中毒不良反應(yīng)，有研究對收治腎衰竭患者應(yīng)用生理學(xué)及慢性健康狀態(tài)量表進(jìn)行評價，提示在接受連續(xù)性血液濾過治療后患者體內(nèi)的代謝廢物得到有效清除，腎小球、腎小管在濾過和重吸收方面有所恢復(fù)，尿量也有所提升。值得一提的是，連續(xù)性血液濾過治療能夠讓患者機(jī)體的血流動力學(xué)保持在穩(wěn)定狀態(tài)，因此患者在接受治療期間發(fā)生心律失常、低血壓的并發(fā)癥也相對較低，說明了該治療方案在療效以及安全性方面的推廣價值。

綜上所述，對腎衰竭患者應(yīng)用連續(xù)性血液濾過治療方案相對于間歇性血液透析措施，對于血流動力學(xué)、腎功能等有積極改善效果，且該治療方案的安全性相對更高，值得臨床推廣。