賴韶欽 ，李曉君 ，譚俊青 ，王康椿 ，潘慧娟

（1.廣州市越秀區(qū)登峰街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 510095；2.廣東省第二中醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東 廣州 510095）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015 年全世界共有630 萬人因腦卒中疾病死亡，有300 萬人死于缺血性中風(fēng)，330 萬人死于出血性中風(fēng)腦卒中死亡占全球死亡人數(shù)的11.8%[1]；在我國，腦卒中是是中國居民第一位死因，每年新發(fā)腦血管病患者約270 萬，每年因腦卒中死亡病例約180 萬[2，3]；血流感染全身性的嚴(yán)重感染，是腦卒中最常見的感染類型[4]，也是影響腦卒中病人預(yù)后的重要因素，但目前國內(nèi)外鮮見對(duì)腦卒中血培養(yǎng)數(shù)據(jù)的相關(guān)報(bào)道，為及時(shí)分析腦卒中恢復(fù)期患者血流感染的特點(diǎn)，給臨床用藥提供參考，本研究收集2014-2016 年廣東省第二中醫(yī)院腦卒中血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的資料，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 收集 2014 年 1 月-2016 年 12 月因腦卒中入院患者的血培養(yǎng)陽性性分離的285 株非重復(fù)菌株;入選患者經(jīng)過臨床表現(xiàn)、頭顱CT 或MRI等確診為腦卒中。 按照臨床腦卒中的分類，分為缺血性腦卒中組和出血性腦卒中組，其中缺血性腦卒中組199 例，出血性腦卒中組86 例。

1.2 檢測方法 血培養(yǎng)標(biāo)本的培養(yǎng)使用BD9120 和BACTEC FX 血培養(yǎng)儀進(jìn)行； 陽性標(biāo)本的分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。 陽性標(biāo)本經(jīng)轉(zhuǎn)種后，使用VITEK2-Compact 進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn); 真菌采用念珠菌顯色平板及ATB FUNGUS3 真菌鑒定卡進(jìn)行鑒定， 藥敏試驗(yàn)采用API 20 C AUX 微量稀釋法進(jìn)行真菌MIC 的測定。BD9120及BACTEC FX 血培養(yǎng)購于美國BD 公司，VITEK2細(xì)菌鑒定及藥敏儀、真菌鑒定及藥敏試劑均購于法國梅里埃公司; 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC259 22、陰溝腸桿菌ATCC700323、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC29213，購于廣州華鑫科技有限公司。

1.3 數(shù)據(jù)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用t 檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.001 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布 見表1。

2.2 主要革蘭陽性菌耐藥率 見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥率 見表3。

3 討論

據(jù)CHINET 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示[5]，革蘭陽性菌是血流感染的主要致病菌，本研究中出血性腦卒中組分離的革蘭陽性菌比例為51.2%(44/86 例)，缺血性腦卒中組革蘭陽性菌的比例為47.2%，與國內(nèi)報(bào)道的情況基本一致[5-8]。 兩組不同類型腦卒中血培養(yǎng)分離的菌株結(jié)構(gòu)比大致相同，兩組分離菌中，革蘭陽性分離前三位依次是凝固酶陰性葡萄球菌、 葡萄球菌、腸球菌屬，革蘭陰性菌中分離前4 位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，分離的主要菌株與CHINET 等國內(nèi)報(bào)道情況的一致[5-8]。 兩組分離的常見菌中構(gòu)成比相差較大的為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌及白念珠菌，鮑曼不動(dòng)桿菌及白念珠菌的缺血性腦卒中組比例高于出血性腦卒中組，而金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌則反之。 造成兩組菌株分布差異的原因可能為不同類型的腦卒中康復(fù)情況及治療都有很大的差異。 與國內(nèi)報(bào)道相近[5-8]，本研究兩組分離比例最高的都是凝固酶陰性葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)陽性常見的污染菌，最近有研究分析指出[9，10]，現(xiàn)在臨床上在采血前進(jìn)行皮膚消毒時(shí)多采用聚維酮碘，而聚維酮碘抗菌作用需要至少等待3 分鐘才會(huì)獲得良好的抗菌作用，因此，污染率可能是由于不愿意遵守等待期而造成，并建議使用酒精氯己定進(jìn)行皮膚制備比使用聚維酮碘水溶液皮膚制劑更有效地減少血液培養(yǎng)物的污染;對(duì)于已經(jīng)分離出的凝固酶陰性葡萄球菌可以結(jié)合降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白等指標(biāo)進(jìn)行分析，運(yùn)用得到診斷正確率可以達(dá)到90%以上[11]。

表1 兩組腦卒中患者血培養(yǎng)分離菌分布及構(gòu)成比（%）

本研究中兩組凝固酶陰性葡萄球菌統(tǒng)計(jì)藥敏結(jié)果顯示，分離菌株對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感率都為100%；缺血性腦卒中組的MR-CNS 菌株的檢出率為82.8%（48/58 例）高于出血性腦卒中組的79.2%（19/24 例），兩組分離菌株MRCNS 菌株的檢出率與徐騰飛等[6-8]人報(bào)道相近，高于 CHINET 統(tǒng)計(jì)結(jié)果[5]。 與 MRCNS 檢出率缺血性腦卒中組高于出血性腦卒中組情況不同的是，測試抗菌藥中只有缺血性腦卒中組的四環(huán)素、復(fù)方新諾明的耐藥率高于出血性腦卒中組，左氧氟沙星、慶大霉素等7 種藥物的敏感率高于出血性腦卒中組，藥物敏感率的差異可能由于不同臨床科室使用藥物習(xí)慣不同造成。 本研究中缺血性腦卒中組MRSA 的檢出率為88.9%(16/18 例)，顯著高于出血性腦卒中組62.5%(10/16 例)的檢出率；兩組分離菌MRSA 的檢出率顯著高于國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的27.1%到50.8%之間的檢出率[5-8]， 造成此次分離菌MRSA的檢出率增高的原因可能是多方面，腦卒中患者本身具有年齡大、住院治療時(shí)間長、長期應(yīng)用抗生素治療而易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥的特點(diǎn)以及臨床醫(yī)師對(duì)抗生素的過度使用可能是造成檢出率增高的重要原因；另一方面，對(duì)于MRSA 檢出率的增高，加強(qiáng)對(duì)金黃色葡萄球菌的分子學(xué)流行特征的持續(xù)監(jiān)督[12]以及及時(shí)對(duì)分離出MRSA 的患者加強(qiáng)醫(yī)院感染控制管理對(duì)MRSA 控制和預(yù)防有積極的作用。

表2 腦卒中患者主要革蘭陽性菌耐藥率(%)

表3 腦卒中患者主要革蘭陰性菌耐藥率（%）

本研究中，缺血性腦卒中組分離大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL 檢出率分別為40.5%（15/37例）、33.3%（6/18 例）；出血性腦卒中組分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌ESBL 檢出率分別為41.7%（5/12 例）、54.5%（6/11 例）；兩組中，出血性腦卒中組分離的肺炎克雷伯菌ESBL 檢出率高于CHINET 等國內(nèi)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[5，7-8，13]，可能因統(tǒng)計(jì)樣本數(shù)較少，缺少代表性；而其他的分離菌ESBL 檢出率與國內(nèi)報(bào)導(dǎo)情況大體一致。對(duì)于ESBL 菌株引起的血流感染，碳青霉素類藥物是治療的首選；碳青霉素類藥物對(duì)缺血性腦卒中組分離大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和出血性腦卒中組分離的大腸埃希菌的敏感率為100%；出血性腦卒中組分離的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉素類藥物的敏感率為90.1%，敏感率低于其他組，雖然此次分離的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉素類藥物的敏感率較高，但近年來，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉素類藥物耐藥率持續(xù)增加，據(jù)趙鶴進(jìn)等人統(tǒng)計(jì)報(bào)道[14]，在耐碳青霉烯類類腸桿菌菌中，耐碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）列居第一。CRKP 主要通過產(chǎn)碳青霉烯酶的形式呈現(xiàn)出克隆傳播趨勢[15]，此次分離菌的出血性腦卒中組肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉素類藥物耐藥的相對(duì)其他高的獨(dú)立情況也應(yīng)引起重視。2017CHINET 細(xì)菌監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示[16]，鮑曼不動(dòng)桿菌多重耐藥情況嚴(yán)重，部分單位分離的不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)90.7%，而國內(nèi)統(tǒng)計(jì)[5-8]也顯示血培養(yǎng)分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多種藥物的耐藥在70%以上，對(duì)亞胺培南的耐藥率＞66.5%;本研究缺氧性腦卒中組分離的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)測試藥物耐藥率高，慶大霉素、頭孢曲松等藥物的耐藥率也超過70%，亞胺培南耐藥率為78.6%，耐藥率跟報(bào)道相仿[5-8]。 兩組分離的銅綠假單胞菌對(duì)測試藥物敏感率高，缺氧性腦卒中組分離的銅綠假單胞菌對(duì)測試藥物的敏感率在70%以上。 值得注意的是，兩組分離的鮑曼不動(dòng)桿菌及銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥菌株最多，可能與碳青霉烯類藥物臨床過度使用有關(guān)。

綜上所述，本研究統(tǒng)計(jì)了腦卒中不同類型血培養(yǎng)分離菌及耐藥性，為臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供了依據(jù)。