王先濤，王萍，王海霞

（1.平頂山市第五人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 平頂山 467000；2.平頂山市第五人民醫(yī)院體檢科，河南 平頂山 467000）

冠心病屬于心血管內(nèi)科最為常見(jiàn)的疾病，近年來(lái)隨著我國(guó)老齡化社會(huì)加劇發(fā)病率逐年升高，已嚴(yán)重威脅我國(guó)人群生活質(zhì)量和身心健康，目前研究發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的關(guān)鍵因素，粥樣硬化斑塊形成造成管腔狹窄導(dǎo)致心肌出現(xiàn)缺氧缺血，一旦粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定或者斑塊破裂會(huì)造成患者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。 目前臨床早期開(kāi)展對(duì)冠心病發(fā)生的監(jiān)測(cè)對(duì)于早期進(jìn)行診療具有重要意義，其中D 二聚體屬于纖溶系統(tǒng)的標(biāo)記物，反應(yīng)了人體血栓性疾病形成與血液凝血狀態(tài)； 纖維蛋白原則是人體的急性時(shí)相蛋白， 同凝血過(guò)程關(guān)系密切，而且是血栓的重要組成成分；血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2 則是人體重要的磷脂酶超家族成員之一，含有不飽和脂肪酰基和氧化磷脂促進(jìn)了人體動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展[2]。 本研究觀(guān)察了血漿D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（Fg）、血清脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（LP-PLA2）在冠心病患者中表現(xiàn)異常以及對(duì)疾病程度評(píng)估，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014 年3 月至2017 年2月確診的109 例冠心病患者（CHD 組）、選取60 例健康對(duì)象作為對(duì)照組。

CHD 組，年齡 49～78 歲，平均 63.5±9.5 歲，男67 例、女 42 例，冠心病類(lèi)型：急性心肌梗死（AMI）46 例、不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）40 例、穩(wěn)定型心絞痛例（SAP）23 例；冠脈單支病變 33 例、雙支病變 55例、三支病變 21 例。 對(duì)照組，年齡 46～78 歲，平均62.8±8.8 歲，男 30 例、女 30 例。 兩組患者的年齡、性別比較，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《冠心病診療指南2015 年版》中的標(biāo)準(zhǔn)；⑵患者年齡≤79歲;⑶所有患者均經(jīng)過(guò)心電圖、冠脈造影檢查確診，至少有一支冠脈血管狹窄程度超過(guò)50%;⑷患者在接受本研究前一個(gè)月內(nèi)未接受任何抗凝藥物的治療；⑸本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，研究對(duì)象的知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴惡性腫瘤、放化療病史；⑵伴有其他感染性疾??；⑶肝腎功能疾??；⑷精神或認(rèn)知功能障礙患者； ⑸既往具有冠脈支架置入病史；⑹自身免疫性疾病；⑺急慢性炎癥疾病。

1.2 D-D、Fg、LP-PLA2 檢測(cè)方法 抽取患者空腹枸櫞酸鈉抗凝靜脈血 5ml，2000r/min 離心 20min后分離上清液， 采用免疫比濁法測(cè)定患者D-D 濃度變化， 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定患者Fg 變化，采用酶動(dòng)力學(xué)檢測(cè)LP-PLA2 濃度變化， 所有檢測(cè)試劑均由中國(guó)上海富眾生物公司提供，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明術(shù)進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象的血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較 CHD 組的血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象的血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較（±s）

表1 兩組研究對(duì)象的血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較（±s）

組別 n CHD 組對(duì)照組t 值P 值112 60 D-D（mg/L） Fg（g/L）0.95±0.22 0.24±0.08 24.131 0.000 3.52±0.53 2.54±0.58 11.181 0.000 LP-PLA2（pg/ml）286.7±58.9 132.6±46.0 17.587 0.000

2.2 不同冠脈病變支數(shù)的CHD 患者血漿D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較 單支、雙支、三支冠脈病變的 CHD 組的血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平在組間呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 不同冠脈病變支數(shù)的CHD 患者血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較（±s）

表2 不同冠脈病變支數(shù)的CHD 患者血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較（±s）

冠脈病變支數(shù) n單支雙支三支F 值P 值33 55 21 D-D（mg/L） Fg（g/L）0.56±0.11 0.98±0.20 1.30±0.18 39.098 0.000 3.11±0.50 3.46±0.49 4.40±0.51 18.382 0.000 LP-PLA2（pg/ml）231.1±52.4 282.5±49.6 352.9±55.8 24.481 0.000

2.3 不同類(lèi)型 CHD 患者血漿 D-D、Fg、LP-PLA2水平比較 AMI 患者、UAP 患者、SAP 患者的血漿D-D、Fg、LP-PLA2 水平在組間呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。 見(jiàn)表3。

2.4 血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平對(duì)于診斷 CHD的價(jià)值 血漿D-D 鑒別診斷CHD 的靈敏度為85.61%、 特異度為75.19%、ROC 曲線(xiàn)下面積AUC值為 0.814；Fg 鑒別診斷 CHD 的靈敏度為52.20%、 特異度為75.48%、ROC 曲線(xiàn)下面積AUC值為0.700；LP-PLA2 鑒別診斷 CHD 的靈敏度為47.29%、 特異度為75.11%、ROC 曲線(xiàn)下面積AUC值為 0.673。 見(jiàn)圖1。

表3 不同類(lèi)型CHD 患者血漿D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較(±s)

表3 不同類(lèi)型CHD 患者血漿D-D、Fg、LP-PLA2 水平比較(±s)

冠心病類(lèi)型 n AMI UAP SAP F 值P 值46 40 23 D-D（mg/L） Fg（g/L）1.41±0.20 0.89±0.18 0.62±0.15 40.209 0.000 4.20±0.51 3.43±0.46 3.10±0.44 21.196 0.000 LP-PLA2（pg/ml）377.4±53.8 270.6±48.2 233.7±51.7 29.665 0.000

圖1 血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平鑒別診斷CHD 患者的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

冠心病是中老年人群最為常見(jiàn)的慢性疾病，近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，其發(fā)生的主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，脂質(zhì)物質(zhì)沉積在血管壁后人體的低密度脂蛋白和膽固醇對(duì)內(nèi)膜造成損傷，血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)異常[3]。 研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化改變是導(dǎo)致冠心病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，各種細(xì)胞因子釋放增多造成了平滑肌細(xì)胞與成纖維細(xì)胞的增殖，移行至血管內(nèi)膜后會(huì)在脂蛋白脂酶受體的介導(dǎo)下吞噬脂質(zhì)，進(jìn)而在人體形成泡沫細(xì)胞，脂肪條紋演變?yōu)橹纠w維化改變，最終形成斑塊朝向動(dòng)脈內(nèi)膜管壁終末擴(kuò)張[4，5]；此外血管形成動(dòng)脈粥樣硬化改變后導(dǎo)致泡沫細(xì)胞發(fā)生壞死，動(dòng)脈血管的局部由于形成脂質(zhì)池和游離膽固醇生產(chǎn)粥樣物質(zhì)，造成了血管中膜發(fā)生萎縮毛血管出現(xiàn)增生和纖維化[6]。 研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生損傷后組織形成暴露，血小板活化因子會(huì)造成體內(nèi)血小板激活，在血管內(nèi)膜發(fā)生黏附集聚形成血栓，而且氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)也貫穿了冠心病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。 研究顯示凝血纖溶系統(tǒng)和血小板異常在冠心病發(fā)病過(guò)程中具有重要意義，一旦粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂后患者體內(nèi)血管內(nèi)膜出現(xiàn)損傷，微纖維形成暴露，體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，凝血機(jī)制失衡，持續(xù)性的發(fā)病會(huì)導(dǎo)致血液凝固性升高，纖溶活性降低，導(dǎo)致血栓形成[7，8]。

本研究觀(guān)察了患者體內(nèi)D-D、Fg、LP-PLA2 水平變化情況，D-D 為人體纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)經(jīng)纖溶酶水解的產(chǎn)物，在人體發(fā)生凝血后可以導(dǎo)致纖維蛋白變?yōu)榻宦?lián)纖維蛋白，也是血栓被溶解的最為直接證據(jù)，其升高提示了人體纖溶活性變化，冠心病患者由于血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性被破壞，促凝血物質(zhì)增多后體內(nèi)內(nèi)源性凝血細(xì)胞被啟動(dòng)，導(dǎo)致了血栓形成， 因此D-D 可以反應(yīng)冠狀動(dòng)脈病變的穩(wěn)定程度與疾病嚴(yán)重性[9，10]。 冠心病患者發(fā)病后體內(nèi)血小板激活凝血過(guò)程加速，高凝狀態(tài)下血管內(nèi)皮損傷，缺血壞死的心肌細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致纖溶細(xì)胞激活， 纖維蛋白發(fā)生降解，體內(nèi)的D-D 濃度升高，而且凝血過(guò)程中形成的產(chǎn)物可以促使平滑肌細(xì)胞和纖維母細(xì)胞增生， 也提示了D-D 同冠心病發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[11]。纖維蛋白原則是凝血因子，屬于重要的蛋白質(zhì)，其對(duì)凝血、 血液流變學(xué)和血管內(nèi)皮細(xì)胞均會(huì)產(chǎn)生明顯影響，可以導(dǎo)致人體血液粘稠度增加，進(jìn)而造成血小板集聚性升高，纖維蛋白原可以沉積在斑塊并促進(jìn)血栓形成，造成冠心病進(jìn)一步發(fā)展[12，13]。 LPPLA2 則是磷脂酶超家族成員， 在人體可以形成不飽和脂肪酸，出發(fā)了下游信號(hào)傳導(dǎo)信息分子，尤其是在水解過(guò)程中多個(gè)不飽和脂肪?；趸字瑫?huì)促進(jìn)了粥樣硬化進(jìn)展，同時(shí)水解氧化卵磷脂的過(guò)程會(huì)造成促炎介質(zhì)生產(chǎn)增多，通過(guò)血管損傷區(qū)域溶解滲入， 可以促進(jìn)單核細(xì)胞朝向動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生集聚，演變?yōu)榫奘杉?xì)胞后吞噬了氧化型低密度脂蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞，同時(shí)體內(nèi)多種介質(zhì)形成會(huì)促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌更多的LP-PLA2，形成了惡性循環(huán)促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化形成[14]。動(dòng)物學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了LP-PLA2水平升高的會(huì)比正常指數(shù)的大鼠冠狀動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重性要高，其濃度高低同冠心病風(fēng)險(xiǎn)程度具有相關(guān)性[15]。

本 研 究 顯 示 ，CHD 組 的 血 漿 D-D、Fg、LPPLA2 水平均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明在冠心病患者中體內(nèi) D-D、Fg、LP-PLA2 水平會(huì)顯著升高， 提升了患者體內(nèi)存在凝血機(jī)制異常。 單支、雙支、三支冠脈病變的 CHD 組的血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平在組間呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，組間兩兩比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明隨著病變程度嚴(yán)重，血漿DD、Fg、LP-PLA2 水平會(huì)顯著升高。 SAP 患者、UAP患者、AMI 患者的血漿 D-D、Fg、LP-PLA2 水平在組間呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，說(shuō)明伴隨著冠心病病情程度不斷進(jìn)展， 患者體內(nèi) D-D、Fg、LP-PLA2 逐漸升高。 血漿D-D 鑒別診斷CHD 的靈敏度為85.61%、 特異度為75.19%、ROC 曲線(xiàn)下面積AUC 值為0.814；Fg 鑒別診斷CHD 的靈敏度為52.20%、特異度為 75.48%、ROC 曲線(xiàn)下面積 AUC 值為 0.700；LP-PLA2 鑒別診斷 CHD 的靈敏度為47.29 %、特異度為75.11%、ROC 曲線(xiàn)下面積AUC 值為0.673，說(shuō)明血漿D-D、Fg、LP-PLA2 在冠心病不同類(lèi)型和不同疾病嚴(yán)重程度方面具有一定的診斷意義，可以為臨床早期診斷冠心病類(lèi)型和疾病嚴(yán)重性提供一定的依據(jù)。 本研究?jī)?yōu)勢(shì)在于證實(shí)了血漿D-D、Fg、LP-PLA2 在冠心病診斷中的價(jià)值，為臨床尋找早期診斷冠心病的敏感指標(biāo)提供了一定價(jià)值， 但是本研究納入患者數(shù)量有限，而且隨訪(fǎng)時(shí)間短，也未能對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷價(jià)值進(jìn)行觀(guān)察， 還需要進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)深入論證。

綜上所述， 冠心病患者 D-D、Fg、LP-PLA2 水平顯著升高，并且與冠脈病變程度、冠心病類(lèi)型嚴(yán)重程度有關(guān)，三種指標(biāo)對(duì)于輔助診斷冠心病均具有一定的臨床價(jià)值。