張魯峰， 趙 向， 詹三華

(1.武警河南總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)一科，鄭州 450052；2.鄭州市婦幼保健院兒科，鄭州 450000)

由運(yùn)動誘發(fā)的哮喘發(fā)作被稱為運(yùn)動性哮喘(exercise-induced asthma，EIA), 另有其他學(xué)者命名為運(yùn)動性支氣管痙攣(exercise-induced bronchoconstriction，EIB)，是指在劇烈運(yùn)動之后，出現(xiàn)瞬間的氣道阻力增加，多有咳嗽、氣喘、呼吸困難、胸悶等表現(xiàn)，氣道高反應(yīng)性是其主要特點(diǎn)[1-2];也有可能僅伴隨肺功能相關(guān)參數(shù)下降、氣道阻力變高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變，此類患者稱為EIB,EIB可認(rèn)為是EIA的一種病理狀態(tài)[3]。EIA/EIB經(jīng)常發(fā)生在運(yùn)動后2～5 min，10 min后達(dá)高峰，大部分60 min內(nèi)緩解[4]。EIA/EIB在一般人群的發(fā)病率為5%～20%[5-6]， 在高水平運(yùn)動員或奧林匹克運(yùn)動員中的發(fā)病率可達(dá)30%～70%[7]。我國每年的新兵訓(xùn)練中也出現(xiàn)一定比例的EIA/EIB。EIA/EIB的治療一直是運(yùn)動學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究針對某部隊(duì)新兵3 000 m越野冬訓(xùn)中EIA/EIB發(fā)病情況進(jìn)行了調(diào)查，給予EIA/EIB者藥物干預(yù)，密切觀察藥物療效，以期找到科學(xué)合理的訓(xùn)練方法及治療措施，以降低對部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力的影響，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 以某部隊(duì)新訓(xùn)基地新兵作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：既往體健，無心、肝、肺、腎等相關(guān)疾病，近期無呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等相關(guān)急性癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：能夠影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的其他疾病，如心理疾病、變態(tài)反應(yīng)性疾病、心功能受限等。新兵(行熱身運(yùn)動)為觀察組316人，年齡17～20(18.50±1.08)歲；對照組(未行熱身運(yùn)動)選取某一支隊(duì)新兵320人，年齡18～21(18.40±1.07)歲，均為男性，2組研究對象年齡(t=0.32，P=0.758)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 武警河南總隊(duì)醫(yī)院內(nèi)科團(tuán)隊(duì)成立專家組，對參與試驗(yàn)的新兵進(jìn)行EIA/EIB的診治及療效評定。運(yùn)動中或運(yùn)動后出現(xiàn)咳嗽、氣短、喘鳴、胸痛、胸悶或呼吸困難，查體聽診可聞及雙肺干啰音或哮鳴音，診斷為EIA/EIB。

無負(fù)載跑步篩選試驗(yàn)[8](FRAST):對于癥狀不典型新兵受試者進(jìn)行鑒別診斷。試驗(yàn)采用跑步測試法，具體方法：受試者進(jìn)行室外快跑，時間限定為6 min，在運(yùn)動前、運(yùn)動停止后3、5、10、20 min共5個時間點(diǎn)，測定其最大呼吸流量值(PEF)，其中氣道反應(yīng)性用最大的PEF下降率(ΔPEF)表示，ΔPEF=(運(yùn)動前PEF-運(yùn)動后PEF)/運(yùn)動前PEF×100%。測定ΔPEF≥10%，即可視為運(yùn)動試驗(yàn)陽性。

1.2.2 試驗(yàn)方法

1.2.2.1 初始試驗(yàn) 新兵入伍進(jìn)入訓(xùn)練中心即入組。觀察組試驗(yàn)前進(jìn)行10～30 min熱身運(yùn)動，再進(jìn)入3 000 m越野；對照組按照常規(guī)訓(xùn)練方法，集合后直接進(jìn)入3 000 m越野。

試驗(yàn)開始，在訓(xùn)練過程中、訓(xùn)練結(jié)束后出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，經(jīng)專家團(tuán)隊(duì)2人以上進(jìn)行確診，確診后進(jìn)行相應(yīng)治療，給予福莫特羅氣霧劑(阿斯利康公司，國藥準(zhǔn)字H2016044，規(guī)格：320 μg)吸入2次(每吸4.5 μg)，60 min后觀察臨床療效，仍有癥狀及哮鳴音者，加服孟魯斯特鈉片(默沙東公司，國藥準(zhǔn)字J20130047，規(guī)格：10 mg)，每日1片，連續(xù)口服7 d后觀察臨床療效。7 d后仍有明顯哮鳴音者繼續(xù)服藥直至哮鳴音消失，病情完全緩解。對于癥狀不典型受試者，測試后聽診未聞及干啰音及哮鳴音，需進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)測定，測定為陽性者給予孟魯斯特鈉片每日1片，連續(xù)口服7 d，觀察臨床療效，7 d后再次進(jìn)行運(yùn)動試驗(yàn)測定。顯效：運(yùn)動試驗(yàn)測試陰性者；好轉(zhuǎn)：運(yùn)動試驗(yàn)陽性，但癥狀消失或明顯減輕者；無效：運(yùn)動試驗(yàn)陽性，同時伴隨癥狀無明顯減輕者。

1.2.2.2 后續(xù)試驗(yàn) 在入組新兵受試者訓(xùn)練2個月后進(jìn)行后續(xù)試驗(yàn)，仍按照初始階段試驗(yàn)方法進(jìn)行分組，觀察藥物療效。

1.2.3 療效評價 顯效：咳嗽、喘息和胸悶癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：咳嗽、喘息和胸悶癥狀較前期明顯減輕；無效：咳嗽、喘息和胸悶癥狀較測試前無明顯改善[9]?？傆行?(顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用IBM SSPS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組第一試驗(yàn)階段福莫特羅氣霧劑療效比較 觀察組及對照組中EIA/EIB發(fā)病者均吸入福莫特羅氣霧劑2次，60 min后2組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.59，P=0.407)。見表1。

表1 2組第一試驗(yàn)階段福莫特羅氣霧劑療效比較[n(%)]

2.2 2組第一試驗(yàn)階段孟魯斯特鈉片療效比較 觀察組12例吸入福莫特羅氣霧劑60 min后癥狀未完全消失者，4例運(yùn)動試驗(yàn)陽性者均給予孟魯斯特鈉片；對照組22例吸入福莫特羅氣霧劑60 min癥狀未完全消失者，6例運(yùn)動試驗(yàn)陽性者均給予孟魯斯特鈉片， 2組療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=0.07，P=0.533)。見表2。

表2 2組第一試驗(yàn)階段孟魯斯特鈉片療效比較[n(%)]

2.3 2組第二試驗(yàn)階段福莫特羅氣霧劑療效比較 觀察組及對照組中EIA/EIB發(fā)病者均吸入福莫特羅氣霧劑2次，60 min后2組總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(2=0.33，P=0.762)。見表3。

表3 2組第二試驗(yàn)階段福莫特羅氣霧劑療效比較[n(%)]

2.4 2組第二試驗(yàn)階段孟魯斯特鈉片療效比較 觀察組2例吸入福莫特羅氣霧劑60 min后癥狀未完全消失者，2例運(yùn)動試驗(yàn)陽性者均給予孟魯斯特鈉片；對照組7例吸入福莫特羅氣霧劑60 min后癥狀未完全消失者，3例運(yùn)動試驗(yàn)陽性者均給予孟魯斯特鈉片,2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.04，P=0.670)。見表4。

表4 2組第二試驗(yàn)階段孟魯斯特納片療效比較[n(%)]

2.5 2組第一、二試驗(yàn)階段應(yīng)用福莫特羅氣霧劑情況比較 觀察組及對照組中EIA/EIB發(fā)病者均吸入福莫特羅氣霧劑2次，60 min后2組總有效率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.74，P=0.360)。見表5。

表5 第一、二試驗(yàn)階段應(yīng)用福莫特羅氣霧劑情況比較[n(%)]

2.6 2組第一、二試驗(yàn)階段應(yīng)用孟魯斯特鈉片情況比較 觀察組和對照組中均給予孟魯斯特鈉片，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=0.12，P=0.488)。見表6。

表6 2組第一、二試驗(yàn)階段應(yīng)用孟魯斯特鈉情況比較[n(%)]

3 討論

運(yùn)動是哮喘發(fā)作的常見誘發(fā)因素之一，EIA的發(fā)生與運(yùn)動種類、氣候條件、運(yùn)動激烈程度、持續(xù)時間等有關(guān)，劇烈運(yùn)動較易誘發(fā)，如長跑、足球、籃球、排球等，尤以長跑運(yùn)動發(fā)病率最高[10]。EIA于1962年首先由英國Jone報道，其發(fā)病機(jī)制仍待進(jìn)一步闡明，目前研究仍集中在氣道痙攣產(chǎn)生機(jī)制方面，受試者劇烈運(yùn)動過程中出現(xiàn)短暫性脫水，進(jìn)而引起氣道表面液體滲透壓升高，后者可激活炎癥介質(zhì)，如組胺、花生四烯酸代謝產(chǎn)物白三烯、前列環(huán)素等，上述物質(zhì)的堆積引起氣道痙攣[11]。

目前EIA的常用藥物治療包括β2受體激動劑、糖皮質(zhì)激素、白三烯受體激動劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑。其中β2受體激動劑藥理作用可解除氣道痙攣、控制哮喘發(fā)作，是治療哮喘的一線藥物，在運(yùn)動醫(yī)學(xué)研究中，β2受體激動劑同樣是重點(diǎn)研究藥物。某研究[5]顯示，β2受體激動劑在參加運(yùn)動會的運(yùn)動員中廣泛應(yīng)用，據(jù)統(tǒng)計(jì)悉尼、雅典夏季奧運(yùn)會有超過11%的自行車、游泳和鐵人三項(xiàng)的選手使用吸入型的β2受體激動劑；在鹽湖城冬奧會，有超過10.5%越野滑雪和速滑運(yùn)動員使用吸入型β2受體激動劑[12]。吸入型福莫特羅是一種起效快、作用時間長的β2受體激動劑，對于運(yùn)動刺激誘發(fā)的哮喘，吸入后1～3 min起效，15 min后達(dá)血藥峰濃度，平均持續(xù)12 h。本研究結(jié)果顯示，吸入型的福莫特羅對EIA有迅速的緩解作用。孫鐵英等[13]發(fā)現(xiàn)EIA患者運(yùn)動后尿液中白三烯E4濃度明顯上升，白三烯受體拮抗劑能減輕EIA的程度，提示白三烯在EIA的發(fā)生中起到重要作用。ROBUSCHI等[14]發(fā)現(xiàn)吸入白三烯受體拮抗劑能使運(yùn)動后肺功能下降幅度減輕，減輕幅度可達(dá)用藥前的50%以上，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)間接表明白三烯參與EIA 的發(fā)生。孟魯斯特鈉作為白三烯受體拮抗劑，具有高選擇，目前在哮喘的研究有很明確的進(jìn)展。國外研究[13,15]表明，在孟魯斯特鈉治療EIA的過程中，無論間隔期、治療末，均能有效減輕EIA反應(yīng),而且起效快，沒有受體衰減現(xiàn)象。本研究結(jié)果也顯示，孟魯斯特鈉對EIA具有良好的緩解作用。

EIA目前缺乏根本治療方法，目前研究進(jìn)展仍強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，高危人群在運(yùn)動前應(yīng)充分做好熱身運(yùn)動及其他準(zhǔn)備活動，呼吸方式盡量采用鼻呼吸，不要張口呼吸，鼻呼吸的方式有助于減輕哮喘發(fā)作的程度。對于新入伍的新兵，應(yīng)積極參加訓(xùn)練，以循序漸進(jìn)的訓(xùn)練逐步改善心肺功能，提高身體素質(zhì)，可有效預(yù)防EIA的發(fā)作，而且在哮喘發(fā)作出現(xiàn)時能明顯減輕發(fā)作程度。部隊(duì)相關(guān)人員，特別是應(yīng)急衛(wèi)勤保障人員，應(yīng)提前做好緊急處置的準(zhǔn)備工作，平時多做具有EIA發(fā)作史的士兵的思想工作，減輕士兵對訓(xùn)練的顧慮和恐懼心理。