李小芳，路瑞芳，張栩?qū)?/p>

(1.新鄉(xiāng)新華醫(yī)院口腔科，河南 新鄉(xiāng) 453000； 2.北京大學(xué)口腔醫(yī)院牙周科，北京 100081； 3.天津醫(yī)科大學(xué)臨床學(xué)院，天津 300270)

上頜后牙缺失患者大都存在上頜竇底和缺牙區(qū)牙槽嵴頂之間骨量和垂直高度不足的問(wèn)題，從而造成該區(qū)域不足以承載種植體，不能獲得種植長(zhǎng)期成功所需要的初期穩(wěn)定性[1-2]。一些用于促進(jìn)缺損區(qū)域的植入性修復(fù)技術(shù)包括Onlay植骨、Le Fort I截骨術(shù)、垂直骨增量術(shù)、上頜竇提升術(shù)等[3-5]，其中經(jīng)上頜竇提升術(shù)植入種植體被認(rèn)為是一種可預(yù)期的方法，具有較高的存活率而被廣泛使用[6]。上頜竇提升的兩個(gè)主要手術(shù)過(guò)程：側(cè)壁開(kāi)窗技術(shù)和穿牙槽嵴技術(shù)。醫(yī)生設(shè)計(jì)了大量的方法和流程去進(jìn)入上頜竇，抬高施耐德膜，放置不同的植骨材料或加用生長(zhǎng)因子等，在上頜竇骨壁和施耐德膜之間引導(dǎo)更多新骨生成，從而在足夠的骨形成后植入種植體。然而該手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是上頜竇黏膜穿孔[2,7]，因此術(shù)前預(yù)測(cè)竇膜穿孔是非常重要的[8-10]。穿孔是施耐德膜的彈性特性和附著在竇底的膜的質(zhì)量決定的[11]。膜穿孔的危險(xiǎn)因素有多種，包括手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足、移植物材料填充過(guò)多、吸煙、中隔存在、上頜竇狹窄、側(cè)壁厚、外側(cè)壁與內(nèi)側(cè)壁之間成銳角、腭竇隱窩尖角、殘留嵴高度低和牙齦生物型[7,12-14]。據(jù)報(bào)道[6,11]膜穿孔的風(fēng)險(xiǎn)與竇膜厚度高度相關(guān)。本文對(duì)上頜竇提升術(shù)中關(guān)于上頜竇黏膜厚度變化的原因及相應(yīng)處理進(jìn)行綜述分析。

1 上頜竇黏膜的組織學(xué)特點(diǎn)和功能

上頜竇位于上頜骨體內(nèi)，是成對(duì)充滿空氣的空腔，類似錐形。內(nèi)襯為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，其上覆蓋一層骨膜與上頜竇骨壁接觸，這個(gè)雙層結(jié)構(gòu)被稱施耐德膜。其上皮襯里通過(guò)上頜竇口的開(kāi)口與鼻腔襯里相連，比鼻腔襯里薄，由于缺少血供而更為蒼白呈淡藍(lán)色，超過(guò)90%的施耐德膜上皮細(xì)胞纖毛化并分布成單層、柱狀、假?gòu)?fù)層。纖毛的搏動(dòng)頻率約為60 kHz，因此黏液和碎屑會(huì)主動(dòng)移動(dòng)朝向上頜竇自然開(kāi)口[15]，從而減少上頜竇的感染[10]。施耐德膜的血供來(lái)源于眶下動(dòng)脈和上牙槽后動(dòng)脈的吻合[16]。文獻(xiàn)[17]報(bào)道取自人類上頜竇膜的間充質(zhì)干細(xì)胞具有成骨潛能。從人的施耐德膜分離骨祖細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)異位骨形成，這表明竇膜在竇提升術(shù)中可能對(duì)骨再生有貢獻(xiàn)[18]。

2 上頜竇黏膜增厚的表現(xiàn)

2．1 上頜竇黏膜厚度的測(cè)量及分類

2.1.1 竇黏膜厚度的測(cè)量 上頜竇被1 mm厚的黏膜覆蓋，當(dāng)黏膜發(fā)炎時(shí)，其厚度增加10～15倍。由于測(cè)量方法不同，施耐德膜的厚度變化范圍較大。尸體的施耐德膜厚度為0.3～0.8 mm。隨著技術(shù)的進(jìn)步，可以對(duì)活體進(jìn)行測(cè)量。使用內(nèi)窺鏡從健康受試者中獲取黏膜標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)其平均厚度為0.97 mm[6]。組織學(xué)的測(cè)量方法之外，臨床上更多采用影像學(xué)測(cè)量方法?；赬線影像的施耐德膜的現(xiàn)有正常尺寸和變化在文獻(xiàn)中并不多見(jiàn)，利用CT的研究顯示，上頜竇的平均膜厚度0.80～1.99 mm[19-20]。在CT和MRI研究中，經(jīng)冠狀面上測(cè)量是評(píng)價(jià)上頜竇黏膜厚度的良好方法[21]。近年來(lái)，錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)技術(shù)被引入口腔頜面成像領(lǐng)域，與傳統(tǒng)CT相比具有輻射劑量低、椅旁過(guò)程簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)(見(jiàn)表1)。但也有學(xué)者[22]指出，CBCT在檢測(cè)軟組織厚度時(shí)并不準(zhǔn)確，可能是由于CBCT不能區(qū)分液體和軟組織。在CBCT圖像拍攝過(guò)程中，由于患者坐姿的原因，可能導(dǎo)致上頜竇最深處黏液分泌堆積，矢狀面中部的厚度值有所增加，這使臨床醫(yī)生無(wú)法正確區(qū)分真正的膜厚度和黏液積聚[23]。當(dāng)解剖結(jié)構(gòu)的尺寸與機(jī)器的空間分辨率相似或低于機(jī)器的空間分辨率時(shí)，CBCT也存在一定的局限性。BRULLMANN等[24]報(bào)道在常規(guī)的CBCT臨床應(yīng)用中，由于受傳感器大小、灰度分辨率、曝光參數(shù)、旋轉(zhuǎn)弧和患者運(yùn)動(dòng)的影響，不能期望比0.5 mm更高的準(zhǔn)確率。INSUA等[25]研究發(fā)現(xiàn)組織學(xué)中施耐德膜厚度為0.30 mm,計(jì)算機(jī)斷層顯像評(píng)價(jià)比組織學(xué)檢查高2.6倍。同樣的CBCT空間分辨率(0.5 mm)大約是組織學(xué)厚度(0.3 mm)2倍，這也許可以解釋為什么在某些斷層面上膜是不可見(jiàn)的[23]。

2.1.2 竇黏膜增厚的影像學(xué)表現(xiàn) 影響上頜竇常見(jiàn)的疾病是急性鼻竇炎、慢性鼻竇炎、真菌性和霉菌性鼻竇炎、鼻竇囊腫、息肉狀腫物等，都伴隨有不同程度的黏膜改變。竇黏膜最常見(jiàn)的病理性改變?yōu)轲つつ[脹增厚，表現(xiàn)為竇腔邊緣的彌漫性、多發(fā)、放射狀影，無(wú)明確的圓形輪廓[26]。施耐德膜的厚度是用CBCT加數(shù)字軟件工具測(cè)量分析。膜厚通常分為三大類，A：膜厚<1 mm； B：膜厚1～2 mm；C ：膜厚>2 mm。按照LU等[27]提出的分級(jí)(1級(jí):正常；2級(jí):2 mm；3級(jí):2～4 mm，黏膜輕度增厚；4級(jí):4～10 mm，中度增厚；5級(jí):>10 mm，嚴(yán)重增厚)。為了簡(jiǎn)化這一分類，當(dāng)膜厚度>2 mm時(shí)，考慮為增厚。因此2 mm被認(rèn)為是病理黏膜腫脹的可靠閾值。見(jiàn)表1。

表1 上頜竇黏膜厚度的影像學(xué)研究

續(xù)表1 上頜竇黏膜厚度的影像學(xué)研究

2.2 上頜竇黏膜的影像學(xué)外形 根據(jù)Soikkonen& amp標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上頜竇膜形態(tài)分級(jí)(圖1)：0：健康的竇膜，沒(méi)有增厚；1：為扁平膜，即膜增厚較淺，輪廓不明顯；2：為半圓形膜，即增厚，輪廓清晰，與竇壁底呈>30°角上升；3：表現(xiàn)為黏液樣外觀，即上頜竇完全混濁；4：為扁平和半圓形增厚的混合型。

圖1 上頜竇黏膜影像學(xué)模式圖

3 與上頜竇黏膜增厚相關(guān)的病變

3.1 上頜竇病變 急性上頜竇炎表現(xiàn)為竇腔密度增高，竇腔積液為其特征性表現(xiàn)(圖2)。慢性上頜竇炎表現(xiàn)為密度增高，黏膜肥厚，肥厚黏膜表現(xiàn)為高密度竇壁骨質(zhì)表面覆蓋軟組織密度影，內(nèi)緣凹凸不平(圖3)。真菌性和霉菌性鼻竇炎有黏膜肥厚且不均勻，并伴有高密度鈣化[28-29]。圖4顯示術(shù)前CBCT僅顯示黏膜增厚和少量鈣化點(diǎn)(箭頭)。上頜竇手術(shù)中可見(jiàn)真菌球伴膿液(右上)。上頜竇囊性病變可分為黏膜囊腫和黏液囊腫。黏膜囊腫又分為分泌性(黏液腺潴留囊腫)和非分泌性(黏膜下囊腫或假性囊腫)。黏液囊腫較大有破壞骨的潛力，因此可擴(kuò)展到鄰近的結(jié)構(gòu)，但在上頜竇并不常見(jiàn)，而常見(jiàn)于篩竇和額竇。其影像學(xué)表現(xiàn)為受影響的上頜竇被黏液混濁，黏液又取代了所有的竇內(nèi)空氣(圖5)。黏液性囊腫(潴留囊腫)是由于竇黏膜漿液腺阻塞而引起的，黏液的積聚導(dǎo)致腺體囊性擴(kuò)張。由于漿液黏液腺通常在竇口周發(fā)現(xiàn)，因此在此區(qū)域常發(fā)生囊腫。放射學(xué)上這些囊腫通常不清楚且小，表現(xiàn)為上頜竇內(nèi)半圓形或圓形軟組織或水樣密度影，囊腫多較小且與竇壁呈銳角或直角，個(gè)別較大的可充滿竇腔，竇壁多無(wú)改變。假性囊腫(黏膜下囊腫)是由松散結(jié)締組織包裹的炎性滲出物積聚而成，大小可能不同，從一個(gè)小的圓頂狀腫塊到一個(gè)非常大的圓頂狀病變，充滿整個(gè)竇腔。在X片上，典型的囊腫表現(xiàn)緊貼上頜竇壁的半圓形、類圓形或不規(guī)則形囊性團(tuán)塊，邊緣清楚光滑。雖然近年來(lái)認(rèn)為假性囊腫是由黏液外滲所致，但未見(jiàn)黏液蛋白，未見(jiàn)組織細(xì)胞，也未見(jiàn)相關(guān)的黏液腺及其導(dǎo)管，通常無(wú)明顯原因持續(xù)存在或消失，由于病變生長(zhǎng)受限，無(wú)破壞性，故無(wú)需治療[30]。當(dāng)液體在疏松結(jié)締組織中積聚時(shí)，會(huì)形成息肉，這種現(xiàn)象常見(jiàn)于過(guò)敏條件下的鼻腔(圖6)。CARMELI等[31]探討上頜竇黏膜增厚與竇流出道梗阻的關(guān)系：上頜竇黏膜>5 mm、不規(guī)則形，環(huán)形和完全渾濁的黏膜外觀與增加竇流出道阻塞的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，建議進(jìn)行耳鼻喉科會(huì)診。

圖2 上頜竇液面 圖3 慢性上頜竇炎 圖4 真菌性上頜竇炎

圖5A 上頜竇黏液囊腫 圖5B 中口前孔造口引流黏液腔6個(gè)月后 圖6 右前鼻孔息

3.2 其他因素 影響施耐德膜厚度的因素包括季節(jié)、性別、吸煙狀況、是否接近牙髓或牙周病變、中隔的存在和牙齦生物型，殘余牙槽嵴高度[6,32-33]。一項(xiàng)回顧性研究[5]探討性別、年齡、季節(jié)對(duì)膜厚度的影響，根據(jù)CBCT評(píng)估，年齡是影響上竇膜厚度的因素，而性別和季節(jié)無(wú)關(guān)。AIMETTI等[34]發(fā)現(xiàn)牙齦厚度和性別是唯一可靠預(yù)測(cè)上頜竇膜厚度的遺傳決定參數(shù)，牙齦組織較厚的人(1.26±0.14)mm的健康施耐德膜厚度較高與牙齦組織較薄的人(0.61±0.15)mm；女性(0.34 mm)低于男性的膜厚(0.74 mm)，兩個(gè)參數(shù)之間的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一些對(duì)牙源性上頜竇炎CBCT圖像進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)牙周骨喪失(PBL)、根尖周病變(PA) 可能與MT有顯著關(guān)系(P<0.001)[35-36]。MT病因還與刺激有關(guān)，如牙齒疾病或過(guò)敏現(xiàn)象[37-38]。文獻(xiàn)[23,37-38]報(bào)道，上頜后牙牙周病、根尖周病和牙周膿腫、嚴(yán)重齲齒、殘根、嵌塞或阻生牙以及竇道或瘺口可能與MT有關(guān)(圖7) 。

李功臣[39]觀察到牙源性上頜竇炎在影像學(xué)表現(xiàn)為伴隨齲壞、異常修復(fù)體的上頜后牙或有未愈合的拔牙創(chuàng)的,無(wú)論其根尖周骨質(zhì)是否發(fā)生改變,該牙位對(duì)應(yīng)的上頜竇底黏膜表現(xiàn)為局部隆突型增厚(厚度>2 mm)影像。牙源性上頜竇炎在人群中的發(fā)病率為12.4%,在病變上頜竇中的出現(xiàn)率為48.6%。最易引發(fā)牙源性上頜竇炎的牙位為上頜第一磨牙。上頜竇黏膜增厚發(fā)現(xiàn)率為38.1%,上頜竇黏膜平均增厚厚度為(3.03±4.84)mm。上頜竇炎患者中,黏膜增厚平均為(6.11±4.43)mm。牙源性因素引起的上頜竇炎與年齡存在正相關(guān)線性關(guān)系。見(jiàn)表2。

注：a.正常上頜竇黏膜；b.嚴(yán)重牙周炎及黏膜增厚；c.已根管治療的上頜第一磨牙嚴(yán)重牙周骨喪失和根尖周炎伴黏膜增厚；d.根尖周病變接觸竇底伴黏膜增厚；e.牙齒已根管治療，根尖周低密度影和和黏膜增厚；f.上頜竇黏膜厚度因根尖進(jìn)入竇底。箭頭表示根尖周病。

表2 影響上頜竇黏膜厚度的其他因素

4 上頜竇黏膜增厚對(duì)種植治療的影響

研究[5]表明，施耐德膜厚度與上頜竇提升術(shù)中膜穿孔率之間有明顯相關(guān)性，較厚(≥3 mm)和較薄(0.5 mm)的穿孔率較高 。膜厚度為1.5～2.0 mm時(shí)穿孔率最低(7.14%～9.00%)，當(dāng)厚度超出這個(gè)范圍時(shí)，穿孔率會(huì)增加2～3倍[40，5]。當(dāng)膜厚度<1.5 mm和存在骨間隔時(shí)，膜穿孔的發(fā)生率增加。不同膜厚組間的穿孔率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1例尸體研究[4]顯示，較厚的施耐德膜具有較高的載荷極限。因此可以推測(cè)薄膜在抬高或植骨過(guò)程中可能沒(méi)有足夠的力學(xué)性能來(lái)抵抗。BEAUMONT等[41]報(bào)道，40%計(jì)劃進(jìn)行上頜竇提升的患者存在一定程度的上頜竇病變，而MANJI等[42]報(bào)道，在接受種植治療的患者中，有45.1%患者有上頜竇病變。56.5%的患者黏膜增厚超過(guò)5 mm，28.2%的患者存在息肉，15.4%的患者出現(xiàn)部分或完全上頜竇混濁。因此了解竇膜厚度對(duì)于預(yù)防特殊的手術(shù)并發(fā)癥至關(guān)重要。嚴(yán)重過(guò)敏性鼻炎患者上頜竇黏膜多增厚，質(zhì)地脆，植骨術(shù)時(shí)黏膜易破裂穿孔，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，是手術(shù)的相對(duì)禁忌。重度吸煙患者的上頜竇黏膜發(fā)生不同程度的萎縮變薄，如伴有慢性上頜竇炎則可出現(xiàn)增厚現(xiàn)象，此類上頜竇黏膜缺乏彈性和強(qiáng)度，術(shù)中及術(shù)后的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增高，是手術(shù)相對(duì)禁忌[43]。上頜竇膜厚度與炎癥程度存在一定的相關(guān)性[44]。這些發(fā)現(xiàn)可能闡明和預(yù)防與施耐德膜穿孔相關(guān)的手術(shù)內(nèi)和術(shù)后并發(fā)癥。因此，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)解釋這些組織學(xué)改變是否會(huì)改變膜的性質(zhì)。

5 上頜竇黏膜增厚的癥狀和治療

上頜竇黏膜增厚患者無(wú)癥狀非常普遍，但偶爾也會(huì)引起各種癥狀，主要是面部疼痛、頭痛和牙痛。黏膜增厚在病因消除后消退[26]。輕度、中度、重度上頜竇黏膜增厚患者的牙周指標(biāo)治療后與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，非手術(shù)牙周治療對(duì)改善上頜竇施耐德膜增厚具有積極的治療意義。黏液性囊腫可在經(jīng)上頜竇側(cè)壁開(kāi)窗，吸出黏液或炎性滲出物，再抬高上頜竇膜后進(jìn)行骨移植可獲得良好的臨床預(yù)后[45](圖8)。

綜上所述，上頜竇黏膜增厚發(fā)生率較高，未來(lái)的研究應(yīng)該關(guān)注這些發(fā)現(xiàn)中有多少，以及哪些類型的黏膜增厚需要跨學(xué)科治療。在上頜竇底植骨術(shù)前需要進(jìn)行詳細(xì)的臨床和影像學(xué)檢查，仔細(xì)篩選可能造成上頜竇黏膜增厚的危險(xiǎn)因素，在不能進(jìn)行CBCT評(píng)估的情況下，上述與膜厚有關(guān)的因素也可能影響穿孔率，預(yù)測(cè)可能會(huì)對(duì)手術(shù)有實(shí)際的指導(dǎo)意義。