蔣國(guó)云 ，楊德興，趙 琨，武 彧，王 虹，王 強(qiáng)，劉 榮

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU，云南昆明 650032；2） 云南省第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科，云南昆明 650034）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 是血液在深靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的靜脈血流障礙性疾病，好發(fā)于下肢深靜脈，稱(chēng)為下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）。血栓脫落可引肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE），DVT 與PTE 統(tǒng)稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE），DVT 與PTE 是同種疾病在不同階段的表現(xiàn)形式[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU） 患者罹患DVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且受機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等因素影響，DVT 患者臨床表現(xiàn)常不典型，使其難以識(shí)別。由于重癥患者生理儲(chǔ)備受損嚴(yán)重，在出現(xiàn)DVT 后導(dǎo)致不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)也更高[2]。本次研究對(duì)LEDVT 患者進(jìn)行臨床特征及危險(xiǎn)因素分析，為臨床進(jìn)行LEDVT 的預(yù)防性治療提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU2019 年6月至2020 年3 月期間收治的147 例患者為樣本人群，依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)最終確定研究對(duì)象131 例。研究中所涉及倫理部分經(jīng)過(guò)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)，并對(duì)患者的個(gè)人信息進(jìn)行嚴(yán)格保密。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 入ICU 后完成雙下肢超聲及其它相關(guān)檢查的患者；（2） 具有完整的病例資料的患者；（3） 所有患者（或法定監(jiān)護(hù)人） 在參加研究前簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1） 進(jìn)入ICU 后未能完成雙下肢超聲及其它相關(guān)檢查的患者；（2） 病例資料不完善的患者；（3） 在參加研究前未簽署知情同意書(shū)的患者。

1.2 方法

在24 h 內(nèi)行床旁下肢血管超聲檢查，根據(jù)有無(wú)血栓形成將研究對(duì)象分為血栓組（A 組） 32 例，無(wú)血栓組（B 組） 99 例。搜集所有患者的病例資料包括：年齡、性別、BMI、病人來(lái)源（社區(qū)、外院、轉(zhuǎn)科）、吸煙情況，基礎(chǔ)疾病包括：高血壓病史、糖尿病病史、腫瘤病史、既往VTE 病史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD） 病史、腦卒中病史、冠心病病史、腎臟疾病病史、免疫系統(tǒng)疾病病史、甲亢病史，3月內(nèi)手術(shù)/創(chuàng)傷情況。

B 組患者中，排除未能進(jìn)行第二次超聲檢查便出院或死亡的患者8 例，對(duì)B 組剩余患者繼續(xù)行床旁血管超聲檢查（每周1 次直至檢出下肢深靜脈血栓或患者出院、死亡），根據(jù)有無(wú)新的血栓形成分為新血栓形成組（B1 組） 35 例，無(wú)新血栓形成組（B2 組） 56 例。入科后完善急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（acute myocardial and chronic health evaluation，APACHEⅡ） 評(píng)分，明確是否診斷為膿毒血癥及感染部位，收集下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)、是否有明確抗凝禁忌癥、入科后是否進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療。收集實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果包括：入科時(shí)的血常規(guī)（血小板、平均血小板體積、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積），凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原），血生化（膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯），中性粒細(xì)胞-淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）、血小板-淋巴細(xì)胞比值（platelet-lymphocyte ratio，PLR）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），血型（O 型與非O 型）。治療及用藥情況包括：是否運(yùn)用脫水劑、去甲腎上腺素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、激素，輸血情況（類(lèi)型、量），中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，制動(dòng)時(shí)間，是否進(jìn)行血液透析。統(tǒng)計(jì)LEDVT 的發(fā)生率、部位、分型等，A 組和B 組間比較分析ICU 外LEDVT 的危險(xiǎn)因素，B1 組和B2組間比較分析ICU 內(nèi)LEDVT 的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基本描述計(jì)數(shù)資料采用例及構(gòu)成比表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類(lèi)logistics 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 LEDVT 的發(fā)生率入科時(shí)為24.4%，ICU內(nèi)為38.5%。

2.1.2 血栓部位小腿肌間靜脈血栓52.8%（比目魚(yú)肌肌間靜脈血栓27.8%、腓腸肌肌間靜脈血栓25.0%），脛靜脈血栓13.8%，股靜脈血栓12.5%，腘靜脈血栓9.7%，腓靜脈血栓5.55%，脛腓干血栓2.78%，髂靜脈血栓2.78%。

2.1.3 血栓分型周?chē)?1.0%，中央型7.5%，混合型1.5%。

2.1.4 臨床表現(xiàn)無(wú)典型臨床表現(xiàn)48.5%，Neuhof征陽(yáng)性11.4%，患肢腫脹10.5%，Homans 征陽(yáng)性9.5%，皮膚青紫8.6%，患肢疼痛4.8%，靜脈曲張3.8%，皮溫改變2.9%。

2.2 危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 A、B 兩組間比較經(jīng)χ2檢驗(yàn)：吸煙、肥胖、惡性腫瘤、既往VTE 病史、腦卒中病史、腎臟疾病病史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。經(jīng)二分類(lèi)logistics 回歸分析：年齡、肥胖、吸煙、既往VTE 病史是血栓形成的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

2.2.2 B1、B2 兩組間比較基本情況 經(jīng)χ2檢驗(yàn)：吸煙、肥胖、高血壓病史、糖尿病病史、COPD 病史、腦卒中病史、血型、膿毒血癥差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：年齡、APACHEⅡ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

2.2.3 化驗(yàn)結(jié)果經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、NLR、PLR、D-二聚體、CRP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.2.4 治療用藥情況經(jīng)χ2檢驗(yàn)：去甲腎上腺素、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、激素、未預(yù)防性抗凝治療、輸注血小板、血漿差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：中心靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、制動(dòng)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表5。

2.2.5 經(jīng)二分類(lèi)logistics 回歸分析吸煙、糖尿病、膿毒血癥、制動(dòng)時(shí)間、未抗凝治療是血栓形成的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。

表1 A 組和B 組基本情況比較（n）Tab.1 Comparison of basic conditions between group A and group B （n）

表2 影響血栓形成的二分類(lèi)Logistic 回歸分析Tab.2 Binary Logistic regression analysis of thrombosis

表3 B1 組和B2 組基本情況比較（n） （1）Tab.3 Comparison of basic conditions between group B1 and group B2（n） （1）

表3 B1 組和B2 組基本情況比較（n） （2）Tab.3 Comparison of basic conditions between group B1 and group B2（n） （2）

表4 B1 組和B2 組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)情況比較（）Tab.4 Comparison of laboratory tests between group B1 and group B2 （）

表4 B1 組和B2 組實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)情況比較（）Tab.4 Comparison of laboratory tests between group B1 and group B2 （）

注：各項(xiàng)指標(biāo)的正常值范圍紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.30～5.80×1012/L，紅細(xì)胞壓積0.40～0.50 L/L，血紅蛋白130～175 g/L，血小板125～350×109/L，平均血小板體積9.2～12.0 fL，D-二聚體＜0.50 μg/mL，纖維蛋白原2～4 g/L，總膽固醇＜5.72 mmol/L，高密度脂蛋白＞0.9 mmol/L，低密度脂蛋白＜3.33 mmol/L，甘油三酯＜2.25 mmol/L，CRP≤6.00 mg/L。

表5 B1 組和B2 組治療用藥情況比較（n）Tab.5 Comparison of treatment medication between group B1 and Group B2 （n）

表6 影響血栓形成的二分類(lèi)Logistic 回歸分析Tab.6 logistic regression analysis of the influence of thrombosis

3 討論

有研究報(bào)道稱(chēng)盡管采取了適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施，但I(xiàn)CU 中新診斷出的DVT 發(fā)生率在5%～37%[3]。在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行的以神經(jīng)手術(shù)患者為研究對(duì)象的研究中，DVT 的發(fā)生率為31.1%，其中只有39.3%的DVT 患者有臨床癥狀，最常見(jiàn)的是患肢腫脹[4]。本研究中ICU 內(nèi)DVT 的發(fā)生率為38.5%，考慮與患者年齡偏大、基礎(chǔ)疾病多、病情危重有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)血栓的比例高于右側(cè)，與之前的報(bào)道一致。機(jī)制可能與下肢靜脈的獨(dú)特解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，即髂靜脈壓迫綜合征，左側(cè)髂總靜脈被右側(cè)髂總動(dòng)脈跨越并壓迫，而后方受到骶部生理性前突和第3 腰椎椎體的擠壓，使左髂總靜脈內(nèi)血液回流受阻，靜脈血流緩慢、瘀滯[5]。在此次研究中發(fā)現(xiàn)48.5%的患者在DVT 形成后無(wú)明顯臨床癥狀與體征，原因可能為臨床表現(xiàn)被其它疾病的表現(xiàn)所掩蓋，另外與使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等有關(guān)。此次研究中小腿肌間靜脈血栓所占比例最高，與之前喬力松等人的研究結(jié)果一致[6]。機(jī)制可能是靜脈血液在下肢遠(yuǎn)端流動(dòng)緩慢，另外，臥床制動(dòng)、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等因素導(dǎo)致肌肉泵功能減弱或消失，從而容易導(dǎo)致小腿靜脈淤血和DVT形成。

DVT 的形成歸因于靜脈壁內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)和血流緩慢三大因素，DVT 的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素和繼發(fā)性因素。本研究對(duì)ICU 患者LEDVT 可能的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

目前普遍認(rèn)為高齡是DVT 形成的危險(xiǎn)因素之一[7]。DVT 的發(fā)病率，尤其是65 歲以上患者，隨著年齡的增長(zhǎng)呈明顯的線(xiàn)性增長(zhǎng)，提示DVT 的發(fā)病率和累積發(fā)病率是恒定的[8]。有研究發(fā)現(xiàn)40 歲之后，LEDVT 的發(fā)生率每十年呈翻倍增長(zhǎng)的趨勢(shì)[9]。有研究認(rèn)為在年輕女性中DVT 發(fā)生率遠(yuǎn)高于同年齡段的男性，考慮與育齡女性人群口服避孕藥及妊娠等因素有關(guān)[10]。但是，有數(shù)據(jù)表明男性D VT 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高[11]。在本次研究中發(fā)現(xiàn)年齡增大為DVT 形成的危險(xiǎn)因素，但未發(fā)現(xiàn)性別與DVT 的關(guān)聯(lián)。

肥胖在危重患者中很常見(jiàn)，被認(rèn)為是DVT 形成的危險(xiǎn)因素[12]。研究顯示BMI＞30 kg/m2的人患LEDVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3 倍[13]。當(dāng)BMI 超過(guò)35 kg/m2時(shí)，LEDVT 的風(fēng)險(xiǎn)增加6 倍[14]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)肥胖為DVT 的危險(xiǎn)因素，與先前的研究結(jié)果一致。

據(jù)報(bào)道吸煙是VTE 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]。一項(xiàng)包括27178 名男性和29875 名女性的大規(guī)模前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前吸煙與VTE 之間存在正相關(guān)關(guān)系[16]。Zhang Ge 等[17]進(jìn)行的研究結(jié)果也表明吸煙是VTE 的危險(xiǎn)因素，并且具有劑量反應(yīng)關(guān)系。此次研究也表明吸煙為DVT 形成的危險(xiǎn)因素，但未對(duì)吸煙劑量與DVT 的關(guān)系進(jìn)行分析。

糖尿病與DVT 關(guān)系的研究數(shù)據(jù)不一致，大多數(shù)研究表明，糖尿病患者VTE 形成的風(fēng)險(xiǎn)增加[18-19]。但Bell E J 等[20]進(jìn)行薈萃分析表明，一般人群中糖尿病和VTE 之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。Gariani K[21]的薈萃分析也認(rèn)為，糖尿病患者中VTE 風(fēng)險(xiǎn)的增加可能是由于糖尿病患者經(jīng)常出現(xiàn)的混雜因素引起的，而不是糖尿病的內(nèi)在影響。本次研究結(jié)果與目前大多數(shù)的研究結(jié)果一致，表明糖尿病是DVT 形成的危險(xiǎn)因素。

有研究指出，LEDVT 患者在停止抗凝治療后年復(fù)發(fā)率為（4～13）/10 萬(wàn)[22]。Lim W 等[23]研究發(fā)現(xiàn)既往VTE 是VTE 再發(fā)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，VTE 的既往史可能反映了遺傳性或獲得性高凝狀態(tài)。此次研究發(fā)現(xiàn)既往VTE 病史是DVT 形成的危險(xiǎn)因素。

目前關(guān)于膿毒血癥患者DVT 的研究很少。在一項(xiàng)多中心、前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)盡管使用了指南推薦的血栓預(yù)防方法，但發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者的VTE 發(fā)生率高達(dá)37.2%，其中DVT 占33.7%，并且與較長(zhǎng)的ICU 住院時(shí)間有關(guān)，不良后果發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[24]。膿毒血癥患者是重癥病房的重要組成部分，在此次研究中膿毒血癥患者的比例為51.4%，并被證實(shí)為DVT 的危險(xiǎn)因素。

制動(dòng)被認(rèn)為是DVT 的主要危險(xiǎn)因素，尤其是70 歲以上的老年人[25]。本次研究證實(shí)制動(dòng)時(shí)間是DVT 形成的危險(xiǎn)因素，32.3%的DVT 在ICU 住院一周內(nèi)形成，可能是在前一周內(nèi)患者病情更危重，有較高比例患者采取制動(dòng)措施、使用機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物，因此對(duì)ICU 患者有必要及時(shí)進(jìn)行下肢血管超聲檢查。

有研究表明有效的預(yù)防措施與醫(yī)院獲得性VTE 發(fā)生率降低有關(guān)[26]。一項(xiàng)多中心橫斷面研究顯示，ICU 中有98.3%的患者接受了血栓預(yù)防治療[27]。一項(xiàng)前瞻觀(guān)察性研究發(fā)現(xiàn)，盡管使用了指南推薦的血栓預(yù)防措施，但入住ICU 的患者28 d 的VTE 累積發(fā)生率仍然很高[28]。在本次的研究對(duì)象中，藥物預(yù)防性抗凝按照指南推薦皆選用依諾肝素，并發(fā)現(xiàn)未預(yù)防性抗凝治療是DVT 形成的危險(xiǎn)因素。

總之，通過(guò)本研究筆者得出以下結(jié)論： （1）ICU 患者LEDVT 發(fā)生率較高，左側(cè)血栓形成的比例高于右側(cè)，血栓中周?chē)退急壤罡?，其中小腿肌間靜脈血栓最常見(jiàn)，血栓形成后常缺乏典型的臨床表現(xiàn)；（2） A、B 兩組間比較發(fā)現(xiàn)年齡、肥胖、吸煙、既往VTE 病史是ICU 外LEDVT 的危險(xiǎn)因素，B1、B2 兩組間比較發(fā)現(xiàn)吸煙、糖尿病、膿毒血癥、制動(dòng)時(shí)間、未抗凝治療是ICU 內(nèi)LEDV T 的危險(xiǎn)因素。