黃杰平，李 彪，張建洪，張曉露，寸新華

（1） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，昆明醫(yī)科大學(xué)附屬甘美醫(yī)院骨科，云南昆明 650011；2） 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，云南昆明 650032；3） 云南省傳染病醫(yī)院骨科，云南昆明 650301；4） 昆明市傳染病醫(yī)院骨科，云南昆明 650041）

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV） 陽性患者股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of femoral head，ANFH） 發(fā)生率是未感染HIV 人群的100 倍[1]。此類患者應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素以及高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法（highlyactive anti-retroviraltherapy，HAART） 可能導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死[2-6]。早期報(bào)道HIV 陽性患者術(shù)后切口感染率較高（24%[7]和40%[8]），尤其是污染的切口[9-10]。出于對(duì)技術(shù)條件有限及、醫(yī)療及護(hù)安全問題的考慮，選擇保守治療的醫(yī)院占多數(shù)，使這部分人無法解除病廢。HIV 感染者因HAART的應(yīng)用，生存期明顯延長(zhǎng)，需手術(shù)者也逐漸增加[11]。未進(jìn)行手術(shù)治療的患者長(zhǎng)期生存于痛苦之中。經(jīng)規(guī)范治療，本組患者獲得較好的治療?，F(xiàn)回顧性分析，總結(jié)并報(bào)道圍手術(shù)期處理方法。

1 資料與方法

選取2014 年2 月到2019 年12 月，共79 例患者納入研究，其中37 例（41 髖） HIV 陽性并獲得隨訪患者（HIV 感染組），同期42 例（45 髖）HIV 陰性（對(duì)照組）。

1.1 一般資料

HIV 感染組37 例（41 髖），其中男27 例，女10 例；年齡33～78 歲，平均（53.35±12.61） 歲。選取同一時(shí)期與HIV 感染組性別、年齡、股骨頭壞死分期、髖關(guān)節(jié)功能及合并基礎(chǔ)病等方面相匹配的42 例（45 髖） HIV 陰性人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者作為對(duì)照組，男23 例，女19 例；年齡24～85 歲，平均（61.93±14.14） 歲。兩組患者具有可比性，見表1。

表1 一般資料（）Tab.1 General information （）

表1 一般資料（）Tab.1 General information （）

1.2 圍手術(shù)期處理方法

兩組患者術(shù)前及術(shù)后進(jìn)行肝腎功能、血細(xì)胞分析、凝血功能、血清維生素D、白介素、降鈣素、C 反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)水平、血栓彈力圖、骨代謝檢驗(yàn)，患肢血管超聲，骨密度，肺部CT。對(duì)于合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的患者，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，治療內(nèi)科疾病，確無手術(shù)禁忌時(shí)方可手術(shù)。確保全身無皮膚感染，術(shù)前3 d 試用達(dá)克寧涂擦足部預(yù)防真菌感染，醫(yī)用消毒凝膠或碘伏涂擦患側(cè)全下肢預(yù)防細(xì)菌感染[12]。術(shù)前30 min 及術(shù)3 天預(yù)防性使用抗生素。選擇連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。手術(shù)均為同一組醫(yī)師完成，均采用生物型假體。兩組術(shù)前30 min 靜脈滴及術(shù)中術(shù)區(qū)間斷浸泡氨甲環(huán)酸。術(shù)后第1 天開始口服利伐沙班，連續(xù)使用35 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，治療低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素D 及抗骨質(zhì)疏松治療。囑患者進(jìn)行吹氣球、深呼吸及有效咳嗽等肺功能訓(xùn)練，給予翻身拍背助排痰，預(yù)防肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。術(shù)前及麻醉清醒后即開始踝泵及股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后夾閉引流管每2 h 放開10 s，術(shù)后引流液24 h 計(jì)量少于50 mL 后盡早拔除引流管[13]。術(shù)后患肢保持外展30 度中立位3 月預(yù)防人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查骨盆平片，根據(jù)假體牢固情況，床旁指導(dǎo)患者術(shù)后48h 內(nèi)開始使用助行器患肢非負(fù)重行走，定期復(fù)查，3 個(gè)月內(nèi)使用助行器逐漸負(fù)重行走。術(shù)后定期隨訪。

1.3 HIV 感染組圍手術(shù)期處理

1.3.1 術(shù)前檢測(cè)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（＞200個(gè)/μL）、HIV 病毒載量（＜1 000 個(gè)/μL）。對(duì)于術(shù)前如CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為3 級(jí)，治療調(diào)整為2級(jí)后再行手術(shù)。合并肺結(jié)核需抗癆治療3 月后方可手術(shù)治療[14]。持續(xù)使用免疫調(diào)節(jié)藥物、HAART 治療，采取合理職業(yè)防護(hù)。術(shù)前加強(qiáng)患者健康知識(shí)教育、人文關(guān)懷及心理護(hù)理。

HIV 感染組患者入院時(shí)，全部應(yīng)用HAART 治療，病毒載量也小于1 000 個(gè)/μL。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3 級(jí)11 例，2 級(jí)18 例，1 級(jí)8 例（表2）。

表2 CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)分級(jí)（n）Tab.2 CD4+T lymphocyte count and grading（n）

1.3.2 術(shù)中為了避免發(fā)生職業(yè)暴露，術(shù)中醫(yī)師規(guī)范個(gè)人防護(hù)。手術(shù)團(tuán)隊(duì)相對(duì)固定，默契、嚴(yán)格分工。確保安全情況下盡量縮短手術(shù)時(shí)間（40～90） min。手術(shù)開始前肥皂水清洗患肢，酒精涂擦后使用碘伏紗覆蓋15 min 再常規(guī)消毒鋪巾。手術(shù)每步操作結(jié)束即使用碘伏+生理鹽水100 mL 沖洗一次。徹底止血。髖臼反轉(zhuǎn)打磨，適當(dāng)取股骨頭頸內(nèi)松質(zhì)骨植骨，選用較試模大2-4 號(hào)髖臼假體視穩(wěn)定情況置入螺釘加強(qiáng)，酌情選用生物型加長(zhǎng)柄為骨質(zhì)疏松明顯者分散應(yīng)力。

1.3.3 術(shù)后定期復(fù)查CD4+T 淋巴細(xì)胞、HIV 病毒載量，預(yù)防機(jī)會(huì)性感染，加強(qiáng)關(guān)節(jié)功能及肌力鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后住院觀察1 周，術(shù)后第1.5、3、6 個(gè)月、1 a 及以后每年定期門診復(fù)查。使用Harris 評(píng)分觀察髖關(guān)節(jié)功能，觀察兩組假體松動(dòng)、切口愈合情況、機(jī)會(huì)性感染、死亡等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，使用方差齊性檢驗(yàn)和主體間效應(yīng)比較，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)并獲得隨訪12～24個(gè)月，平均21 個(gè)月。試驗(yàn)組切口術(shù)后延遲愈合2例，對(duì)照組切口術(shù)后延遲愈合2 例，均經(jīng)過清創(chuàng)換藥后愈合。均無假體松動(dòng)、機(jī)會(huì)感染、死亡病例。兩組出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)有可比性（表3）。兩組髖關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥（假體松動(dòng)、切口愈合情況、機(jī)會(huì)感染、死亡等方面） 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4、5。

表3 兩組患者出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較（）Tab.3 Comparison of bleeding volume,blood transfusion volume,operation time and hospitalization days between the two groups （）

表3 兩組患者出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較（）Tab.3 Comparison of bleeding volume,blood transfusion volume,operation time and hospitalization days between the two groups （）

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）Tab.4 Comparison of postoperative complications between the two groups （n）

表5 兩組術(shù)前術(shù)后Harris 評(píng)分比較（）Tab.5 Comparison of Harris scores between two groups before and after operation （）

表5 兩組術(shù)前術(shù)后Harris 評(píng)分比較（）Tab.5 Comparison of Harris scores between two groups before and after operation （）

3 討論

HIV 感染者股骨頭缺血壞死，經(jīng)常病情常較復(fù)雜：CD4+T 淋巴細(xì)胞＜200 個(gè)/μL，病毒載量高，免疫力低下。常合并貧血、低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，抵抗力差，很多合并梅毒、結(jié)核、肝炎等疾病，合并如卡波氏肉瘤等機(jī)會(huì)性感染[15-16]。切口不愈合、機(jī)會(huì)性感染等并發(fā)癥幾率較高，手術(shù)治療難度大。目前尚無規(guī)范指南。本研究重點(diǎn)討論與普通患者同質(zhì)化的圍手術(shù)期處理方式。

3.1 術(shù)前危險(xiǎn)因素評(píng)估

HIV 感染患者的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)以及HIV 相關(guān)的免疫功能障礙和疾病的進(jìn)展與CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)[17-18]。CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于2 級(jí)時(shí)病死率和發(fā)病率顯著增加[19-22]。正確地認(rèn)識(shí)和改善CD4+缺陷患者的免疫狀態(tài)是至關(guān)重要的[23]。術(shù)前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為3 級(jí)者應(yīng)調(diào)節(jié)到2 級(jí)或1 級(jí)方可進(jìn)行手術(shù)。低白蛋白血癥可導(dǎo)致肺水腫，增加肺部感染導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)，低蛋白血癥能更好地預(yù)測(cè)死亡的指標(biāo)[24]。免疫功能低下的患者對(duì)高細(xì)菌負(fù)荷的抵抗能力降低，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以改善，但不能完全消除這種缺陷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[25-26]。因此，對(duì)于HIV 感染者更加嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后根據(jù)切口類型及切口情況適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用抗生素時(shí)間，并提高抗生素級(jí)別[27]。HIV 感染者股骨頭缺血壞死術(shù)前要仔細(xì)查體，進(jìn)行肝腎功能、凝血功能、維生素D，感染指標(biāo)，下肢血管超聲，術(shù)前及術(shù)后第3 天、第7 天檢查肺部CT。心電圖、骨密度、骨代謝等成為常規(guī)檢查，了解心肺、下肢血管、凝血功能情況是必要的。

3.2 心理護(hù)理

醫(yī)護(hù)人員一方面提高對(duì)HIV 認(rèn)識(shí)及心理接受程度。另一方面應(yīng)充分理解患者，實(shí)施主動(dòng)心理護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)健康教育，不斷提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)水平，正視疾病，改變患者變消極應(yīng)對(duì)為積極應(yīng)對(duì)，放下包袱，充分發(fā)揮家庭、社會(huì)的積極作用，建立新的心理平衡，改善患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，幫助其減輕身體和心理雙重壓力，提高信心。對(duì)于安全度過圍手術(shù)期具有不可或缺的作用[28]。

3.3 圍手術(shù)期處理

盡管早期報(bào)道HIV 陽性患者術(shù)后切口感染率較高，但近期Eyenga 等[29]報(bào)道HIV 感染患者手術(shù)的并發(fā)癥和療效與相同匹配HIV 陰性患者差別很小。本組研究也得到了相同的結(jié)果。因此，為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，優(yōu)化的圍手術(shù)期處理是至關(guān)重要。

3.3.1 術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、使用蛋白制劑，提升白蛋白水平。補(bǔ)充維生素D 可促進(jìn)術(shù)口愈合，提高免疫狀態(tài)?？构琴|(zhì)疏松治療可較少術(shù)后假體松動(dòng)。促進(jìn)加強(qiáng)HAART 治療，提升CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，使用免疫調(diào)節(jié)藥物，提高患者免疫狀態(tài)。確保全身無皮膚感染，加強(qiáng)備皮處理，術(shù)前3 d 試用達(dá)克寧涂擦足部，醫(yī)用消毒凝膠或碘伏涂擦患側(cè)全下肢可有效預(yù)防細(xì)菌、真菌感染。監(jiān)督患者術(shù)前術(shù)后進(jìn)行吹氣球、深呼吸及有效咳嗽等肺功能訓(xùn)練，給予翻身拍背助排痰，預(yù)防肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。加強(qiáng)踝泵及股四頭肌收縮鍛煉。加強(qiáng)患者健康教育、人文關(guān)懷及心理護(hù)理。

3.3.2 術(shù)中根據(jù)患者機(jī)體狀態(tài)選擇恰當(dāng)?shù)穆樽砑笆中g(shù)方式，術(shù)前30 min 靜脈滴注及術(shù)中術(shù)區(qū)間斷濕敷氨甲環(huán)酸可有效較少失圍手術(shù)期血量[30]。術(shù)前30 min 預(yù)防性使用抗生素，并夾閉引流管每2小時(shí)放10 s。合并肺結(jié)核、真菌感染者及時(shí)靜脈應(yīng)用抗生素、抗真菌類藥物。規(guī)范使用護(hù)目鏡、眼罩、口罩、防護(hù)服、防滲透的手術(shù)衣、雙層外科手套、防護(hù)鞋避免職業(yè)暴露。手術(shù)團(tuán)隊(duì)相對(duì)固定，默契，嚴(yán)格分工，規(guī)范手術(shù)操作程序可減少職業(yè)暴露、術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)。確保安全情況下盡量縮短手術(shù)時(shí)間40～90 min，減少出血，減輕對(duì)患者免疫系統(tǒng)的打擊。手術(shù)每操作15 min 使用碘伏+生理鹽水100 mL 沖洗一次，保證手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不增加情況下，少量高頻率沖洗可有效減少術(shù)后感染。髖臼反轉(zhuǎn)打磨、植骨，選擇較大號(hào)柄或加長(zhǎng)柄分散應(yīng)力。根據(jù)出血情況給予輸血或自體血回輸治療。選擇生物型人工髖關(guān)節(jié)假體，可獲得較好的療效[31]。其表面涂層及骨小梁金屬臼杯更有利于骨長(zhǎng)入，有效減少應(yīng)力遮擋作用，增強(qiáng)假體遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，延長(zhǎng)假體使用壽命。且二期翻修操作難度低，損傷小。

3.3.3 術(shù)后術(shù)后復(fù)查CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量，根據(jù)情況調(diào)整抗病毒治療方案。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)治療低蛋白血癥，補(bǔ)充維生素D，合理使用雙磷酸鹽抗骨質(zhì)疏松治療[32]。術(shù)后引流液24 h計(jì)量少于50 mL 后盡早拔除引流管。術(shù)后患肢保持外展30 度中立位預(yù)防人工關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查骨盆平片，可觀察假體牢固情況，指導(dǎo)早期下床，促進(jìn)骨愈合，減少因長(zhǎng)期臥床引發(fā)感染、肌力下降、免疫狀態(tài)下降。第3 天及第7 天復(fù)查肺部CT，觀察肺部水腫及胸腔積液情況，必要時(shí)脫水利尿或胸腔閉式引流處理。第1 天開始口服利伐沙班，連續(xù)使用35 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[33]。術(shù)后繼續(xù)規(guī)范使用1～3 d，預(yù)防切口感染及膿毒血癥發(fā)生，必要時(shí)根據(jù)切口分泌物進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)，選擇有效抗菌藥物抗感染治療。

總之，HIV 感染者ANFH 選擇THA 治療，監(jiān)測(cè)CD4+T 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及病毒載量。加強(qiáng)術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，規(guī)范手術(shù)操作及防護(hù)，少量高頻率沖洗可有效減少術(shù)后感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)充蛋白、給予HAART 治療，積極防控感染，加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，使HIV 感染者與普通患者可行同質(zhì)化THA 治療，本組患者均取得良好的臨床療效。