陳煒,謝思明,徐若欣,黃堅, 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診內(nèi)科 江蘇省蘇州市 215006

龔菊,常熟市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇省常熟市 215500

0 引言

急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是急診內(nèi)科常見的消化系統(tǒng)急癥,常見的病因有:膽道疾病、酒精、胰管阻塞、十二指腸降段疾病、手術(shù)與創(chuàng)傷、代謝障礙等.隨著我國人民生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)的改變,急性胰腺炎的發(fā)病率逐年上升,且發(fā)病年齡有年輕化趨勢.雖然急性胰腺炎整體死亡率在3%-6%,但患者在住院過程中可有繼發(fā)感染,繼發(fā)多器官功能衰竭等嚴重并發(fā)癥,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)死亡率可以高達約30%[1].因此,臨床醫(yī)生和醫(yī)學(xué)工作者十分重視AP的治療研究,已有證據(jù)顯示SAP的治療在禁食、抑酸抑酶、補液,器官功能維護的傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上應(yīng)早期開放腸內(nèi)營養(yǎng),早期腸內(nèi)營養(yǎng)能顯著減少患者的死亡率和繼發(fā)感染并發(fā)癥的發(fā)生[2].益生菌是指當(dāng)有足夠數(shù)量時給宿主帶來益處的活菌的統(tǒng)稱,常來源于正常人腸道的共生菌群,所以益生菌能模仿正常人腸道菌群的穩(wěn)態(tài)效應(yīng),有助于保護腸黏膜屏障及減少菌群異位,從而降低感染及其他嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險[3-5].近年來,大量臨床醫(yī)生和研究人員進行了相關(guān)的試驗和臨床研究來評價益生菌應(yīng)用于SAP的療效,但是卻沒有得出統(tǒng)一的結(jié)論.本研究通過分析近年間益生菌用于治療癥急性胰腺炎的臨床試驗,為益生菌的臨床應(yīng)用提供參考.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 文獻檢索:本Meta分析依照PRISMA聲明進行研究[6],以“益生菌”、“重癥急性胰腺炎”為關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)文獻庫,萬方全文數(shù)據(jù)庫,維普中文等數(shù)據(jù)庫,以“probiotic”或者“prebiotics”和“acute pancreatitis”或“acute edematous pancreatitis”或“Pancreatic Parenchyma with Edema”或“Pancreatic Parenchymal Edema”或“Pancreatitis,Acute”或“Pancreatitis,Acute Edematous”或“Peripancreatic Fat Necrosis”為規(guī)范主題詞,以“probiotics”或“prebiotics”和“acute pancreatitis”自由詞搜索PubMed、Cochrane等英文數(shù)據(jù)庫.文獻檢索時間范圍為2005-01/2019-12,文獻語種限定為英語和中文.

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為有典型腹痛癥狀,血清淀粉酶升高3倍以上,CT表現(xiàn)為AP典型影像學(xué)改變,經(jīng)臨床診斷為SAP的患者; (2)研究類型為臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs),無論是否采用盲法;(3)研究內(nèi)容為益生菌治療急性胰腺炎患者,文獻能提供相關(guān)數(shù)據(jù)(死亡率、病程時間、繼發(fā)感染情況等)進行分析; (4)試驗干預(yù)措施為在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,試驗組早期開放腸內(nèi)營養(yǎng),加用益生菌; 對照組為單用常規(guī)治療聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng),加用安慰劑.

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非RCTs(綜述、動物試驗、其他Meta分析、系統(tǒng)回顧等); (2)文獻無相關(guān)試驗數(shù)據(jù)可供分析; (3)重復(fù)文獻.

1.2 方法

1.2.1 文獻篩選和數(shù)據(jù)提取:由2名獨立的研究員嚴格按照文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行文獻篩選、數(shù)據(jù)提取,如遇分歧則通過組內(nèi)會議討論或參考第三名研究員的選擇意見綜合考慮.文獻內(nèi)容包括作者的姓名、文獻的發(fā)表時間、治療組和對照組的基本信息、具體干預(yù)措施以及結(jié)局指標(biāo).

1.2.2 文獻質(zhì)量評價:采用Cochrane文獻偏倚評價工具評價文獻質(zhì)量,評價內(nèi)容包括:(1)是否采用隨機分配;(2)有無隱藏方案或描述具體細節(jié); (3)是否采用盲法; (4)結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整,有無失訪或數(shù)據(jù)缺失; (5)是否存在發(fā)表偏倚; (6)其他偏倚的來源.基于以上6項指標(biāo),將文獻分為三個質(zhì)量等級:低度偏倚:完全滿足以上的內(nèi)容,提示存在偏倚的可能性小; 中度偏倚:部分滿足以上的內(nèi)容,說明可能存在偏倚; 高度偏倚; 完全不滿足以上的內(nèi)容,說明極有可能存在相應(yīng)偏倚.

統(tǒng)計學(xué)處理使用Cochrane網(wǎng)提供的Revman 5.3軟件對所提取數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析.分類變量的統(tǒng)計選擇相對危險度(risk ratio,RR)為合并統(tǒng)計量,數(shù)值變量的統(tǒng)計選擇加權(quán)均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)為合并統(tǒng)計量,所有合并統(tǒng)計量均計算95%CI.異質(zhì)性檢驗采用P值和I2作為判斷標(biāo)準(zhǔn),當(dāng)P＞0.1和I2＜50%時,提示納入的數(shù)據(jù)來源存在同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型進行分析; 當(dāng)P≤0.1和I2≥50%,提示納入數(shù)據(jù)來源存在異質(zhì)性,應(yīng)先從試驗設(shè)計,具體實施方案等方面進行亞組分析,分析異質(zhì)性的可能來源,若亞組分析后各組之間仍具有異質(zhì)性,才可選擇隨機效應(yīng)模型來進行統(tǒng)計量合并; 繪制漏斗圖分析發(fā)表偏倚.

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果和相關(guān)研究的基本信息 根據(jù)檢索方法,初步檢索到相關(guān)文獻202篇,其中中文77篇,英文125篇,最終納入14[7-20]個研究,合計921例急性重癥胰腺炎患者,其中試驗組有461例,對照組有460例.具體文獻信息見表1.

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價 納入文獻的質(zhì)量評價詳見圖1.

2.3 療效評價

2.3.1 住院時間:共對8組試驗[9,10,14-16,18-20]進行分析(圖2),異質(zhì)性檢驗顯示8組試驗存在異質(zhì)性(aP=0.005,aI2=65%),將納入研究按照給藥頻次不同分為2次/日(bis in die,BID)組[10,20]和3次/日(ter in die,TID)[14-16,18,19]組進行亞組分析,分析不同給藥頻次是否是異質(zhì)性的來源.將2個BID頻次給藥的試驗分為一個亞組,結(jié)果顯示[WMD=-1.48,95%CI=(-3.36,0.40),bP=0.89,bI2=0%](圖3),不存在異質(zhì)性,但是無統(tǒng)計學(xué)意義; 將5組TID頻次給藥的試驗分為一個亞組,結(jié)果顯示[WMD=-7.10,95%CI=(-10.25,-3.94),cP=0.04,cI2=60%](圖3),仍有異質(zhì)性,故選擇隨機效應(yīng)模型進行統(tǒng)計量合并分析,有統(tǒng)計學(xué)意義(dP＜0.05).漏斗圖顯示無明顯發(fā)表偏倚(圖4).

2.3.2 死亡:共有8個試驗[7-10,12,14,19,20]對胰腺炎患者的死亡人數(shù)進行了統(tǒng)計.首先進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示試驗結(jié)果不存在異質(zhì)性(eP=0.99,eI2=0%),選擇固定效應(yīng)模型進行統(tǒng)計,結(jié)果顯示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.51,95%CI (0.27,0.94),fP＜0.05](圖5).

2.3.3 繼發(fā)感染:共有6個試驗[8,10,11,14,15,18]對胰腺炎患者的繼發(fā)感染情況進行了分析.經(jīng)過異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示各項試驗數(shù)據(jù)不存在異質(zhì)性(gP=0.99,gI2=0%),選擇固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計量,結(jié)果顯示試驗組和對照組的繼發(fā)感染情況差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義[RR=0.47,95%CI (0.33,0.67),hP＜0.05](圖6).

2.3.4 多器官功能衰竭:共有3個試驗[7,8,14]對SAP患者繼發(fā)多器官功能衰竭進行了描述.異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示數(shù)據(jù)來源不存在異質(zhì)性(iP=0.98,iI2=0%,圖7),采用固定效應(yīng)模型,合并統(tǒng)計結(jié)果顯示[RR=0.46,95%CI (0.25,0.84),jP＜0.05],差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2.3.5 腹痛持續(xù)時間:共有5個試驗[10,15,16,18,19]對胰腺炎患者的腹痛持續(xù)時間進行了統(tǒng)計.先進行異質(zhì)性檢驗,結(jié)果顯示數(shù)據(jù)來源存在異質(zhì)性(kP＜0.05,kI2=96%,圖8),需進行亞組分析,按照給藥頻率分為兩組:BID組[10]和TID組[15,16,18,19],結(jié)果顯示兩個亞組仍存在異質(zhì)性(圖9),選擇隨機效應(yīng)模型進行合并統(tǒng)計,結(jié)果顯示[WMD=-5.97,95%CI (-8.85,-3.09),lP＜0.05],有統(tǒng)計學(xué)意義.

2.4 敏感性分析和偏倚分析 敏感性分析采用選擇模型分析法,將上述試驗數(shù)據(jù)分別進行固定,隨機效應(yīng)模型統(tǒng)計分析,結(jié)果都相同.剔除各療效評價內(nèi)的低質(zhì)量文獻,重新估計分析后提示,住院時間,繼發(fā)感染,繼發(fā)多器官功能衰竭與原分析結(jié)果變化不大,說明敏感性低,結(jié)果較為穩(wěn)健可信; 急性胰腺炎患者死亡、治療后腹痛持續(xù)時間出現(xiàn)較大差異,提示敏感性較高,結(jié)果穩(wěn)健性較低.住院時間分析、死亡分析、繼發(fā)感染分析、繼發(fā)多器官功能衰竭漏斗圖提示無明顯發(fā)表偏倚,腹痛時間分析漏斗圖提示有發(fā)表偏倚.試驗數(shù)據(jù)樣本量小,所有試驗均未描述退出試驗的詳細信息,未描述具體盲法措施可能是存在偏倚的原因.

表1 納入文獻的基本信息

圖1 納入文獻質(zhì)量評價.

3 討論

本Meta分析結(jié)果顯示:早期開放腸內(nèi)營養(yǎng)合并使用益生菌可有效減少SAP患者的住院時間,降低患者的死亡率,減少SAP繼發(fā)感染的發(fā)生率,降低多器官衰竭的發(fā)生以及縮短患者的腹痛時間.

2015年牛天天等[21]發(fā)表的Meta分析顯示,SAP益生菌試驗組與安慰劑對照組在病死率,多器官衰竭發(fā)生率,繼發(fā)感染發(fā)生率方面沒有統(tǒng)計學(xué)意義,與本Meta分析結(jié)果有較大分歧.本Meta分析共納入14篇中外文獻,其中2015年后發(fā)表的文獻有7篇[10-16],牛天天等納入的文獻為7篇中外文文獻,且納入一篇爭議較大的大樣本隨機對照試驗[22],2010年《The Lancet》發(fā)表了荷蘭衛(wèi)生保健監(jiān)察局對該試驗進行的調(diào)查結(jié)果[23],調(diào)查發(fā)現(xiàn)該試驗設(shè)計,準(zhǔn)入原則以及試驗的實施均有重大缺陷.將Besselink等[22]的試驗結(jié)果納入本Meta分析的相關(guān)文獻進行敏感性分析,結(jié)果顯示:試驗組與對照組患者的死亡率無統(tǒng)計學(xué)意義,繼發(fā)多器官功能衰竭發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)意義,提示該文獻敏感性高,納入后產(chǎn)生較大偏倚,故本Meta分析予以剔除.

圖2 療效評價:住院時間異質(zhì)性檢驗.

圖3 療效評價:住院時間2次/日組和3次/日組亞組分析及隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果.

圖4 住院時間偏倚分析漏斗圖.

胃腸道周圍分布著豐富的黏膜相關(guān)淋巴組織(mucosal-associated lymphoid tissue,MALT),MALT在腸道粘膜形成免疫屏障,是粘膜免疫防御功能的最關(guān)鍵部分.MALT中存在著大量的B細胞可產(chǎn)生分泌免疫球蛋白-A (secretory immunoglobulin-A,SIgA),SIgA與相應(yīng)的病原體(細菌,病毒等)結(jié)合,可阻止病原體黏附到細胞表面,從而發(fā)揮抗感染作用.正常情況下人體消化道內(nèi)存在由多種細菌,病毒等微生物組成的菌群,正常的消化道菌群與消化道粘膜之間形成復(fù)雜的,平衡的微生態(tài)系統(tǒng),有助于消化道粘膜屏障功能的形成.SAP患者病程中發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征,大量炎癥介質(zhì)釋放后腸道微循環(huán)改變,導(dǎo)致腸黏膜細胞發(fā)生萎縮甚至壞死,破壞腸道的免疫屏障功能,增加腸黏膜通透性; 同時,由于長期禁食、抗生素的過度應(yīng)用、休克等多種情況,極易造成腸道菌群紊亂,進而導(dǎo)致腸道菌群移位,引起全身感染.Kadiyala等[24]和Choi等[25]認為感染和多器官功能障礙是影響SAP預(yù)后的獨立危險因素.Singh等[26]和Erickson等[27]認為益生菌應(yīng)用后直接增加了腸道正常菌群數(shù)量,促使SAP患者腸道菌群趨于穩(wěn)定; 同時,益生菌代謝過程中產(chǎn)生多種酸性代謝產(chǎn)物,降低腸道Ph,抑制腐敗菌生長; 最主要的是,益生菌能促進腸黏膜生長,刺激黏液素的分泌,修復(fù)腸道免疫屏障,降低腸道通透性,從而有效防止腸道細菌穿透腸壁導(dǎo)致菌群移位.

圖5 療效評價:異質(zhì)性檢驗及固定效應(yīng)模型分析結(jié)果.

圖6 療效評價:繼發(fā)感染異質(zhì)性分析及固定效應(yīng)模型分析結(jié)果.

圖7 療效評價:多器官功能衰竭異質(zhì)性分析及固定效應(yīng)模型分析結(jié)果.

圖8 療效評價:腹痛持續(xù)時間異質(zhì)性分析.

4 結(jié)論

圖9 療效評價:腹痛持續(xù)時間2次/日組和3次/日組亞組分析及隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果.

綜上所述,早期應(yīng)用益生菌治療SAP的療效優(yōu)于常規(guī)治療治療組,根據(jù)本Meta分析的結(jié)果,益生菌值得在臨床推廣,同時針對研究中出現(xiàn)的問題,以后還需進行大樣本,多中心隨機雙盲臨床試驗加以證明益生菌治療SAP的療效.

文章亮點

實驗背景

與輕癥急性胰腺炎提倡禁食不同,重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的治療應(yīng)當(dāng)早期開放腸內(nèi)營養(yǎng)(24-72 h之內(nèi)),有助于保護腸粘膜屏障以及減少腸道菌群移位,從而降低SAP相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險.益生菌是一類來源于正常人腸道的共生菌群制劑,在腸道內(nèi)能產(chǎn)生正常腸道菌群效應(yīng),糾正腸道菌群紊亂,維持腸道微環(huán)境的平衡,外源性地保護腸黏膜屏障,從而改善SAP的預(yù)后.近年來國內(nèi)外學(xué)者開展了多項益生菌治療SAP的隨機對照試驗,但是由于各個獨立研究樣本量小,試驗設(shè)計不統(tǒng)一,觀察指標(biāo)不一致,最終都沒有得出一個益生菌治療SAP的指導(dǎo)性意見.

實驗動機

本研究通過大量收集國內(nèi)外益生菌治療SAP的隨機對照試驗數(shù)據(jù)并加以分析,用多個指標(biāo)來綜合評價疾病的預(yù)后,從而得出益生菌用于SAP治療的是否有效的結(jié)果,為臨床使用益生菌治療SAP提供理論依據(jù),從而有效地減輕患者痛苦,減少患者住院時間,降低患者的死亡率等具有重要意義.

實驗?zāi)繕?biāo)

本研究目標(biāo)是通過Meta分析的方法,合并統(tǒng)計多個獨立的隨機對照試驗結(jié)果,增加統(tǒng)計學(xué)檢驗效能,分析試驗組和對照組SAP患者的住院時間,腹痛持續(xù)時間,繼發(fā)感染,繼發(fā)多器官功能障礙以及死亡率,得出試驗組較對照組在縮短住院時間、腹痛持續(xù)時間,降低繼發(fā)感染,繼發(fā)多器官功能衰竭,降低死亡率方面部分或全部有統(tǒng)計學(xué)意義,證明益生菌較安慰劑有積極治療效果.為臨床推廣益生菌應(yīng)用治療SAP,改善患者預(yù)后有著積極的意義.

實驗方法

本研究通過檢索2005-2019年國內(nèi)外發(fā)表的益生菌治療SAP的隨機對照試驗,按照嚴格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn),共納入14項符合標(biāo)準(zhǔn)的試驗,經(jīng)過精讀文獻,收集住院時間(mean±SD),腹痛持續(xù)時間(mean±SD),繼發(fā)感染(n),繼發(fā)多器官功能衰竭(n),死亡(n)等數(shù)據(jù),使用Revman 5.3軟件進行合并統(tǒng)計分析,得出合并P值并分析試驗組和對照組的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義.

實驗結(jié)果

本實驗通過綜合分析14項臨床對照試驗的研究結(jié)果,最終得出結(jié)論:益生菌治療組的住院時間,腹痛持續(xù)時間,繼發(fā)感染率,繼發(fā)多器官功能發(fā)生率以及死亡率與安慰劑對照組的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義.證明了益生菌治療SAP能改善患者的預(yù)后,為益生菌廣泛應(yīng)用于臨床治療SAP提供了證據(jù)支持,為更多的SAP患者提供新的,有效的,溫和的治療手段,減輕患者痛苦,降低并發(fā)癥的風(fēng)險.

實驗結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn):納入Besselink等的臨床隨機對照試驗(randomized controlled trials,RCTs)的試驗數(shù)據(jù),分析結(jié)果中的死亡率以及多器官功能衰竭發(fā)生率在試驗組和對照組之間無統(tǒng)計學(xué)意義,排除該文獻后重新計算,試驗組和對照組的死亡率和多器官功能發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義,提示該文獻的敏感性較高,且再次檢索相關(guān)文獻,發(fā)現(xiàn)該試驗的設(shè)計及實施有缺陷,納入分析該文獻必然會導(dǎo)致較大的偏倚出現(xiàn).故本研究排除了該文獻,得出與其他類似的Meta分析不同的結(jié)論,本研究認為,益生菌治療SAP有顯著的療效.通過精讀文獻,歸納分析益生菌產(chǎn)生治療效果的基本原理:維持腸道菌群穩(wěn)定;改變腸道微環(huán)境,抑制病原菌過度增殖; 修復(fù)腸道粘膜屏障.本研究的結(jié)論為推廣益生菌治療SAP提供理論支持,改善SAP患者的預(yù)后,減少患者的死亡,為臨床治療SAP提供新方法.

展望前景

經(jīng)驗教訓(xùn):文獻檢索:本研究在檢索外文文獻時單純搜索自由詞“probiotics”或“prebiotics”和“acute pancreatitis”,搜出的文獻數(shù)量多,符合納入指標(biāo)的文獻少,效率低下.通過學(xué)習(xí)規(guī)范詞搜索和高級檢索,快速,準(zhǔn)確地搜索出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻,再通過精讀文獻,選擇最終納入的RCTs.未來的研究方向:抗炎癥因子抗體治療SAP的研究.最佳方法:細胞實驗,動物實驗,臨床隨機對照試驗.