馬福英

危重癥患者由于機體能量儲備的消耗,普遍存在嚴重的營養(yǎng)風險,其疾病恢復有賴于營養(yǎng)支持。研究證實[1],良好的營養(yǎng)支持對提高患者的救治成功率、改善臨床結局有著重要作用。經鼻空腸營養(yǎng)支持具有費用低、安全的優(yōu)點,成為重癥患者營養(yǎng)支持的首選方式。傳統(tǒng)干預過程中,由于腸內營養(yǎng)理論、經驗不足及實踐過程中缺乏規(guī)范管理,使得患者常存在不同程度的營養(yǎng)風險,不利于康復[2]。集束化干預是由美國健康研究所(IHI)最先提出的一種臨床干預理念,是指集合一系列有循證依據的治療技術及護理方法來處理某種難治疾患,是改善醫(yī)療質量及患者臨床結局的結構化方法[3]。旨在為患者提供最優(yōu)質的醫(yī)療護理服務,使臨床治療及護理更具有效性及可靠性[4]。本研究探討早期集束化護理干預在重癥患者經鼻空腸營養(yǎng)支持中的應用效果,為提高危重癥患者護理質量提供一定依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2019年3月收治的行經鼻空腸營養(yǎng)支持的重癥患者100例為研究對象,納入標準：年齡≥18歲；無明顯腸道功能障礙；無法經口進食；存在較高反流或誤吸風險。排除標準：嚴重心、肝、腎功能障礙者；有腸內營養(yǎng)禁忌證者；胃腸道出血者；研究期間死亡或出院者。應用隨機數字表將患者等分為對照組和觀察組,對照組中男30例,女20例；平均年齡(57.17±10.28)歲；疾病類型：胰腺炎18例,腦卒中14例,腦損傷12例,其他6例；機械通氣：有40例,無10例；,平均APACHE II評分(18.84±4.12)分。觀察組中男32例,女18例；平均年齡(56.78±9.23)歲；疾病類型：胰腺炎16例,腦卒中15例,腦損傷14例,其他5例；機械通氣：有38例,無12例；平均APACHE II評分(18.62±3.86)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,所有患者及家屬對研究充分知情,并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組予以常規(guī)護理,包括常規(guī)營養(yǎng)支持宣教、遵醫(yī)囑執(zhí)行腸內營養(yǎng)治療、對營養(yǎng)干預過程中的并發(fā)癥予以處理及解釋等。觀察組在常規(guī)護理基礎上予以集束化干預措施,成立營養(yǎng)干預小組,由管床醫(yī)師、責任護士、營養(yǎng)科醫(yī)師組成,制定并實施相應的集束化干預策略,具體如下：(1)鼻腸管的妥善放置及固定。將營養(yǎng)管經鼻送達十二指腸屈氏韌帶下約15 cm,確保營養(yǎng)管無折返同時牢靠固定防止滑脫。(2)營養(yǎng)師的積極參與。由干預小組的營養(yǎng)師根據患者情況為其制訂個性化營養(yǎng)支持方案,確?；颊叩臓I養(yǎng)需求；此外,在營養(yǎng)師指導下,由管床醫(yī)師及責任護士對患者予以持續(xù)追蹤,予以相應的腸內營養(yǎng)支持方案。(3)心理護理。為患者及家屬講解腸內營養(yǎng)的重要性、鼻腸管及疾病相關知識,告知其鼻腸管安置的重要性,消除患者不良情緒；告知患者及家屬腸內營養(yǎng)支持過程中可能出現的不適,減輕其心理負擔；告知家屬具體的營養(yǎng)支持準備,取得其信任與支持。(4)免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持。在腸內營養(yǎng)液中加入由乳酸桿菌、雙歧桿菌及嗜熱鏈球菌所組成的益生菌制劑,并加入谷氨酰胺,以改善腸道菌群失調,提高患者免疫力。(5)營養(yǎng)管的維護。營養(yǎng)管的良好狀態(tài)是確保腸內營養(yǎng)干預有效實施的前提,在營養(yǎng)干預實施過程中應加強營養(yǎng)管的維護,每次注入營養(yǎng)液前后,均采用50 ml溫開水對營養(yǎng)管進行脈沖式沖洗,保證營養(yǎng)管的通暢。(6)口鼻腔護理。定期對患者口鼻腔進行清潔處理,每天3次,以減少細菌滋生,預防吸入性肺炎發(fā)生；如果發(fā)生口腔潰瘍或霉菌感染,則以4%碳酸氫鈉溶液并以溫水進行鼻腔擦拭,每日2～3次。(7)并發(fā)癥的處理及預防。滴注營養(yǎng)液時,將床頭抬高30°～45°；采用腸內營養(yǎng)液專用的輸液泵進行營養(yǎng)液的輸注,控制流速為100～150 ml/h,以25～30 ml/h為初始速度滴注,然后根據患者耐受情況逐步調整,選擇最適宜的輸注速度,同時用加熱器進行保溫。營養(yǎng)液應現配現用,保持調配容器的清潔、無菌,營養(yǎng)液輸注完畢后沖洗營養(yǎng)管,封閉營養(yǎng)管并采用無菌敷料包裹,妥善固定。根據患者病情,適當應用促進腸蠕動藥物,以預防或減輕胃腸道不適癥狀。

1.3 觀察指標 營養(yǎng)狀況：比較兩組營養(yǎng)支持干預前及干預10 d后血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)及血紅蛋白(Hb)水平。急性生理與慢性健康(APACHE II)評分,該評分系統(tǒng)包括年齡、生理學評分狀況(APS)及慢性健康狀況(CPS)3個部分,最高分為71分,評分越高,表示預后越差。并發(fā)癥：包括腹脹、腹瀉、反流等。臨床結局：包括首次下床時間、腹脹緩解時間、機械通氣時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件,正態(tài)分布計量資料的比較采用t檢驗,非正態(tài)分布計量資料的比較進行秩和檢驗；計數資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 干預前后兩組營養(yǎng)指標比較 干預前,兩組ALB,PA,Hb水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,兩組ALB,PA,Hb水平均明顯升高(P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05),見表1。

表1 干預前后兩組營養(yǎng)指標比較

2.2 兩組APACHE II評分比較 干預后,觀察組APACHE II評分為(13.25±4.22)分,明顯低于對照組的(15.47±4.36)分(t=2.587,P<0.05)。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.4 兩組臨床結局指標比較 觀察組首次下床時間、腹脹緩解時間、機械通氣時間及住院時間均明顯短于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組臨床結局指標比較[M(QR),d]

3 討 論

營養(yǎng)支持是重癥患者治療的重要環(huán)節(jié),隨著對腸道屏障功能認識的加深,腸內營養(yǎng)成為臨床營養(yǎng)干預的首選途徑[5]。良好的腸內營養(yǎng)有助于維持腸道屏障的完整性,也是重癥患者康復的關鍵[6]。美國危重癥協(xié)會指出,腸內營養(yǎng)至少達到50%～65%的目標熱量方可起到維護腸黏膜屏障功能及改善預后的作用[7]。在臨床實踐中,由于醫(yī)護宣教不到位、患者家屬缺乏充分準備、長期鼻飼耐受性差及并發(fā)癥頻發(fā)等因素使腸內營養(yǎng)支持不能得到充分實施,達標率低,影響危重癥患者的早期康復。集束化護理通過一系列有循證依據的干預措施,可促進患者預后,改善臨床結局[8-9]。重癥患者由于機體能量儲備的消耗,普遍存在一定營養(yǎng)風險,亟需有效的營養(yǎng)干預。研究證實[10-12],加強危重癥患者營養(yǎng)支持能夠改善預后。目前,腸內營養(yǎng)支持的研究熱點主要在于維持腸道功能,早期腸內營養(yǎng)可起到為機體提供營養(yǎng)、防止腸道菌群失調、維持正常腸道屏障功能的作用,而在營養(yǎng)液中予以免疫制劑及腸道益生菌的添加有利于改善臨床結局[13]。因此,本研究在制定集束化策略中除納入傳統(tǒng)腸內營養(yǎng)支持干預過程中的常規(guī)宣教、營養(yǎng)管的放置、營養(yǎng)管的維護及并發(fā)癥的預防、處理等護理措施外,還根據臨床遇到的問題及文獻相關證據,將營養(yǎng)師的指導、免疫微生態(tài)營養(yǎng)支持等一并應用到研究中。

本研究顯示,集束化護理干預能夠明顯改善患者營養(yǎng)狀況。本研究根據集束化護理理念,將重癥患者早期營養(yǎng)支持實施過程細化為多個具體的元素并集合成為一個元素包,在實際應用中有著明確時間性、序慣性及目標性,加上營養(yǎng)師的指導,以及腸內營養(yǎng)中添加免疫制劑及益生菌,使得腸內營養(yǎng)得以充分實施。腸道營養(yǎng)的充分應用能夠明顯改善營養(yǎng)狀況,有益于患者康復。本研究顯示,集束化護理干預可通過改善患者營養(yǎng)狀況,進一步改善臨床結局。研究證實[14-15],早期腸內營養(yǎng)能夠促進重癥患者康復,減輕家庭經濟負擔,減少并發(fā)癥。本研究通過護理干預,保證腸內營養(yǎng)的順利實施,進而改善患者營養(yǎng)狀況,使機體可獲得充足的能力參與機體組織的修復,提高機體免疫力,促進早期康復及改善臨床結局,如降低并發(fā)癥發(fā)生率 ,縮短住院時間等。

集束化護理干預相比于傳統(tǒng)護理更具針對性及目的性,可促進臨床操作流程的規(guī)范化、精準化[16]。重癥患者腸內營養(yǎng)支持操作繁瑣、時間長、任務重,故經集束化干預策略將多個有循證證據的元素有機組合并實施,能夠改善患者營養(yǎng)狀況,促進患者康復。