鄭利

直腸癌是肛腸科常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有逐年增高趨勢(shì)，老年人是其好發(fā)人群。而隨著直腸癌多學(xué)科規(guī)范化診治的推廣，直腸癌治療效果較過去得到明顯改善，其5年生存率可達(dá)70%左右[1]。隨之而來除了患者對(duì)療效的需求外，保留完美肛門外觀的主觀訴求亦逐漸增加，因此接受保肛手術(shù)的患者數(shù)量越來越多[2]。低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)是直腸癌術(shù)后常見并發(fā)癥，本質(zhì)上屬于主觀不適癥候群，常見癥狀包括排便失禁、次數(shù)增多，并伴有急迫感，給患者術(shù)后生活帶來極大不便[3]。為此，回顧性收集近年來我院收治的老年直腸癌病例，旨在建立術(shù)后LARS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2017年1月至2019年12月我院收治的老年直腸癌患者346例，直腸癌診斷參照《外科學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，全部患者均確診為惡性占位病變[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；術(shù)前臨床分期Ⅰ～Ⅱ期；采用保肛手術(shù)方式治療；術(shù)后病理證實(shí)為直腸癌；術(shù)后未出現(xiàn)除LARS之外其他并發(fā)癥[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他結(jié)直腸器質(zhì)性疾病；合并導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂的疾??；長期服用影響腸道蠕動(dòng)能力的藥物；與本研究有關(guān)的臨床資料不全者[6]。在剔除72例不合格病例后，本研究最終納入274例。

1.2 研究方法 依據(jù)患者是否出現(xiàn)LARS分為觀察組104例(LARS組，占37.96%)和對(duì)照組170例(非LARS組，占62.04%)。收集兩組患者的一般資料，如性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)；術(shù)前診斷，如腫瘤位置、病理類型、臨床分期；治療方案，如術(shù)前放療、手術(shù)方式、吻合口位置、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；骨盆形態(tài)學(xué)參數(shù)，如骨盆出口前后徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑、坐骨棘間徑、骨盆入口前后徑、骶尾骨間徑。對(duì)兩組患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，篩選發(fā)生LARS的危險(xiǎn)因素，此基礎(chǔ)上建立LARS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型并對(duì)預(yù)測效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 2.4版本軟件錄入數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫，以SAS 10.0版本軟件進(jìn)行分析。連續(xù)性計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非連續(xù)型計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用多元Logistic回歸分析法；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型效能評(píng)價(jià)采用受試者工作特征(ROC)曲線法。本研究檢驗(yàn)水準(zhǔn)統(tǒng)一設(shè)定為α＝0.05。

表1 兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)單因素比較[n，(±s)]

表1 兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)單因素比較[n，(±s)]

?指標(biāo)對(duì)照組(n＝170)觀察組(n＝104)統(tǒng)計(jì)量P性別χ2＝0.006＞0.05男9458女7646年齡/歲70.38±3.2770.44±3.50t＝0.143＞0.05 BMI/(kg·m-2)25.41±1.0625.38±1.08t＝0.226＞0.05腫瘤位置χ2＝15.943＜0.05低位7974中、高位9130病理類型χ2＝0.089＞0.05腺癌12776非腺癌4328臨床分期χ2＝0.125＞0.05Ⅰ期7850Ⅱ期9254術(shù)前放療χ2＝9.606＜0.05否16591是5 13手術(shù)方式χ2＝0.307＞0.05開腹4625微創(chuàng)12479吻合口位置χ2＝60.123＜0.05距肛緣＞5 cm13433距肛緣≤5 cm3671術(shù)后恢復(fù)時(shí)間χ2＝12.516＜0.05＞6個(gè)月13562≤6個(gè)月3542骨盆出口前后徑/cm8.26±0.948.35±0.96t＝-0.763＞0.05坐骨結(jié)節(jié)間徑/cm11.26±1.5211.15±1.49t＝0.586＞0.05坐骨棘間徑/cm10.38±1.249.03±0.77t＝9.984＜0.05骨盆入口前后徑/cm10.03±1.029.98±1.06t＝0.388＞0.05骶尾骨間徑/cm11.32±1.3711.46±1.28t＝-0.841＞0.05

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)單因素比較 對(duì)兩組患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩組患者腫瘤位置、術(shù)前放療、吻合口位置、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和坐骨棘間徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這說明低位直腸癌、術(shù)前接受放療、吻合口距肛緣近、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短和坐骨棘間徑小的老年直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)LARS，見表1。

2.2 LARS的多因素回歸分析 多因素Logistic回歸分析顯示，腫瘤位置、術(shù)前放療、吻合口位置、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和坐骨棘間徑是老年直腸癌保肛手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見表2。

表2 LARS的多元Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 LARS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的建立和評(píng)價(jià) 將腫瘤位置(X1)、術(shù)前放療(X2)、吻合口位置(X3)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間(X4)和坐骨棘間徑(X5)的偏回歸系數(shù)分別定義為β1、β2、β3、β4、β5，以β1作為相對(duì)參數(shù)，構(gòu)建聯(lián)合預(yù)測因子(F)，F(xiàn)＝(β1/β1)X1＋(β2/β1)X2＋(β3/β1)X3＋(β4/β1)X4＋(β5/β1)X5，即F ＝X1＋0.663X2＋1.232X3＋0.775X4＋0.503X5。經(jīng)采用ROC曲線顯示，聯(lián)合預(yù)測指標(biāo)的曲線下面積、敏感度、特異度均優(yōu)于單一危險(xiǎn)因素指標(biāo)，見表3。

表3 聯(lián)合預(yù)測因子的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測效能

3 討論

LARS是保肛手術(shù)常見的并發(fā)癥之一，目前尚無針對(duì)性有效治療手段，臨床上多數(shù)以康復(fù)理療和飲食調(diào)整為主。盡管多數(shù)LARS癥狀會(huì)在術(shù)后1年內(nèi)消失，但是其出現(xiàn)仍給患者生活帶來極大不便。尤其是對(duì)于老年人來說，由于其盆底承受能力下降，相比于其他年齡段群體術(shù)后更容易出現(xiàn)LARS[7]。因此，從臨床獲益角度來說應(yīng)該在術(shù)前對(duì)患者出現(xiàn)LARS的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，根據(jù)預(yù)測結(jié)果調(diào)整術(shù)后方案具備一定現(xiàn)實(shí)應(yīng)用價(jià)值，這也是本研究的初衷。

本研究中，我們回顧性收集了274例老年直腸癌行保肛手術(shù)病例，其中104 例(占37.96%)出現(xiàn)LARS，與吳國舉等[8]的研究結(jié)果接近。首先，我們通過多因素回歸分析篩選LARS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。①低位直腸癌：該位置腫瘤被切除后，由于吻合口距離肛門較勁，因此術(shù)后吻合處張力較大，因此容易發(fā)生LARS。②術(shù)前接受放療：放療屬于一種創(chuàng)傷性治療手段，射線照射本身會(huì)對(duì)直腸周圍組織造成傷害，短期內(nèi)由于照射區(qū)域內(nèi)組織順應(yīng)性降低，加之盆腔自主神經(jīng)受照射和手術(shù)的雙重?fù)p傷，因此易發(fā)生LARS。③吻合口距肛緣近：有研究認(rèn)為，吻合口與肛緣距離比低位腫瘤更容易導(dǎo)致LARS，這主要是由于吻合口越低手術(shù)時(shí)需要分離的組織越多，導(dǎo)致吻合口處損傷越大，LARS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之升高[9]。④術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短：有研究認(rèn)為，LARS隨著時(shí)間的推移癥狀會(huì)逐漸減輕，尤其是在6個(gè)月后LARS評(píng)分會(huì)較之前明顯降低，考慮其與肛門括約肌功能自我緩慢恢復(fù)有關(guān)[10]。⑤坐骨棘間徑?。簩?duì)于直腸癌手術(shù)來說，術(shù)中操作空間小肛門括約肌及盆腔神經(jīng)叢損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后容易因去神經(jīng)支配導(dǎo)致LARS出現(xiàn)并長期存在。在篩選出導(dǎo)致LARS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素后，我們進(jìn)一步建立基于獨(dú)立危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，并對(duì)其預(yù)測效能進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的曲線下面積、敏感度和特異度均令人滿意，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具備相當(dāng)?shù)膽?yīng)用價(jià)值。

然而，本研究亦存在不足之處，即研究深度優(yōu)先未篩選出更多的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測因子，該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型涵蓋面仍較小，這有待在未來開展更為深入的研究來解決。