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結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)診斷早期骨結(jié)核的臨床價(jià)值分析

2020-11-16 02:13:00繆標(biāo)烈毛興敏劉增輝陳仁春
實(shí)用骨科雜志 2020年9期
關(guān)鍵詞:骨結(jié)核結(jié)核菌皮試

繆標(biāo)烈,毛興敏,劉增輝,陳仁春

(粵北第二人民醫(yī)院骨外科,廣東 韶關(guān) 512028)

骨結(jié)核感染及發(fā)病十分隱匿,給臨床診斷帶來(lái)極大的困難,目前能夠簡(jiǎn)便、快速診斷結(jié)核病的方法卻十分有限,很多患者因?yàn)闆](méi)有得到早期治療而致殘、致畸[1]?;仡櫸墨I(xiàn)顯示[2],TuliⅠ期骨關(guān)節(jié)結(jié)核在治療后關(guān)節(jié)功能得到完全恢復(fù)或部分受損,TuliⅡ期骨關(guān)節(jié)結(jié)核接受治療關(guān)節(jié)功能可保留50%~70%,因此尋求一種能夠早期、快速運(yùn)用于骨結(jié)核診斷的方法成為當(dāng)務(wù)之急。目前國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院主要是應(yīng)用結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗(yàn)(pure protein derivative,PPD試驗(yàn))、抗結(jié)核抗體(tuberculosis antibody,TB-ab)及病原學(xué)檢查等傳統(tǒng)檢測(cè)輔助診斷骨結(jié)核,臨床應(yīng)用過(guò)程發(fā)現(xiàn)PPD皮試及TB-ab的靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值均較低,病原學(xué)檢查雖然有高特異度,但等待結(jié)果時(shí)間太長(zhǎng),靈敏度也較低[3-4]。近年來(lái)有學(xué)者將核酸擴(kuò)增檢測(cè)法(Xpert MTB/RIF)用于輔助診斷結(jié)核病,獲得較高的靈敏度和特異度。竺祖軍等[5]通過(guò)手術(shù)或穿刺獲得含菌的病灶組織或膿液,應(yīng)用于Xpert MTB/RIF檢測(cè)診斷骨結(jié)核病,靈敏度達(dá)到82.0%,特異度為96.67%,與董偉杰等[6]研究結(jié)果基本一致,獲得較好的臨床效果。但劉佳慶等[7]卻發(fā)現(xiàn),在結(jié)核菌涂陰的患者中Xpert MTB/RIF檢測(cè)的靈敏度僅為56.5%,認(rèn)為Xpert MTB/RIF檢測(cè)要獲得滿意的臨床效果要求檢測(cè)標(biāo)本含菌量達(dá)到其檢測(cè)限值。而早期骨結(jié)核大部分為結(jié)核菌涂陰患者,且大多無(wú)需手術(shù),獲得充足含菌量的標(biāo)本有較大難度,使用Xpert MTB/RIF檢測(cè)出現(xiàn)假陰性概率大,陽(yáng)性率低。近年國(guó)外有學(xué)者將結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T cell spot test of tuberculosis infection,TSPOT.TB)應(yīng)用于肺結(jié)核的診斷,獲得較高的靈敏度和特異度。TSPOT.TB檢測(cè)標(biāo)本為外周血,并且支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等多種標(biāo)本同樣具有檢測(cè)價(jià)值,取材簡(jiǎn)便且具有多樣化,無(wú)需帶菌標(biāo)本,實(shí)驗(yàn)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單,大大提高了陽(yáng)性率,臨床應(yīng)用價(jià)值大,易推廣。目前國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道將TSPOT.TB應(yīng)用于肺結(jié)核的診斷,獲得滿意的臨床效果,但將其應(yīng)用于診斷早期骨結(jié)核的報(bào)道少見(jiàn),把該檢測(cè)與傳統(tǒng)診斷骨結(jié)核的方法做比較的研究更少見(jiàn),暫無(wú)明確數(shù)據(jù)表明其診斷早期骨結(jié)核的臨床應(yīng)用價(jià)值。本研究將80例疑似早期骨結(jié)核病例作為研究對(duì)象,通過(guò)TSPOT.TB檢測(cè)并與傳統(tǒng)診斷方法進(jìn)行對(duì)比分析,探討其輔助診斷早期骨結(jié)核的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集粵北第二人民醫(yī)院2017年7月至2018年12月收治的疑似TuliⅠ期及Ⅱ期骨結(jié)核病例80例行前瞻性研究,其中男43例,女37例;年齡10~75歲,平均年齡(45.25±7.62)歲。所有病例均行PPD皮試、TB-ab檢測(cè)、結(jié)核菌病原學(xué)檢查及TSPOT.TB檢測(cè)。通過(guò)病灶穿刺獲得組織,行病理檢查(金標(biāo)準(zhǔn))確診后獲得52例骨結(jié)核病例歸類(lèi)為A組,非骨結(jié)核病28例歸類(lèi)為B組。本研究過(guò)程符合赫爾辛基宣言標(biāo)準(zhǔn),所有研究對(duì)象均自愿簽署臨床研究知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)疑似Tuli分期Ⅰ期及Ⅱ期骨結(jié)核患者;(2)無(wú)免疫缺陷疾??;(3)同意參加本次研究并配合完善相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的免疫缺陷疾?。?2)有嚴(yán)重的終末期疾病患者;(3)近期有大量使用激素的患者。

1.3 方法 所有病例行PPD皮試、TB-ab檢測(cè)、結(jié)核菌病原學(xué)檢查及TSPOT.TB檢測(cè)。將病理檢查作為骨結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn),骨結(jié)核病例歸類(lèi)為A組,非骨結(jié)核病歸類(lèi)為B組,觀察兩組病例的PPD皮試、TB-ab檢測(cè)、病原學(xué)檢查及TSPOT.TB的靈敏度、特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。

1.3.1 TB-ab檢測(cè) 本研究采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELSIA法)取血清按試劑盒(上海奧普公司)說(shuō)明進(jìn)行TB-ab檢測(cè)。結(jié)果判斷:樣本的吸光值/臨界對(duì)照品的吸光度值的比值>6為陽(yáng)性,比值<6為陰性。

1.3.2 PPD皮試 將PPD 0.1 mL原液在前臂掌側(cè)前1/3行皮內(nèi)注射并標(biāo)記皮丘位置。72 h后觀察皮丘,無(wú)硬結(jié)或硬結(jié)<5 mm為(-),不發(fā)紅且硬結(jié)直徑≥5 mm提示(+)。

1.3.3 TSPOT.TB檢測(cè) TSPOT.TB檢測(cè)是采用γ-干擾素釋放原理,結(jié)合酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù),對(duì)機(jī)體結(jié)核桿菌感染進(jìn)行檢測(cè)的方法。其設(shè)有陰性參照孔、早期抗原靶6(early stage antigen targe-6,ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(ulture filtrate protein-10,CFP-10)作為刺激源的兩個(gè)實(shí)驗(yàn)孔及以植物血凝素(phytohemagglutinin,PHA)作為刺激源的陽(yáng)性參照孔(見(jiàn)圖1)。實(shí)驗(yàn)方法:用含肝素鋰的試管采集外周靜脈血4~5 mL,進(jìn)行單個(gè)核細(xì)胞分離、洗滌及計(jì)數(shù)并配制細(xì)胞懸液,對(duì)標(biāo)本進(jìn)行體外抗原刺激與孵育,洗板顯色后進(jìn)行斑點(diǎn)閱讀和計(jì)數(shù)。達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)判定為陽(yáng)性:(1)當(dāng)陰性參照孔斑點(diǎn)數(shù)<5個(gè),任意一個(gè)實(shí)驗(yàn)孔斑點(diǎn)數(shù)減去陰性參照孔斑點(diǎn)數(shù)需≥6個(gè)。(2)當(dāng)陰性參照孔斑點(diǎn)數(shù)≥6個(gè),任意一個(gè)實(shí)驗(yàn)孔斑點(diǎn)數(shù)必須是陰性參照孔斑點(diǎn)數(shù)的2倍以上。

圖1 TSPOT.TB檢測(cè)示意圖

1.3.4 結(jié)核菌病原學(xué)檢查[8]局麻下對(duì)病灶進(jìn)行穿刺,獲得病變組織,按檢驗(yàn)要求行改良羅氏結(jié)核桿菌培養(yǎng)及標(biāo)本直接涂片;結(jié)核菌培養(yǎng)有結(jié)核菌生長(zhǎng)并經(jīng)顯微鏡下鏡檢證實(shí)視為陽(yáng)性(見(jiàn)圖2~3);涂片結(jié)果按萋-尼氏抗酸染色法進(jìn)行判讀,鏡下找到結(jié)核菌視為陽(yáng)性(見(jiàn)圖4)。本研究將結(jié)核菌涂片及結(jié)核菌培養(yǎng)兩種檢查統(tǒng)一歸類(lèi)為結(jié)核菌病原學(xué)檢查。病理檢查作為診斷新標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)圖5)。

圖2 結(jié)核菌培養(yǎng)陽(yáng)性

圖4 結(jié)核菌抗酸染色涂片陽(yáng)性(萋-尼氏染色法,×100油鏡)

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者TSPOT.TB檢測(cè)、PPD皮試、TB-ab檢測(cè)、結(jié)核菌病原學(xué)檢查的陽(yáng)性及陰性病例數(shù),計(jì)算以上檢測(cè)在早期骨結(jié)核診斷中的靈敏度、特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,進(jìn)行對(duì)比分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以%表示,比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用ROC曲線分析PPD皮試、TB-ab、結(jié)核菌病原學(xué)檢查及TSPOT.TB在早期骨結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

2 結(jié) 果

PPD皮試、TB-ab、TSPOT.TB及病原學(xué)檢查在骨結(jié)核診斷中的結(jié)果(見(jiàn)表1~2,見(jiàn)圖6),提示TSPOT.TB在早期骨結(jié)核診斷中有較高靈敏度、特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,TSPOT.TB診斷早期骨結(jié)核的靈敏度顯著高于PPD皮試、TB-ab和結(jié)核菌病原學(xué)檢查(χ2值分別為7.385,29.352,35.455,P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TSPOT.TB診斷骨結(jié)核的特異度顯著高于PPD皮試、TB-ab(χ2值分別為14.275和9.524,P=0.015),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TSPOT.TB診斷骨結(jié)核的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值顯著高于PPD皮試、TB-ab(χ2值分別為11.778和19.665,P=0.035),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TSPOT.TB診斷骨結(jié)核特異度及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值稍低于結(jié)核菌病原學(xué)檢查(χ2值分別為2.074和0.660,P值分別為0.150和0.417),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 PPD皮試、TB-ab、TSPOT.TB及病原學(xué)檢查預(yù)測(cè)值(%)

圖6 四種檢測(cè)之間靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值對(duì)比圖

繪制PPD皮試、TB-ab、TSPOT.TB及病原學(xué)檢查在骨結(jié)核診斷中的ROC曲線圖(見(jiàn)圖7)。其中TSPOT.TB檢測(cè)ROC曲線下面積為0.902,PPD皮試的ROC曲線下面積為0.796,TB-ab檢測(cè)ROC曲線下面積為0.725,病原學(xué)檢查ROC曲線下面積為0.587,TSPOT.TB診斷骨結(jié)核的ROC曲線下面積最大,診斷價(jià)值最高。

圖7 四種檢查方法診斷骨結(jié)核ROC曲線圖

3 討 論

目前對(duì)于早期骨結(jié)核診斷方面臨床仍無(wú)良好的診斷方法,特別是在貧困地區(qū)基層醫(yī)院,診斷方法單一、診斷方法復(fù)雜,無(wú)簡(jiǎn)單、快速、可靠的輔助診斷和篩查方法,導(dǎo)致大部分骨結(jié)核患者在早期沒(méi)有得到及時(shí)治療而致殘、致畸,給患者身體上帶來(lái)巨大痛苦。

PPD皮試、TB-ab及病原學(xué)檢查等傳統(tǒng)輔助診斷結(jié)核的方法應(yīng)用于臨床已有幾十年的歷史,但在臨床結(jié)核診斷上的總體表現(xiàn)欠佳,并未達(dá)到預(yù)期的診斷效果[9]。TSPOT.TB是檢測(cè)結(jié)核桿菌抗原刺激下外周血或全血的單核細(xì)胞釋放γ干擾素的水平,對(duì)診斷結(jié)核感染有重要臨床價(jià)值[10-11]。國(guó)外已經(jīng)將TSPOT.TB應(yīng)用于肺結(jié)核診斷當(dāng)中,并取得了良好應(yīng)用效果,但國(guó)內(nèi)應(yīng)用TSPOT.TB進(jìn)行早期骨結(jié)核診斷的研究報(bào)道很少,其應(yīng)用價(jià)值尚有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[12]。本研究通過(guò)將TSPOT.TB檢測(cè)與多種傳統(tǒng)診斷早期骨結(jié)核的方法進(jìn)行對(duì)比,研究結(jié)果顯示TSPOT.TB在診斷TuliⅠ期及Ⅱ期骨結(jié)核感染有較高的敏感度、特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,ROC曲線下面積達(dá)到0.902,診斷價(jià)值明顯優(yōu)于傳統(tǒng)診斷方法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示以TSPOT.TB診斷骨結(jié)核有助于提升診出率。Broderick等[13]國(guó)外學(xué)者曾以31例肺外結(jié)核患者為例,對(duì)TSPOT.TB診斷肺外結(jié)核的價(jià)值展開(kāi)前瞻性研究,研究結(jié)果顯示TSPOT.TB診斷肺外結(jié)核的靈敏度達(dá)到100%。李曉等[14-15]研究結(jié)果顯示TSPOT.TB診斷骨結(jié)核的敏感性為96%,且靈敏度不受人類(lèi)免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染影響。梁大華等[16-18]國(guó)內(nèi)學(xué)者在研究中報(bào)道TSPOT.TB 在結(jié)核診斷中的敏感性達(dá)到94.21% 、特異性達(dá)到94.50%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)到74.20%[19-20]。上述研究結(jié)果均與本次研究結(jié)果相近,充分證實(shí)本次研究結(jié)果可靠。

Zhou Zibo等[21]對(duì)TSPOT.TB和Xpert MTB/RIF在骨結(jié)核中的診斷價(jià)值進(jìn)行了比較分析;TSPOT.TB的靈敏度(89.7%)顯著高于Xpert MTB/RIF檢測(cè)(74.4%,P<0.05);Xpert MTB/RIF分析的特異性(97.1%)高于T-SPOT.TB(82.4%,P<0.05)。雖然兩種檢測(cè)靈敏度和特異度各有優(yōu)勢(shì),但Xpert MTB/RIF和TSPOT.TB的ROC曲線下面積分別為0.857和0.860,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明TSPOT.TB和Xpert MTB/RIF在骨結(jié)核診斷中具有同等價(jià)值。Xpert MTB/RIF檢測(cè)獲得較高的特異度要求標(biāo)本含菌并達(dá)到其檢測(cè)限值,早期骨結(jié)核要獲得含菌量高的標(biāo)本較難;而TSPOT.TB檢測(cè)標(biāo)本范圍廣泛,不僅局限于血液標(biāo)本,對(duì)支氣管肺泡灌洗液、痰液、胸腹水、腦脊液等多種標(biāo)本同樣具有檢測(cè)價(jià)值,能夠應(yīng)用多種標(biāo)本對(duì)結(jié)核病做出診斷[22]。TSPOT.TB檢測(cè)標(biāo)本多樣提升了骨結(jié)核診斷準(zhǔn)確性,也決定了TSPOT.TB檢測(cè)具有簡(jiǎn)便、快捷等優(yōu)勢(shì)。本次研究中未涉及非血液標(biāo)本檢測(cè)。

盡管TSPOT.TB試驗(yàn)診斷骨結(jié)核具有優(yōu)勢(shì),但也存在不足,TSPOT.TB檢測(cè)所需試劑盒價(jià)格昂貴,對(duì)檢測(cè)操作技術(shù)的要求也很高,必須配備相關(guān)實(shí)驗(yàn)設(shè)備,導(dǎo)致此技術(shù)全面推廣難度大,無(wú)法在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。優(yōu)化TSPOT.TB檢測(cè)技術(shù),推行醫(yī)聯(lián)體合作以減少醫(yī)療成本和檢測(cè)費(fèi)用,是促進(jìn)TSPOT.TB檢測(cè)技術(shù)推廣應(yīng)用的有效策略。

綜上所述,TSPOT.TB檢測(cè)診斷早期骨結(jié)核具有較高敏感度、特異度,且具有檢測(cè)安全、快速、可靠等優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣應(yīng)用,但檢測(cè)成本高使其應(yīng)用受到限制。相信隨著相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展、新醫(yī)改的推行,TSPOT.TB檢測(cè)成本將不斷降低,有望實(shí)現(xiàn)TSPOT.TB檢測(cè)的推廣應(yīng)用。

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