林天旗 郝維平 蘇陳強 羅流濤

【摘要】 目的：探討經尿道前列腺解剖性剜除術（transurethral anatomical enucleation of prostate，TUAEP）聯(lián)合組織刨削器治療前列腺增生的臨床效果及安全性。方法：選取2017年5月-2019年7月就診于筆者所在醫(yī)院的82例前列腺增生患者，按隨機數(shù)字表法分為A組（39例）、B組（43例），A組行TUAEP聯(lián)合組織刨削器治療，B組行常規(guī)TUAEP治療。對比兩組圍手術期相關指標、并發(fā)癥、術后最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、殘余尿量（RUV）。結果：A組前列腺切除體積大于B組，術中失血量低于B組，手術時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后住院時間、膀胱沖洗時間、術后各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;術后兩組IPSS、Qmax、RUV均優(yōu)于術前，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：前列腺增生患者接受TUAEP聯(lián)合組織刨削器治療可縮短手術用時，減少術中出血量，切除前列腺體積更徹底，且手術安全性和術后恢復效果與常規(guī)TUAEP術相當。

【關鍵詞】 前列腺增生 經尿道前列腺解剖性剜除術 組織刨削器 安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.020 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy and safety of transurethral anatomical enucleation of prostate （TUAEP） combined with tissue planer in treatment of benign prostatic hyperplasia. Method： A total of 82 patients with benign prostatic hyperplasia who were treated in our hospital from May 2017 to July 2019 were divided into group A （39 patients） and group B （43 patients） according to the random number table method. Group A was treated with TUAEP and tissue planer， and group B was treated with conventional TUAEP. Perioperative indexes， complications， postoperative maximum urine flow rate （Qmax）， international prostate symptom score （IPSS）， and residual urine volume （RUV） were compared between the two groups. Result： The volume of prostatectomy in group A was larger than that in group B， the intraoperative blood loss was lower than that in group B， and the operative time was shorter than that in group B， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in postoperative hospital stay， bladder irrigation time and postoperative complication incidence （P>0.05）. The IPSS， Qmax and RUV in the two groups were all better than those before the operation， and the difference between the two groups was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The treatment of patients with benign prostatic hyperplasia with TUAEP combined with tissue planer can shorten the operation time， reduce the amount of bleeding during the operation， remove the prostate volume more thoroughly， and the surgical safety and postoperative recovery effect are comparable to conventional TUAEP.

[Key words] Prostatic hyperplasia Transurethral anatomical enucleation of prostate Tissue planer Safety

First-authors address： Zhangzhou Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Zhangzhou 363000， China

前列腺增生屬于泌尿外科常見疾病之一，可導致患者出現(xiàn)夜尿增多、排尿困難、尿頻等癥狀，還會引起尿潴留、腎積水、腎功能損害、血尿、膀胱結石等并發(fā)癥[1-3]。隨著人們生活方式的不斷改變和人口老齡化的日益嚴重，前列腺增生患病率明顯增加，已成為我國老年男性的多發(fā)病和常見病之一。經尿道前列腺解剖性剜除術（TUAEP）是臨床治療前列腺增生的常用術式，具有開放手術的不復發(fā)、徹底性效果，并具有創(chuàng)傷小、操作相對簡單、恢復快等優(yōu)勢[4-5]。但切除較多的前列腺組織時，會造成后尿道、前列腺窩阻塞，不利于循環(huán)水的排出;反復清除切割組織時會造成已止血的創(chuàng)面再次出血，手術時間進一步延長[6]。組織刨削器能有效粉碎前列腺組織，將其經尿道吸出，手術安全性較高。為此，本研究旨在分析TUAEP聯(lián)合組織刨削器治療前列腺增生的效果，并對其安全性進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取筆者所在醫(yī)院2017年5月-2019年7月接診的前列腺增生患者82例為研究對象。納入標準：經直腸指診、B超檢查確診為前列腺增生;凝血功能、認知功能及精神狀態(tài)正常。排除標準：血液系統(tǒng)疾病;嚴重心腦血管疾病;自身免疫系統(tǒng)疾病;一般情況差，不耐受手術;神經源性膀胱、前列腺腫瘤等疾病。將患者按隨機數(shù)字表法分為A組（39例）、B組（43例）。A組年齡60～79歲，平均（68.32±2.36）歲;病程1～10年，平均（4.29±1.32）年。B組年齡61～80歲，平均（68.27±2.29）歲;病程2～9年，平均（4.32±1.30）年。兩組年齡、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究經醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

A組行TUAEP聯(lián)合組織刨削器治療。全麻后取截石位，將HAWK電切鏡于直視下插入，觀察前列腺中葉、兩側葉增生、尿道、前列腺與膀胱頸、雙側輸尿管口關系。精阜位置確定后，將其作為標志，并從6點位置開始，將兩側葉遠端近精阜處黏膜、精阜近端尿道黏膜切開，借助電切袢或/和內鞘尖端逆推明確增生腺體與外科包膜間隙。向膀胱頸方向將腺體組織沿外科包膜用鏡鞘尖端逆推鈍性剝離，將血管斷面用電切袢電凝，電切纖維粘連帶。自5、7點位置從膀胱頸口近側向精阜處切開兩道“溝”，切斷自兩側葉供應中葉的血管，并設定為逆行剜除剝離中葉的標記。沿外科包膜面向膀胱頸逆行剝離中葉，從5、7點處穿入膀胱，保留膀胱頸。將中葉剜除剝離，自外科包膜面將左側葉向12點處逆時針循序剝離直至膀胱頸，保留12點尿道黏膜瓣，避免損傷尿道外括約肌。以上述同樣的方式處理右側葉。兩側葉增生腺體旋轉360°于12點頸口近側，并自外科包膜解剖性剝離。切斷腺瘤與外科包膜的連接，將腺瘤完全剝離，并推入膀胱內。確認無出血點后，拔出電切鏡，保留電切鏡鞘在尿道內，置入與其向配套的醫(yī)用手術刨削器（HAWK YSB-Ⅲ型），用生理鹽水沖洗后，以刨削器刀頭旋切斜面向下從膀胱內前列腺塊上表面開始刨削粉碎，刨削器中空管道吸出粉碎的組織塊，將前列腺組織清除后，拔除刨削器，留置F20三腔氣囊導管，持續(xù)沖洗膀胱。B組行常規(guī)TUAEP治療，麻醉、取位、手術方式與A組相同，切割完成后，用ELLIC球吸出前列腺組織，確認無出血點后，將F20三腔氣囊導管置入，持續(xù)沖洗膀胱。

1.3 觀察指標及評價標準

對比兩組圍術期相關指標，包括膀胱沖洗時間、術中失血量、腺體切除體積、手術時間、術后住院時間。術中失血量計算：術中所有出血用吸引器管收集入帶有刻度的血液回收罐或引流瓶中，術畢計算出血量，出血量=回收總液體量-術中灌洗的等滲鹽液量-血液回聲用肝素鹽液量。記錄兩組術前、術后3個月時國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（qura of maximum，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）。IPSS共包括7個問題，總分0～35分，0～7分提示癥狀輕微，需要密切觀察;8～19提示中度癥狀，需要治療;20分及以上提示重度癥狀，需要積極治療。比較兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、膀胱刺激征、暫時性尿失禁、膀胱損傷等。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標比較

A組前列腺切除體積大于B組，術中失血量低于B組，手術時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組術后住院時間、膀胱沖洗時間對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組手術前后Qmax、IPSS、RUV比較

術后兩組IPSS、Qmax、RUV均優(yōu)于術前，兩組術前、術后Qmax、IPSS、RUV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組各并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

前列腺增生為前列腺良性病變，是由細胞增生、凋亡失衡所致，其是中老年男性常見的排尿障礙性疾病之一，具有易復發(fā)、病程較長等特點，長期困擾患者[7-9]。對于前列腺增生患者，臨床多使用經尿道前列腺電切除術治療，效果良好，但對于體積80 ml以上的前列腺增生患者治療時，仍存在手術費時、腺體殘留、出血量較多等不足[10-13]。TUAEP能進一步提高手術安全性，術中使用雙極回路的動態(tài)等離子體切割機制，且有限的熱穿透能減小對周圍組織的損傷，減少出血量，可保護前列腺包膜，降低包膜穿孔發(fā)生比例[14-15]。但TUAEP術中保留部分腺體與膀胱頸部相連，在前列腺窩中腺體呈半固定狀態(tài)游離，經外周向中央快速無血切除法切碎腺體后吸出，費時費力，特別是對于腺體超過80 g進行處理時，需花費大量時間在腺體切除、碎片清理、止血等操作，患者易發(fā)生失血過多、水中毒等并發(fā)癥，同時術者易疲勞。

本研究結果顯示，A組前列腺切除體積大于B組，術中失血量低于B組，手術時間短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩組膀胱沖洗時間、術后住院時間、Qmax、IPSS、RUV比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示聯(lián)合組織刨削器治療創(chuàng)傷更小，能更徹底切除前列腺。本研究中，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，提示聯(lián)合使用組織刨削器不會增加手術危險性。刨削器主要并發(fā)癥是膀胱損傷，A組出現(xiàn)1例膀胱損傷，深度達肌層，經重新置入電切鏡止血處理后痊愈，無膀胱穿孔等重大后遺癥。組織刨削器治療具有以下優(yōu)點：（1）完整剜除前列腺塊后，血供完全失去，刨削粉碎腺體組織時不會再次出血，從而減少出血量，利于患者術后恢復。（2）削碎的組織塊能經刨削器的刨削刀頭連接中空管道負壓吸引出，邊碎邊吸，穩(wěn)定膀胱內壓力，速度極快，手術用時明顯縮短[16-17]。（3）推入剜除前列腺至膀胱，粉碎、吸出操作均在膀胱內實施，操作空間大，且遠離前列腺窩創(chuàng)面，視野清楚，解剖結構清楚，出入水通暢[18]。（4）刨削器經尿道操作，無須另作切口，不會增加手術損傷。（5）刨削刀頭切削面呈30°角，齒狀刀片經手柄微型電機帶動而高速旋轉，絞碎病變組織，并由吸引裝置吸走。（6）刨削器與電切鏡配套，無須更換外鞘，電切鏡剜除前列腺后，直接更換刨削器操作，且刀口位于刀頭側面，非切削面圓鈍光滑，對膀胱內壁、膀胱頸、前列腺外科包膜造成的損傷較小，能防止副損傷，手術安全性更高[19-20]。

綜上所述，使用TUAEP聯(lián)合組織刨削器治療前列腺增生患者安全性和術后恢復效果與常規(guī)TUAEP術相當，但前者具有手術操作用時短、失血少、切除前列腺體積更徹底等優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2020-04-08） （本文編輯：馬竹君）