閔俊春

【關(guān)鍵詞】下肢靜脈;血栓;濾器;溶栓;護(hù)理

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1002-8714（2020）10-0180-01

深靜脈血栓（DVT）是指在深靜脈系統(tǒng)內(nèi)血液異常凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是靜脈梗阻的最常見原因。DVT多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（PE），合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生，在抗凝血治療基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器雖然可減少肺栓塞的發(fā)生。隨著時間的延長，放置濾器患者有更高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)的趨勢，故置放濾器后，應(yīng)立即行抗凝血治療。國外資料顯示充分抗凝血治療后肺栓塞（PE）是靜脈血栓致死的重要原因。故放置濾器是十分有必要的。我科于2017年開始進(jìn)行下肢靜脈血栓的治療，先行下腔靜脈濾器植入，防止血栓進(jìn)入肺靜脈出現(xiàn)肺栓塞，然后進(jìn)行血管腔內(nèi)的溶栓治療，再配以其他的藥物治療，配合有效的護(hù)理措施，使患者達(dá)到了良好的治療效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料

2018年7月-2019年7月我科共收治21例下肢深靜脈血栓患者，其中男9例、女12例，年齡26-81歲，平均56歲。臨床表現(xiàn)為患肢疼痛伴麻木，下肢腫脹，肢體活動受限、皮膚蒼白、肢端皮膚青紫，伴行走困難或不能行走，皮溫降低，足背動脈搏動減弱，保守治療效果不佳或無效。根據(jù)臨床癥狀，結(jié)合彩超檢查診斷為下肢深靜脈血栓形成，并經(jīng)術(shù)中血管造影證實。

1.2手術(shù)方法

患者取仰臥位，通常選擇右側(cè)股靜脈穿刺，穿刺成功后，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入下腔靜脈造影導(dǎo)管，行下腔靜脈造影，導(dǎo)入鞘管，進(jìn)行下腔靜脈造影，確定雙側(cè)腎靜脈開口進(jìn)行定位，導(dǎo)人下腔靜脈濾器予以固定，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下撤出外鞘，釋放濾器，釋放完畢應(yīng)再造影觀察濾器的位置。過濾器放置完畢后，置溶栓導(dǎo)管，保留鞘管，可行患肢機械溶栓或藥物溶栓。術(shù)后應(yīng)維持肝素抗凝治療，并定時測定PT值，避免溶栓過度而引起出血。

1.3術(shù)前護(hù)理

1.3.1一般護(hù)理 向患者及家屬講解下肢靜脈血栓的危險性，告知血栓脫落易發(fā)生肺栓塞，囑患者不按摩不熱敷患肢，防止血栓脫落。測量腿圍：取距髕骨上、下緣10cm處用記號筆做一標(biāo)記，測量腫脹部位的周徑，了解下肢血液循環(huán)和患者腫脹的消腫程度。囑患者絕對臥床休息，患肢高于心臟20-30cm，改善靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛。為患者提供低脂、低蛋白、粗纖維飲食，戒煙戒酒，多飲水，保持大便通暢。預(yù)防便秘的發(fā)生，防止腹壓增高影響靜脈回流。

1.3.2心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬耐心介紹下腔靜脈濾器植入的目的、方法、療效，使其及時了解手術(shù)過程是否順利、有無并發(fā)癥，術(shù)后溶栓的必要性及注意事項等，消除患者的思想顧慮、解除緊張、恐懼的心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)配合治療和護(hù)理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.3術(shù)前準(zhǔn)備 完善術(shù)前檢查，包括彩超、核磁共振檢查明確診斷，胸片、肝、腎功能，血、尿、糞常規(guī)，凝血功能等各種化驗檢查等。訓(xùn)練床上大小便，以適應(yīng)需要臥床及肢體制動;詢問有無過敏史、糖尿病、高血壓、腦出血、胃及十二指腸潰瘍病史，做藥物過敏試驗如碘過敏試驗，手術(shù)部位備皮，囑排空大小便，給予心理護(hù)理，消除緊張情緒。

1.4術(shù)中護(hù)理

備好各種急救器械、急救藥品等急救物品。建立靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，以免手術(shù)出現(xiàn)意外。在造影后，及時詢問有無不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)造影劑不良反應(yīng)及時進(jìn)行處理。術(shù)中保持靜脈通道通暢，根據(jù)治療需要，準(zhǔn)備好各種手術(shù)材料，在手術(shù)過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

1.5術(shù)后護(hù)理

1.5.1一般護(hù)理 下腔靜脈濾器置入術(shù)后4～6h要嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意穿刺部位有無滲血、血腫、搏動性包塊。定時觀察足背動脈搏動情況及患肢皮膚溫度、顏色，詢問有無疼痛和感覺障礙。保持大便通暢，囑患者多飲水，有利于造影劑排出。觀察有無咳嗽、胸悶、呼吸困難，加強基礎(chǔ)護(hù)理，注意肺栓塞、濾器脫落等并發(fā)癥的發(fā)生。認(rèn)真做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.5.2患肢護(hù)理 穿刺側(cè)肢伸直制動24h，穿刺部位彈力繃帶加壓包扎，彈力繃帶不宜過緊，注意觀察患肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況。保持患肢皮膚清潔干燥，避免局部受壓，促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。指導(dǎo)患者做足部伸屈運動，促進(jìn)靜脈血回流，減輕腫脹，防止血栓再次形成。每班測量并記錄患肢的周徑，以便與術(shù)前及健側(cè)周徑相比較，判斷治療效果。

1.5.3導(dǎo)管護(hù)理 告知患者留置導(dǎo)管的意義;導(dǎo)管部位關(guān)節(jié)禁止過度屈曲和活動，防止導(dǎo)管在靜脈內(nèi)打折和移位妥善固定導(dǎo)管，避免導(dǎo)管滑出或移位，定時檢查導(dǎo)管有無受壓、扭曲、折斷;溶栓導(dǎo)管處敷料保持清潔干燥，如有滲血滲液及時更換，防止發(fā)生局部感染，導(dǎo)管、鞘管分別做好標(biāo)志，加強巡視及交接班。

1.5.4溶栓及抗凝藥物的護(hù)理 用藥過程中應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥劑量、給藥方法以防使用不當(dāng)引起出血，嚴(yán)格無菌操作，用藥期間嚴(yán)密觀察，防止導(dǎo)管脫出、堵塞、藥液滲漏等現(xiàn)象發(fā)生，確保溶栓藥物注入的準(zhǔn)確。觀察穿刺部位是否滲血、血腫，及時更換污染敷料。注意觀察溶栓效果，如患肢疼痛減輕，皮膚顏色轉(zhuǎn)紅、轉(zhuǎn)暖，腫脹較前消退，表示治療有效。應(yīng)用尿激酶等溶栓藥物期間，觀察藥物的不良反應(yīng)，要注意皮膚黏膜有無出血點、牙齦出血、鼻出血，還要觀察有無頭痛、視力模糊、嘔吐、意識障礙等顱內(nèi)出血的表現(xiàn)。溶栓期間每日監(jiān)測凝血功能，合理調(diào)整藥物用量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。

1.5.5并發(fā)癥的觀察 出血是溶栓、抗凝血治療最主要的并發(fā)癥，治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血前向，有無皮膚散在出血點、牙齦出血、鼻出血，穿刺點出血。肺栓塞（PE）是深靜脈血栓最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后必須嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，仔細(xì)詢問并觀察有無胸悶、胸痛、憋氣和呼吸困難以及咳嗽、咯血、腹痛等癥狀和體征。備齊必備的搶救物品及藥品，準(zhǔn)備隨時搶救。必要時可做動脈血氣分析、心電圖及心肌酶譜檢查，動態(tài)監(jiān)測有無肺栓塞發(fā)生。

1.6出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者注意保暖，避免冷熱刺激患肢;長期臥床患者要抬高患肢，以利于靜脈血回流;在床上進(jìn)行肢體主動或被動運動，促進(jìn)靜脈血回流。出院后適當(dāng)活動肢體，3個月內(nèi)避免負(fù)重;堅持功能鍛煉，站立或活動前穿彈力襪，但避免長時間站立和行走;囑戒煙、酒，控制體重，勞逸結(jié)合，注意休息，避免久坐、久站、久行及重體力勞動;宜進(jìn)食低脂、高纖維素、高維生素、高蛋白、易消化食物;禁食生、冷、刺激性的食物;保持大便通暢，避免便秘，以防腹壓增加，影響下肢靜脈血回流。指導(dǎo)患者出院后遵醫(yī)囑服用抗凝藥3～6月，指導(dǎo)患者注意觀察皮膚、黏膜有無出血現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī);定期到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、下肢彩色超聲波。

2結(jié)果

本組21例患者放置下腔濾器成功率100%，21例中全部痊愈、無感染、出血、肺栓塞等并發(fā)癥，所有患者肢體腫脹明顯減輕，疼痛消失，肢體的正常功能恢復(fù)，無下腔靜脈內(nèi)栓塞及肺栓塞發(fā)生，療效滿意。

3討論

下肢深靜脈血栓臨床上較為常見，下腔靜脈濾器的放置具有較高的臨床價值。血栓脫落造成肺動脈栓是危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此在抗凝、溶栓治療中，隨時有血栓脫落的危險，而下腔靜脈濾器的放置可防止治療中血栓脫落所致的再栓塞。由于濾器的使用，有效防止下肢深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的發(fā)生率。有效的心理護(hù)理、嚴(yán)密的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理及溶栓護(hù)理措施、正確的健康指導(dǎo)，能使下肢靜脈血栓的患者得到安全有效的治療，對下肢深靜脈血栓治療的良好恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用。保證了患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，提高了治療效果，有效地提高了患者生活質(zhì)量。