程亭秀 劉樹強 肖丙龍 曹景文 吳殿霖 劉凱寧 程廣耀 張燦成 莊茂林

【摘 要】目的：觀察基于解剖列車理論下康復(fù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：將120例腰椎間盤突出癥患者隨機分為治療組、對照1組和對照2組，每組40例。治療組采用解剖列車理論指導(dǎo)下的相關(guān)肌肉筋膜局部按摩、深前線肌肉筋膜牽伸及淺背線肌肉筋膜訓(xùn)練，對照1組采用解剖列車理論指導(dǎo)下的相關(guān)肌肉筋膜局部按摩、深前線肌肉筋膜牽伸，對照2組采用傳統(tǒng)中醫(yī)推拿治療，3組均治療4周。觀察3組治療前后視覺模擬評分法（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分及日本骨科協(xié)會（JOA）評分。結(jié)果：治療后，3組VAS評分、ODI評分及JOA評分較治療前均有改善（P < 0.05）。治療2周、4周及隨訪3個月時，治療組VAS評分、ODI評分及JOA評分均優(yōu)于對照1組和對照2組（P < 0.05）;治療4周及隨訪3個月時，對照1組VAS評分、ODI評分及JOA評分均優(yōu)于對照2組（P < 0.05）。結(jié)論：基于解剖列車理論下康復(fù)治療腰椎間盤突出癥操作簡單，容易掌握，效果顯著，安全不易復(fù)發(fā)，患者容易接受，而且不需要專業(yè)設(shè)備，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥;解剖列車;康復(fù);臨床研究

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of rehabilitation treatment of lumbar disc herniation based on the Anatomical Train Theory.Methods：One hundred and twenty patients with lumbar disc herniation were randomly divided into a treatment group，control group 1 and control group 2，40 cases in each.The treatment group was treated with local massage of related muscle and fascia，deep frontline muscle and fascia traction and shallow back line muscle fascia training under the guidance of the Anatomical Train Theory.Control group 1 was given local massage and deep frontline muscle and fascia traction under the guidance of the Anatomical Train Theory.Control group 2 was treated with TCM massage.All three groups were treated for 4 weeks.Visual analogue scale（VAS），Oswestry disability index（ODI）score and Japanese Orthopaedic Association（JOA）score were used for comparison.Results：After treatment，VAS score，ODI score and JOA score of the three groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05）.The VAS score，ODI score and JOA score of the treatment group were better than those of control group 1?and control group 2 when treated for two and four weeks and at 3-month follow-up（P < 0.05）.When treated for four weeks and at 3-month follow-up，VAS score，ODI score and JOA score of control group 1 were better than those of control group 2（P < 0.05）.Conclusion：The rehabilitation treatment of lumbar disc herniation based on the Anatomical Train Theory is simple，easy to master，markedly effective，safe，hard to relapse，easy to accept by patients，and does not need professional equipment，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 lumbar disc herniation;anatomical train;rehabilitation;clinical study

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是骨科常見病，腰腿痛是最常見的臨床表現(xiàn)。隨著近年生活方式的改變，LDH發(fā)病率逐年增高，且呈年輕化趨勢，容易復(fù)發(fā)，給患者生理、心理上造成創(chuàng)傷，嚴重影響患者工作和學(xué)習(xí)?，F(xiàn)有治療方法必須由專業(yè)醫(yī)療人員操作，臨床上缺少簡單易學(xué)的家庭治療和訓(xùn)練方法。筆者基于解剖列車[1]理論下康復(fù)治療LDH取得顯著療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年10月至2019年12月在東寧市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科及骨科就診的門診及住院LDH患者120例，采用完全隨機分組法，分為治療組、對照1組和對照2組，每組40例。治療組男27例，女13例;年齡23～55歲，平均（39.63±9.89）歲;病程1～38個月，平均（11.84±7.58）個月;體質(zhì)量指數(shù)（BMI指數(shù)）19.53～30.86 kg·m-2，平均（23.22±5.48）kg·m-2。對照1組男29例，女11例;年齡22～56歲，平均（38.92±10.81）歲;病程1～36個月，平均（12.51±10.17）個月;BMI指數(shù)19.61～30.07 kg·m-2，平均（22.89±5.43）kg·m-2。對照2組男28例，女12例;年齡22～55歲，平均（40.23±11.18）歲;病程1～40個月，平均（11.75±9.64）個月;BMI指數(shù)19.46～29.41 kg·m-2，平均（22.73±4.54）kg·m-2。3組患者在性別、年齡、病程、BMI指數(shù)等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 按照《國際疾病分類第10版》中LDH的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡18～60歲;③患者自愿且簽署知情同意書，能配合訓(xùn)練，并能完成臨床觀察。

1.4 排除標準 ①并發(fā)嚴重骨質(zhì)疏松者;②并發(fā)嚴重心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)等疾病者;③精神病患者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 首先運用按揉等方法對淺前線、淺背線、功能線和旋線等肌肉筋膜進行局部按摩，然后對深前線相關(guān)肌肉筋膜進行牽伸，治療1周后加用淺背線肌肉筋膜訓(xùn)練及核心肌群訓(xùn)練。

2.1.2 對照1組 首先運用按揉等方法對淺前線、淺背線、功能線和旋線等肌肉筋膜進行局部按摩，然后對深前線相關(guān)肌肉筋膜進行牽伸，治療1周后加用核心肌群訓(xùn)練。

2.1.3 對照2組 采用傳統(tǒng)的腰部手法治療，依據(jù)《推拿學(xué)》[3]中對LDH治療的操作部分，患者俯臥位，醫(yī)者立于患者一側(cè);醫(yī)者在患側(cè)腰臀部及下肢用輕柔的、按等手法治療，用雙手有節(jié)奏地按壓腰部，使腰部振動，然后在固定患部的情況下，用雙下肢后伸扳法，使腰部過伸;治療1周后增加核心肌群訓(xùn)練。

3組均以6 d為1個療程，間隔1 d進行下一個療程，共治療4個療程。

2.2 觀察指標 觀察3組患者治療前、治療后2周、

治療后4周及隨訪3個月疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分[4]、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分[4]，及下腰痛日本骨科協(xié)會（JOA）評分[5]。

2.2.1 VAS評分 在紙上畫一條長10 cm的直線，0分表示無痛，10分表示劇痛，患者根據(jù)自我感覺畫線表示疼痛程度。

2.2.2 ODI評分 采用ODI評分對疼痛程度、日常生活能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動和旅行等10個方面進行評估。每個問題6個選項，0～5分，得分越高表明功能障礙越嚴重;評分范圍0～45分。

2.2.3 腰椎功能評定 應(yīng)用JOA腰痛療效評定系統(tǒng)對患者主觀癥狀、臨床體征、日常生活能力及膀胱功能等4個方面進行評估。評分范圍0～29分，評分越高腰椎功能越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;組間比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 3組患者治療前后VAS評分比較 治療后，3組患者VAS評分較治療前均明顯改善（P < 0.05）。治療2周、4周及隨訪3個月時，治療組VAS評分優(yōu)于對照1組和對照2組（P < 0.05）;治療4周及隨訪3個月時，對照1組VAS評分優(yōu)于對照2組（P < 0.05）。見表1。

3.2 3組患者治療前后ODI評分比較 治療后，3組患者ODI評分較治療前明顯改善（P < 0.05）。治療2周、4周及隨訪3個月時，治療組ODI評分優(yōu)于對照1組和對照2組（P < 0.05）;治療4周及隨訪3個月時，對照1組ODI評分優(yōu)于對照2組（P < 0.05）。見表2。

3.3 3組患者治療前后JOA評分比較 治療后，3組患者JOA評分較治療前明顯改善（P < 0.05）。治療2周、4周及隨訪3個月時，治療組JOA評分均優(yōu)于對照1組和對照2組（P < 0.05）;治療4周及隨訪3個月時，對照1組JOA評分優(yōu)于對照2組（P < 0.05）。見表3。

4 討 論

下腰痛是目前最困擾人類的常見疾病之一，據(jù)統(tǒng)計，腰痛發(fā)病率高達84%，慢性腰痛則達到23%，11%～12%的患者因為腰痛而不能正常工作;其中15%是由LDH引起[6]。LDH的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，首選非手術(shù)治療。國內(nèi)學(xué)者多數(shù)應(yīng)用常規(guī)腰腿部按摩、斜扳、整脊、針灸等方法治療LDH[7-9];國外學(xué)者多應(yīng)用整脊、關(guān)節(jié)松動術(shù)、核心穩(wěn)定性訓(xùn)練，以及麥肯基療法治療[4，10-13]。只有少數(shù)學(xué)者結(jié)合中醫(yī)整體理論應(yīng)用腹部或腰腹部聯(lián)合手法按摩或針灸治療LDH，療效優(yōu)于常規(guī)腰腿部按摩、斜扳以及針灸等[5，14-15]。

盡管每塊肌肉能單獨運動，但是在筋膜網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的肌肉也會影響功能整體的全身連貫性，這些沿著身體結(jié)締組織方向行進的薄膜及線條會形成有跡可循的肌筋膜線，稱為解剖列車[1]。解剖列車實際上是通過特定的筋膜線將人體連接成一個整體，也屬于整體理論范疇，是在解剖基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。LDH是脊柱的常見病，既往無論中醫(yī)推拿整脊，還是西醫(yī)手法均作用于腰椎局部，少數(shù)學(xué)者以腹論治或腰腹同治，均離不開腰腹部筋膜，涉及的筋膜線包括淺前線、深前線、淺背線、功能線和旋線。脊柱的穩(wěn)定靠這些解剖列車的維持，涉及肌肉包括髂腰肌、臀大肌、腘繩肌、小腿三頭肌、腹肌、豎脊肌、腰方肌等;這些肌肉在穩(wěn)定脊柱和人體直立中起到重要的作用。

隨著社會的發(fā)展，科技的進步，人們工作環(huán)境從戶外轉(zhuǎn)到戶內(nèi)，坐立工作時間過長，尤其是姿勢不良的圓背或駝背坐位工作，解剖列車淺背線長時間受到牽伸，淺前線、深前線短縮，造成前后肌肉筋膜不平衡，背部筋膜線代償性張力加大，肌肉反射性緊張、痙攣，從而導(dǎo)致腰椎的壓力負荷增加，椎間盤退變突出。這與文獻報道腰椎間盤壓力與肌肉緊張程度有關(guān)一致[16]。

基于解剖列車理論治療LDH是一個整體理論的康復(fù)方案，包括：①腹部、腰部、上背部及下肢的局部手法按摩;②基于解剖列車理論上的前筋膜線牽伸技術(shù)（主動、被動的牽伸技術(shù)）;③基于解剖列車理論上背筋膜線的肌力訓(xùn)練技術(shù)（自我訓(xùn)練）。機制主要有以下幾點：①局部按摩可以通過強有力的推動引起肌肉伸展和隨后出現(xiàn)的反射性肌肉松弛，不僅可以使肌肉痙攣得以松解，還可以通過體液調(diào)節(jié)及提高痛閾實現(xiàn)止痛作用，從而緩解癥狀。手法可以影響血液循環(huán)、淋巴系統(tǒng)、關(guān)節(jié)、肌肉韌帶等，使病變局部毛細血管擴張，血流量增加，病變組織新陳代謝加快，利于其恢復(fù)[17-19];其中通過腹部手法直接作用于腹直肌和腰大肌，解除前方的肌肉痙攣，通過主動肌和拮抗肌相互補償調(diào)節(jié)作用[14]，使淺背線肌肉松弛。②牽伸前筋膜線，松弛淺筋膜線所有肌肉筋膜，可以增加關(guān)節(jié)的活動性、肌肉長度以及柔軟程度;同時可以增加局部血流量，加快組織的新陳代謝。③訓(xùn)練背筋膜線可以加速肌肉及周邊組織的血液循環(huán)，促進營養(yǎng)的吸收，激活背部肌肉筋膜，使其強壯有力，鞏固脊柱穩(wěn)定性。

以上3種方法結(jié)合，可以緩解腰部肌肉組織的緊張性痙攣，恢復(fù)腰部肌肉關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡，從而使脊柱前后主動肌—拮抗肌達到一個新的平衡，進而促進LDH癥狀消失，防止進一步發(fā)展。3種方法相互取長補短，提高療效，減輕患者痛苦，提高患者的日?；顒雍蜕钯|(zhì)量。

國內(nèi)多數(shù)學(xué)者應(yīng)用中醫(yī)整體理論治療LDH都是基于經(jīng)絡(luò)理論，國外學(xué)者多數(shù)以解剖為基礎(chǔ)。筆者通過對肌筋膜理論及解剖列車理論系統(tǒng)學(xué)習(xí)，對整體理論有了新的認識，將其應(yīng)用于LDH的康復(fù)治療中，取得良好的療效。本研究顯示，基于解剖列車理論下康復(fù)治療的治療組在治療2周、4周及隨訪3個月時，VAS評分、ODI評分及JOA評分均優(yōu)于對照1組和對照2組（P < 0.05）;對照1組治療4周及隨訪3個月時，VAS評分、ODI評分及JOA評分均優(yōu)于對照2組（P < 0.05）;說明運用按、揉等方法對淺前線、淺背線、功能線和旋線等肌肉筋膜進行局部按摩，然后對深前線相關(guān)肌肉筋膜進行牽伸優(yōu)于傳統(tǒng)推拿治療;而解剖列車肌筋膜經(jīng)線局部按摩、深前線肌肉筋膜牽伸加用淺背線肌肉筋膜訓(xùn)練優(yōu)于單純的解剖列車肌筋膜經(jīng)線局部按摩、深前線肌肉筋膜牽伸及傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿治療。提示淺背線肌肉筋膜訓(xùn)練及深前線肌肉筋膜牽伸在治療LDH中有著重要的作用，給LDH患者主動康復(fù)提供了有利的證據(jù)。

本研究運用簡單的中西醫(yī)手法治療LDH，以解剖列車理論為切入點，進一步探討LDH治療方法，為LDH治療提供新的思路，創(chuàng)建簡單易學(xué)的方法，并設(shè)計了一套患者自我康復(fù)方法，減輕了醫(yī)生工作量，同時減輕了家庭及社會負擔。基于解剖列車理論下康復(fù)治療LDH效果顯著，方法操作簡單，無不良反應(yīng)，而且不需要專業(yè)設(shè)備，值得臨床大力推廣。

參考文獻

[1] THOMAS W MYERS.解剖列車：徒手與動作治療的肌筋膜經(jīng)線[M].關(guān)玲，周維金，甕長水，譯.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2015：1-8，220-225.

[2] 尹婷，粟漩，曾順軍，等.腹針治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及患者生活質(zhì)量研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2016，16（7）：44-45.

[3] 嚴雋陶.推拿學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：171-172.

[4] 李碩，劉麗爽，周金娜，等.核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合體外沖擊波治療腰椎間盤突出癥療效觀察[J].康復(fù)學(xué)報，2019，29（6）：16-20.

[5] 林安，梁超.毫針聯(lián)合腹針治療腰椎間盤突出癥臨床研究[J].針灸臨床雜志，2019，35（9）：16-20.

[6] 袁俊山.針刺結(jié)合推拿手法治療腰間盤突出病癥240例療效觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2011，30（20）：34-35.

[7] 楊振.推拿手法治療腰椎間盤突出癥研究概況[J].廣西中醫(yī)藥，2019，42（1）：59-61.

[8] 余慶陽，林超杰.中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥的理論依據(jù)[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（2）：36-39，80.

[9] 劉發(fā)元，翁霞萍，吳超雄，等.南少林理筋整脊手法治療腰椎間盤突出癥89例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（10）：28-31.

[10] 王和鳴，黃桂成.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2015：322-327.

[11] 羅賓·麥肯基，克雷格·庫貝.麥肯基療法[M].王小亮，譯.北京：金城出版社，2011：112.

[12] 李俊，于國華，帥浪.核心穩(wěn)定訓(xùn)練結(jié)合麥肯基療法對腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，201，18（11）：7-8，11.

[13] 張國輝，牟鑫，郭清娟，等.核心穩(wěn)定訓(xùn)練聯(lián)合手法治療腰椎間盤突出癥30例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2019，53（7）：48-51.

[14] 戴秀霞.腰部推拿聯(lián)合腹部推拿治療腰椎間盤突出癥急性期的療效分析[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（29）：65-67.

[15] 白玉，李沛.腰腹部聯(lián)合手法治療腰椎間盤突出癥的MRI影像學(xué)評價[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（5）：33-36.

[16] WILKE H，NEEF P，HINZ B，et al.Intradiscal pressure together with anthropometric data-a data set for the validation of models[J].Clin Biomech（Bristol，Avon），2001，16（Suppl 1）：111-126.

[17] 安連生.推拿手法治療腰間盤突出癥的研究概況[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，16（1）：85-86.

[18] 王寧，張瑞雪，丁懿，等.懸吊推拿運動技術(shù)聯(lián)合溫針灸治療腰椎間盤突出癥30例臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2019，8（10）：24-27.

[19] 李非，李麗，許強強，等.五禽戲聯(lián)合懸吊循經(jīng)彈撥技術(shù)治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2017，6（10）：27-30.

收稿日期：2020-04-16;修回日期：2020-06-05