邱少彬 羅紅群 邱菲 黃筱瑛 唐宇 吳金玉

【摘 要】目的：觀察五方散外敷聯(lián)合雙醋瑞因治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將60例膝骨關(guān)節(jié)炎患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組予口服雙醋瑞因治療，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予五方散外敷膝關(guān)節(jié)，2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯時(shí)可口服美洛昔康片治療，同時(shí)記錄藥物消耗量。2組均以12周為1個(gè)療程。觀察2組療效，以及治療前后20 m步行痛、關(guān)節(jié)觸痛和WOMAC評(píng)分，統(tǒng)計(jì)美洛昔康片的總用量。結(jié)果：治療組有效28例，無(wú)效2例;對(duì)照組有效27例，無(wú)效3例。2組療效整體評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組20 m步行痛、關(guān)節(jié)觸痛和WOMAC評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）;治療組美洛昔康的用量為（372.25±148.07） mg，對(duì)照組用量為（551.50±189.22） mg，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：在雙醋瑞因治療的基礎(chǔ)上加用五方散外敷，可明顯減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)疼痛，改善生活質(zhì)量，減少抗炎鎮(zhèn)痛藥物美洛昔康用量。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝;五方散;雙醋瑞因;臨床療效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical efficacy of Wufang San（五方散）combined with diacerein?in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Sixty patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，30 cases in each.The control group was treated with diacerein orally，and the knee joint of the treatment group was externally applied with Wufang San based on the treatment for the control group.Patients in both groups with obvious knee joint pain could take meloxicam tablets，and the drug consumption was recorded at the same time.Both groups were treated for 12 weeks as a course，observing their clinical efficacy，20 m walking pain，joint tenderness and WOMAC score before and after treatment，and the total dosage of meloxicam tablets was counted.Results：In the treatment group，28 cases were effective and 2 cases were ineffective;while?27 cases were effective and 3 cases were ineffective in the control group.There was no significant difference between the two groups（P > 0.05）.After treatment，the 20 m walking pain，joint tenderness and WOMAC score of the two groups were improved compared with those before treatment（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.The dosage of meloxicam in the treatment group was（372.25±148.07）mg，and that of the control group was（551.50±189.22）mg，the difference being statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：External application of Wufang San based on the treatment with diacerein can significantly reduce the joint pain of patients with knee osteoarthritis，improve their quality of life，and reduce the dosage of meloxicam.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;Wufang San（五方散）;diacerein;clinical efficacy

骨關(guān)節(jié)炎（osteroarthritis，OA）是一種最常見(jiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，其主要病理特征是關(guān)節(jié)軟骨的變性破壞和丟失，滑膜病變，關(guān)節(jié)表面骨贅生成和關(guān)節(jié)間隙變窄等，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，影響患者日常生活和工作能力。OA發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加，60歲以上人群患病率為50%，75歲以上則高達(dá)80%[1]。膝關(guān)節(jié)作為人體主要負(fù)重關(guān)節(jié)，最易受累。膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteroarthritis，KOA）是引起中老年人骨關(guān)節(jié)疼痛的最常見(jiàn)原因。目前，KOA的治療目標(biāo)在于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病情發(fā)展、重建受損之軟骨及骨結(jié)構(gòu)。筆者采用五方散外敷聯(lián)合雙醋瑞因口服治療KOA患者30例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2016年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科就診的門(mén)診和住院KOA患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組男6例，女24例;年齡51～73歲，平均（62.67±5.97）歲;病程1～13年，平均（5.37±4.51）年。對(duì)照組男7例，女23例;年齡50～73歲，平均（63.23±5.65）歲;病程最短1個(gè)月，最長(zhǎng)28年，平均（5.43±3.54）年。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)2010年《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡40～70歲;③試驗(yàn)前1個(gè)月疼痛持續(xù)≥15 d;④20 m步行痛≥ 40 分;⑤放射學(xué)診斷OA嚴(yán)重度為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有嚴(yán)重的心腦血管、肝、腎疾病或臟器衰竭、精神疾病等患者;②各種繼發(fā)性O(shè)A和其他類(lèi)型的關(guān)節(jié)炎患者;③膝關(guān)節(jié)及局部軟組織出現(xiàn)皮膚破損及懷疑存有感染者;④試驗(yàn)前開(kāi)始半年內(nèi)接受過(guò)關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療者;⑤合并胃腸道疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 給予常規(guī)西藥雙醋瑞因（昆明積大制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100150，規(guī)格50 mg），每次50 mg，每日2次，口服。12周為1個(gè)療程。

2.1.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用五方散（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑）外敷，操作方法：每個(gè)部位取五方散50 g，加適量常溫水調(diào)成糊狀，均勻鋪在大小約10 cm×10 cm玻璃紙上，貼敷在病膝關(guān)節(jié)上，四周用寬膠布固定以防藥物漏出。前4周每日外敷1次，每次4～6 h。4周后，根據(jù)病情按需外敷。12周為1個(gè)療程。

2組患者在疼痛劇烈時(shí)可口服美洛昔康片（江蘇云陽(yáng)集團(tuán)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020146，規(guī)格7.5 mg），每次7.5 mg，每日1次或2次，記錄服用美洛昔康片的總量。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①20 m步行痛和關(guān)節(jié)觸痛。疼痛評(píng)分采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）[2]：畫(huà)0～100 mm的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不痛，100代表疼痛難忍，由患者根據(jù)自己的疼痛情況選擇一個(gè)數(shù)字描述疼痛。②西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC評(píng)分），采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)每個(gè)問(wèn)題，總指數(shù)積分用24個(gè)組成項(xiàng)目的積分總數(shù)來(lái)表示，WOMAC評(píng)分越高，表示OA越嚴(yán)重，按下列標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估OA的輕重程度：輕度< 80分，中度80～120分，重度> 120分。③受試者對(duì)治療反應(yīng)的整體評(píng)價(jià)：按照MYMOP[3]，試驗(yàn)結(jié)束后讓患者對(duì)療效做出有效或無(wú)效的評(píng)價(jià)。④治療期間美洛昔康的總用量。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 記錄患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的局部或全身不良反應(yīng)，檢測(cè)患者血常規(guī)、肝腎功能，進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者療效整體評(píng)價(jià)比較 治療組有效28例，無(wú)效2例;對(duì)照組有效27例，無(wú)效3例。2組患者療效整體評(píng)價(jià)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3.2 2組患者20 m步行痛、關(guān)節(jié)觸痛和WOMAC評(píng)分比較 治療后，2組患者20 m步行痛、關(guān)節(jié)觸痛和WOMAC評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 2組患者美洛昔康片用量比較 治療組美洛昔康片用量為（372.25±148.07） mg，對(duì)照組為（551.50±189.22） mg，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3.4 2組患者不良反應(yīng)比較 治療組16例出現(xiàn)腹痛、腹瀉、大便次數(shù)增多等消化道癥狀，4例出現(xiàn)局部皮膚過(guò)敏，表現(xiàn)為敷藥部位皮膚發(fā)紅，瘙癢;對(duì)照組17例出現(xiàn)腹脹、腹瀉、大便次數(shù)增多等消化道癥狀，未出現(xiàn)皮膚過(guò)敏。2組患者均無(wú)嚴(yán)重不良事件。輕微腹痛、大便次數(shù)增多無(wú)需特殊處理;有3例腹瀉明顯者經(jīng)減少雙醋瑞因劑量后減輕，能耐受繼續(xù)治療;4例皮膚過(guò)敏者敷藥部位清水洗凈后涂擦地奈德乳膏，第2天癥狀消失，縮短貼敷時(shí)間后未再出現(xiàn)過(guò)敏。2組患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能均正常。

4 討 論

OA是一種慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，膝關(guān)節(jié)為最常受累的關(guān)節(jié)，是導(dǎo)致老年人關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙的主要疾病之一，嚴(yán)重影響老年人的日常生活。目前，KOA治療的重點(diǎn)在于緩解癥狀、改善關(guān)節(jié)功能。雙醋瑞因通過(guò)淋巴細(xì)胞抑制白細(xì)胞介素-1、基質(zhì)金屬蛋白酶、一氧化氮等細(xì)胞因子，誘導(dǎo)軟骨生成，具有止痛、抗炎及退熱作用，但不抑制前列腺素合成。多項(xiàng)研究均證明，臨床使用雙醋瑞因治療KOA療效明顯，較非甾體抗炎藥具有明顯的優(yōu)勢(shì);但止痛作用起效較慢，近期止痛效果不明顯[4-5]，用藥初期常聯(lián)合非甾體抗炎藥提高療效。在新版的指南和專(zhuān)科專(zhuān)著中，都提到了中醫(yī)藥治療KOA的相關(guān)推薦[6-7]。

KOA屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痛痹”“鶴膝風(fēng)”等范疇。中醫(yī)病機(jī)學(xué)說(shuō)認(rèn)為，“不通則痛”，各種痛證均與血瘀有關(guān)。嚴(yán)玲等[8]認(rèn)為，KOA病機(jī)關(guān)鍵是腎虛血瘀，治療以補(bǔ)腎活血為主。徐傳毅等[9]認(rèn)為，KOA以腎虛為本，各種病因通過(guò)血瘀導(dǎo)致發(fā)病，治療上須將補(bǔ)腎和活血有機(jī)結(jié)合。相關(guān)研究表明，血瘀證的形成主要與微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)改變等相關(guān)。中藥外敷作為一種簡(jiǎn)單方便易于普及的療法，將中藥打成粉末并調(diào)成膏狀貼敷于病變關(guān)節(jié)，使藥物直接作用于病變部位，藥力直達(dá)病所，提高局部血藥濃度，治療更具有針對(duì)性，療效顯著，且無(wú)全身性不良反應(yīng)[10]。五方散是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院名老中醫(yī)梁錫恩的經(jīng)驗(yàn)方，由澤蘭、土鱉蟲(chóng)、大黃、桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸尾、骨碎補(bǔ)、生馬錢(qián)子粉、乳香等14味中藥組成。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸尾活血化瘀、通絡(luò)止痛;大黃活血消腫;澤蘭、馬錢(qián)子祛瘀消腫;骨碎補(bǔ)補(bǔ)腎強(qiáng)骨，續(xù)傷止痛;乳香散瘀止痛。全方合奏行血散瘀、消腫止痛、接骨等功效。五方散外敷輔助治療腰椎間盤(pán)突出、胸腰椎骨折、軟組織挫傷等引起的疼痛癥狀均取得滿意療效[11-13]。本研究在雙醋瑞因治療的基礎(chǔ)上加用五方散外敷治療KOA，治療后患者的20 m步行痛、關(guān)節(jié)觸痛和WOMAC關(guān)節(jié)指數(shù)的改善均優(yōu)于對(duì)照組，表明五方散可提高KOA患者的臨床療效。治療12周后統(tǒng)計(jì)美洛昔康用量，治療組明顯少于對(duì)照組，表明五方散外敷在提高療效的同時(shí)還可減少美洛昔康的用量，并減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在雙醋瑞因治療的基礎(chǔ)上加用五方散外敷可明顯改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少美洛昔康用量，且無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

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收稿日期：2019-12-17;修回日期：2020-04-27